邵臧杰， 王盼盼， 李 紅， 吳峰妹， 楊 菊， 葉 放△

(1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院， 南京 210029；2.昆山市中醫(yī)院，江蘇 昆山 215300)

膏方是中醫(yī)藥常用的八大劑型之一，源遠流長，早在西漢時期的《五十二病方》中即有膏方運用的記載，經(jīng)過千余年的發(fā)展，至明清民國時期膏方發(fā)展日趨成熟，因其在改善體質(zhì)、無病可防、有病防變等方面的獨特作用，越來越受到人們的關(guān)注。哮喘為中醫(yī)臨床優(yōu)勢病種，每多在夏季采用“冬病夏治”、開展三伏灸等方法治療哮喘緩解期，如在冬季則服用膏方屬“冬病冬治”，二者皆可減少哮喘發(fā)病次數(shù)，減輕哮喘發(fā)作程度。國醫(yī)大師周仲瑛教授長于治療多種肺系疾病，對于運用膏方治療哮喘緩解期有著自己獨特的經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 注重虛實相因，強調(diào)扶正祛邪并重

一般認為哮喘緩解期多屬虛證，故此時治療大法應(yīng)以補臟腑之虛為主。朱丹溪亦認為哮喘的治療應(yīng)遵“未發(fā)以扶助正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”[1]，膏方又稱“膏滋藥”，其可營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，所以哮喘緩解期患者冬季服用膏方可達到“正氣存內(nèi)，邪不可干”之目的。很多醫(yī)家在治療哮喘緩解期的膏方中加入大劑量滋補藥，如溫陽、益氣、滋陰、養(yǎng)血、填精之品以補虛，此類膏方整體功能以扶正補虛為主，但對于“虛不受補”者反易引起礙胃、助濕、生痰、致瘀等不良反應(yīng)。

周仲瑛認為哮喘緩解期并非一派虛證，多為虛實夾雜狀態(tài)，病情雖屬緩解期但風痰夙根未消，仍當兼顧祛邪，因此在早年即提出哮喘“平時未必皆虛，亦非全恃扶正，當治本顧標”的辨治思想[2]。

認為由于邪正交爭，因虛致實，或因?qū)嵵绿摚纬商搶嶅e雜、本虛標實的一類疾病狀態(tài)，屬“虛實相因”范圍，多屬兼夾復合病機。正如《通俗傷寒論》所述：“虛中夾實，雖通體皆現(xiàn)虛象，一二處獨見實證，則實證反為吃緊；實中夾虛，雖通體皆現(xiàn)實象，一二處獨見虛證，則虛證反為吃緊。景岳所謂獨處藏奸是也，醫(yī)必操獨見以治之。[3]”《臨證指南醫(yī)案》亦云：“治病固當審乎虛實，更當察其虛中有實，實中有虛。[4]”

虛實相因可分為因虛致實和因?qū)嵵绿?。哮喘發(fā)作期患者由于邪氣久郁傷正，且哮喘反復發(fā)作造成正氣漸虛，則在哮喘發(fā)作時亦可見短氣、乏力、易疲、自汗、脈虛無力等正虛之象，此為因?qū)嵵绿摗Ｏ徑馄陔m邪實表現(xiàn)不明顯，但其臟腑功能失調(diào)自可內(nèi)生五邪，而內(nèi)生邪氣又進一步影響臟腑功能，如此惡性循環(huán)最終致虛實錯雜。所以認為哮喘緩解期的膏方需注重虛實相因，強調(diào)治療時扶正與祛邪并重。

2 補虛重在結(jié)合臟腑、氣血、陰陽辨治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“精氣奪則虛”“夫精者，身之本也。故藏于精者, 春不病溫……冬不藏精, 春必病溫”。對于哮喘緩解期患者來說，冬季服用補益膏方有利于減少發(fā)病次數(shù)。但如何針對哮喘緩解期正虛之機進行調(diào)補通常是膏方的主要難點。周仲瑛認為需根據(jù)中醫(yī)整體觀，結(jié)合臟腑、陰陽、氣血津液進行辨證論治，開具合理的補虛膏方。

中醫(yī)的整體觀理論源于中國傳統(tǒng)文化。《老子·四十二》中提出：“道生一，一生二，二生三，三生萬物”[5]，認為世間萬物均是由一種物質(zhì)發(fā)展而來。中醫(yī)認識的整體觀以“氣為一元”為核心，“氣分五臟”，周仲瑛強調(diào)應(yīng)以五臟整體觀為立足點治療哮喘。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳”，同理可知“五臟六腑皆令人哮喘”。

