PiCCO在膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征中的應用研究進展*

劉 斌，鈕柏琳 綜述,何發明 審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科 400016)

膿毒癥是機體對于感染的反應失調導致的威脅生命的器官功能障礙，盡管對于膿毒癥的診斷及治療不斷進步，但其仍然是全球范圍內的一個主要公共衛生問題[1]。每年膿毒癥患者數超過1 900萬，其中有600萬患者死亡，病死率超過1/4[2]。膿毒癥從病理生理上看，具有血管擴張、通透性增加、低血容量狀態及心室功能障礙4個特征[3]。膿毒癥由于絕對或相對的有效血容量不足導致血流動力學不穩定，因此早期液體復蘇對于膿毒癥來說十分重要[4]。2018年拯救膿毒癥運動提出膿毒癥集束化治療“1 hour bundle”，提倡應在診斷為膿毒癥后，若患者存在低血壓或者乳酸大于4 mmol/L時應立即開始液體復蘇，并且應在3 h內完成 30 mL/kg的晶體液的復蘇治療，更加強調了液體復蘇的緊急性及重要性[5]。急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一種由多種因素導致的急性彌漫性炎性肺損傷，通常伴有肺血管通透性增加，肺水增加，通氣肺組織減少[6]。ARDS是膿毒癥的嚴重并發癥，在西方國家膿毒癥患者中合并ARDS占6%～7%[7]。膿毒癥和ARDS均為ICU的常見疾病，且二者可互相影響，一旦膿毒癥合并ARDS時，患者病情進展快且病死率高。

對于膿毒癥而言，積極的液體復蘇的重要性不言而喻。但ARDS為了減輕肺水腫、改善氧合，目前大多提倡限制性液體復蘇治療。因此如何平衡液體復蘇治療與肺水腫之間的矛盾，成為臨床醫生關注的焦點。及時、準確地了解患者的血流動力學狀態對于臨床醫生來說至關重要，而脈搏指示持續心排出量監測(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)能夠提供包括心臟前負荷、后負荷、心功能、肺水在內的多項血流動力學參數，可以用于指導膿毒癥合并ARDS液體復蘇治療，本文就PiCCO在膿毒癥合并ARDS方面的應用予以綜述。

1 PiCCO概述

PiCCO是一項廣泛應用于臨床的血流動力學監測技術。它結合了肺溫度稀釋心排出量監測技術和脈波輪廓連續心排出量監測技術，具有實時監測心排出量、操作簡便、干擾因素少等優勢。通過胸腔內血容積指數(intrathoracic blood volume index,ITBVI)、全心舒張末期容積指數(global end diastolic volume index,GEDVI)能反映患者的前負荷，系統血管阻力指數(systemic vascular resistence index,SVRI)可以了解后負荷，血管外肺水指數(extravascular lung water index,EVLWI)、肺血管通透性指數(pulmonary vascular permeability index,PVPI)能了解肺水程度及肺血管通透性，心功能指數(cardiac function index,CFI)、全心射血分數(global ejection fraction,GEF)、左心室收縮力指數可以反映心功能。

2 PiCCO指導下的膿毒癥合并ARDS液體復蘇

2001年RIVERS等[8]提出早期目標導向治療(early goal directed therapy，EGDT)，研究表明其能夠有效降低病死率，改善預后。EGDT以中心靜脈壓(CVP)作為液體復蘇目標之一，CVP以壓力反映容量，由于受患者心臟順應性、胸腹腔壓力等因素影響，目前大量研究表明CVP并不能準確地反映前負荷及有效循環血容量[9-10]。由PiCCO所獲得的ITBVI、GEDVI不受呼吸和心臟順應性的影響，能較好地反映心臟前負荷。有文獻報道，ITBVI和GEDVI作為血流動力學指標在容量管理方面比CVP更具優勢[11-12]。較多的研究證實了PiCCO指導下的液體復蘇與傳統的以CVP監測為指導的液體復蘇相比，患者機械通氣時間、ICU住院時間均明顯縮短，能夠改善患者預后[10,13-14]。但亦有研究表明二者在14 d病死率、28 d病死率、ICU住院時間、機械通氣時間方面差異無統計學意義[15]。有研究報道EVLWI與肺水腫的發生緊密相關，肺水腫越重，EVLWI越高，補液的同時監測EVLWI有助于防止發生過度的液體復蘇[16]。

有研究表明，在膿毒癥合并ARDS患者中，采用PiCCO與以CVP作為血流動力學指標進行液體復蘇相比，PiCCO能夠改善患者的復蘇效果及預后，ICU住院時間、機械通氣時間縮短、病死率減少[17-18]。有研究顯示，在感染性休克合并ARDS患者中，EVLWI聯合ITBVI指導下的補液治療相比于對照組(以CVP來指導補液)，可縮短機械通氣時間、ICU住院時間，降低病死率[19-20]。

傅水橋等[21]研究了在膿毒性休克患者中EVLWI與氧合指數和ITBVI的相關性，研究納入了24例膿毒癥休克伴ARDS患者，結果顯示EVLWI與氧合指數呈明顯負相關，進一步分析發現，當EVLWI<14 mL/kg時，二者無明顯相關性；當EVLWI>14 mL/kg時，二者呈明顯負相關。ITBVI與EVLWI無明顯相關性，進一步分析發現，當ITBVI≤1 000 mL/m2時，二者無明顯相關性；當IBVI>1 000 mL/m2時，二者呈明顯正相關。這也提示當膿毒癥合并ARDS患者容量不足時，液體復蘇并不能增加血管外肺水，但容量充足后，過度的液體復蘇則會增加血管外肺水，甚至出現肺水腫。

膿毒癥一經診斷后，應該立即予以積極的早期液體復蘇，但在后期，需要警惕過度的液體復蘇，較多的研究也證實了在膿毒癥患者中液體正平衡會增加患者病死率[22-23]，ICU中持續液體正平衡對改善患者預后無益[24]。以上研究提示，在膿毒癥合并ARDS的治療中，采用EVLWI聯合ITBVI監測下進行液體復蘇治療，既能充分地保障組織液體灌注，同時又能通過監測EVLWI有效防止過度的液體復蘇導致的肺水腫，從而使患者的液體復蘇更為合理。

3 PiCCO相關指標對膿毒癥合并ARDS預后的判斷

傳統判斷膿毒癥合并ARDS患者的預后，多采用急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)、序貫器官衰竭評分(SOFA評分)、氧合指數等，但這些指標均缺乏特異性，容易受到較多因素影響[7]。膿毒癥并發ARDS時，患者存在普遍的大量炎癥介質釋放，肺毛細血管及肺泡上皮細胞通透性增加，從而導致血管外肺水增加。EVLWI和PVPI增高是ARDS的重要臨床特征。血管外肺水是指集聚在肺泡、肺間質的液體，在肺水腫的形成過程中，由于肺血管通透性增高或者肺血管靜水壓增高導致血管外肺水增多，增加的血管外肺水會影響肺部氣體交換、降低肺的順應性。EVLWI是唯一能夠定量反映人體內肺血管外肺水的指標，健康人群EVLWI值為3～7 mL/kg[25]。PVPI是血管外肺水與肺血容積之比，正常值為1～3，PVPI能夠反映出肺毛細血管通透性的改變，可以用于鑒別靜水壓升高型肺水腫和通透性增加型肺水腫。KUSHIMOTO等[26]研究表明，EVLWI、PVPI與ARDS嚴重程度相關，ARDS程度越重，EVLWI及PVPI越高，且EVLWI、PVPI均與PaO2/FiO2呈負相關。 JOZWIAK等[27]研究表明，EVLWI和PVPI是ARDS患者28 d死亡的獨立危險因素。因此，可以將EVLWI及PVPI作為評估膿毒癥合并ARDS患者預后的指標。

目前較多研究表明EVLWI能夠有效預測膿毒癥合并ARDS患者的病死率，且EVLWI是膿毒癥合并ARDS患者預后的獨立危險因素[28-30]。李昌盛等[31]的研究表明，當EVLWI截斷值為12.91 mL/kg時判斷患者預后的ROC曲線下面積為0.834(P<0.05)，靈敏度為61.30%、特異度為91.67%。MA等[32]回顧性研究納入了42例膿毒癥合并ARDS患者并收集其入院后0、24、48 h的EVLWI值，結果顯示24 h及48 h升高的EVLWI與病死率增加明顯相關，并且入院后48 h EVLWI對于預測病死率有較高的診斷價值(當截斷值為12 mL/kg時，靈敏度和特異度分別為84.1% 和100%,曲線下面積為0.955)。許文娟等[33]的研究結果顯示EVLWI聯合PVPI的預測價值均優于EVLWI、PVPI單一指標。

4 小 結

膿毒癥合并ARDS是ICU患者死亡的主要原因之一，也是當前重癥醫學研究的熱點。在進行液體復蘇的同時進行血流動力學監測極為重要。目前在ICU中，重癥床旁超聲作為一項無創操作技術應用十分廣泛，其在判斷休克類型、評估患者容量狀態及容量反應性具有重要意義,被譽為ICU醫生的“聽診器”。重癥床旁超聲相比于PiCCO而言具有以下優勢：(1)它能夠較為直觀地觀察肺水及心臟功能情況；(2)它能夠判斷心臟的舒張功能，而PiCCO缺乏判斷心臟舒張功能的指標。但是重癥床旁超聲受機械通氣、操作者的熟練程度與經驗的影響較大。

PiCCO是一項能夠實時、較為全面地反映患者血流動力學狀態的血流動力學監測技術。相對于重癥床旁超聲而言，它能夠通過具體的量化參數更為精確地評估患者的心肺狀態。目前大多數研究支持在PiCCO指導下的液體復蘇相比于傳統CVP監測而言，能夠更好地在補液的同時防止過度液體導致肺水腫的發生，降低血管活性藥物使用時間，減少機械通氣時間，改善患者預后。高EVLWI水平對于預測患者預后具有較高的價值，動態監測EVLWI能夠更為準確地評估患者預后。由此可見，PiCCO對于膿毒癥合并ARDS的治療及預后判斷均具有一定的意義，值得在臨床推廣。但是相關的研究樣本量均較少，PiCCO指導下的液體復蘇能否改善患者預后目前仍有爭議，有待進一步大樣本、多中心研究證實。