哮喘的病位主要在肺，涉及脾腎，與心肝亦有聯(lián)系。肺氣虛弱，氣機升降失常，水液輸布失常則化為痰邪，痰氣交阻，壅滯氣道，發(fā)為哮喘，且因衛(wèi)外不固，易感外邪誘發(fā)哮喘。脾氣不足，運化水液功能失常則生痰濕，上逆阻肺，則影響肺氣宣降。且脾為后天之本，脾氣虛弱則水谷精微不能上達于肺營養(yǎng)肺氣，使肺氣虛弱；腎精氣虛納氣功能失司，則肺所吸入自然界之氣失于攝納而發(fā)為喘促，腎陽虛無力蒸化水液則為痰濁，陰虛火炎煎灼津液成痰，均可上干于肺，發(fā)為哮喘；心氣心血心陽虧虛時血行異常，影響肺的宣發(fā)和肅降功能；肝陰虛，虛火上炎，上干于肺則煉液為痰阻于肺，肝血虛則血虛風動，引動伏痰發(fā)為哮喘。

周仲瑛認為哮喘的補虛主要以補益肺脾腎三臟為主，同時需結(jié)合陰陽氣血進行對應(yīng)治療。如肺脾氣虛，善用參苓白術(shù)散加減，肺腎陰虛常用百合固金湯，氣陰兩虛常用生脈飲等。對于補益肺脾腎三臟，認為尤應(yīng)以補腎為中心。因腎為先天之本，五臟之根，精氣充足則根本得固，可減輕減少甚至控制哮喘發(fā)作?！胺螢闅庵?，腎為氣之根”，腎氣充盛，吸入之氣才能經(jīng)肺之肅降下納于腎，則喘哮可平。腎為主水之臟，腎氣得充，氣化功能正常，水液得以溫化，而不可聚而成痰；且腎陰腎陽充足則肺陰肺陽亦充足，肺的臟腑功能得以保證。所以治療哮喘應(yīng)以補腎為重中之重。腎氣虛時常用大補元煎加減，腎不納氣用訶子、白果、沉香、紫河車、紫石英等藥物補腎納氣，腎陰虛時常用六味地黃丸加減，腎陽虛時用右歸丸加減。

3 祛邪重在祛風化痰，以絕風痰夙根

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有謂：“百病之生，皆有虛實。”哮喘緩解期雖以正虛為主，但在膏方運用之中兼顧祛邪以除風痰夙根，方為哮喘緩解期“冬病冬治”的重要環(huán)節(jié)。

周仲瑛[6]在《中醫(yī)病機辨證學》中提出，對于疾病的認識需要以病理因素為主要切入點，并認為病理因素是疾病病變過程中的始動致病因子，又是損傷臟腑功能的繼發(fā)致病要素，是疾病演變進展過程中的主要推動因素及關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而多種病理因素久蓄于體內(nèi)，如沒有及時化解、給邪出路則可產(chǎn)生伏邪。對于哮喘來說，如果邪氣未得以消散且留存于體內(nèi)，則可再次遇感而發(fā)，所以認為哮喘緩解期的膏方組成中祛邪之藥不可少，祛邪可除哮喘之夙根。

《景岳全書·喘促》云: “喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘。[7]”《癥因脈治·哮病》曰: “哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成巢臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣”[8]，這些經(jīng)典均認為“痰”是哮喘的“夙根”。通過經(jīng)驗總結(jié)認為“風痰”為哮喘的“夙根”。哮喘發(fā)作時突發(fā)突止的狀態(tài)與“風善行而數(shù)變”的特性相似，且哮喘緩解期時雖哮喘未發(fā)，但通常有過敏性鼻炎或過敏性皮疹發(fā)生，此類過敏性疾病的發(fā)作均與“風”邪有關(guān)，所以認為“風痰”是哮喘的“夙根”。緩解期的膏方依舊需針對“夙根”進行治療，治療大法應(yīng)遵祛風化痰。針對哮喘的風痰夙根，周仲瑛強調(diào)祛風化痰法需要靈活應(yīng)用。

首先，對于“伏風”，周仲瑛認為有肺風、脾風和肝風的不同。肺風的發(fā)生如吸入花粉、煙塵、異味氣體、真菌、塵螨、動物毛屑等外感過敏之物，引動伏于肺內(nèi)之痰邪則可遇感而發(fā)為哮喘，表現(xiàn)有上呼吸道過敏癥狀；進食魚蝦、海鮮等易過敏的發(fā)物可引起脾風，脾的運化功能失常則水液聚成痰，上逆干肺則生哮喘；情志刺激可引動肝風，肝失條達，木郁化火生風，木火刑金，肝風上逆犯肺誘發(fā)哮喘。針對不同的風邪，提倡運用不同的方法以祛風散邪，如肺風宜用解表散風法，藥如防風、麻黃、蒼耳草、辛夷花、紫蘇葉等；脾風在忌食相關(guān)發(fā)物的情況下，予以健脾化濕法，藥如茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)等；肝風宜選用平肝息風法，藥如天麻、地龍、鉤藤、全蝎等。強調(diào)蟲類藥擅長祛風解痙、活血化瘀，能夠疏通氣血瘀滯，且現(xiàn)代醫(yī)學證實其具有抗過敏、調(diào)節(jié)免疫功能等作用，在膏方中運用蟲類藥物可促進氣血流動，達到動靜結(jié)合、補而不滯之功效。

其次，對于“伏痰”，根據(jù)寒痰、熱痰、濕痰、燥痰、頑痰等不同加減用藥，寒痰用細辛、干姜、半夏、麻黃等；熱痰用黃芩、桑白皮、知母、膽南星等；濕痰用茯苓、澤瀉、半夏、厚樸等；燥痰用三子養(yǎng)親湯加杏仁、浙貝母、豬牙皂等；頑痰則給予牡蠣、海浮石、露蜂房、僵蠶、澤漆等。

此外，根據(jù)“氣血津液”整體觀的原則，提倡“祛痰勿忘理氣”。亦如朱丹溪所訴：“善治痰者，不治痰而理氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順。”所以周仲瑛運用祛痰法時常常配伍行氣藥如陳皮、旋覆花、枳實、沉香等。而痰積郁久可影響血液的運行，所以喜在祛痰的同時稍加活血藥如當歸、三七、桃仁等，此亦遵循“久病入血，久病入絡(luò)”之觀點。

4 把握基本病機，多層次病機辨證相參

周仲瑛認為膏方每多應(yīng)以復法制方，能夠?qū)崿F(xiàn)治人、治證、治癥、治病的多重目的。一張好的膏方，應(yīng)首先針對患者體質(zhì)特點，把握疾病的基本病機、證候特點和特殊癥狀，綜合分析其多層次的病機，如從虛實主次、五臟六腑、氣血津液等角度進行全面把握。

一般來說，辨病是通過經(jīng)驗總結(jié)對疾病的本質(zhì)及特異性進行全面認識，其有利于整體把握疾病病理變化全過程，有利于掌握疾病發(fā)生發(fā)展中的特殊規(guī)律，還可以加強治療的針對性。而辨證側(cè)重于對疾病現(xiàn)階段病情狀態(tài)的認識，反映了不同機體現(xiàn)階段的臟腑功能狀態(tài)及邪正相爭水平，有利于對現(xiàn)階段患者主要矛盾的整體把握，有利于改善患者現(xiàn)階段的生活質(zhì)量[9]。所以認為在開膏方時應(yīng)掌握相應(yīng)疾病當前時期的基本病機，并通過四診合參，結(jié)合患者當前不同癥狀進行辨證分析，采用病證相合的思路，多層次病機辨證相參，對患者疾病現(xiàn)有階段及其發(fā)展規(guī)律進行全面把握，不僅可以改善患者現(xiàn)階段的生活質(zhì)量，亦可把握疾病的未來走勢。

周仲瑛通過總結(jié)自己多年的經(jīng)驗提出哮喘緩解期的基本病機是肺脾腎虧虛、風痰伏肺，病理性質(zhì)屬本虛標實，治宜標本兼顧，當以補益肺腎、祛風化痰為基本大法，在補益肺腎、恢復臟腑功能的基礎(chǔ)上兼以祛風化痰，除伏藏于肺之“夙根”，方能減少哮喘的復發(fā)。只有抓住哮喘緩解期的基本病機，在開具膏方時才能把握住治療的基本方向，同時需根據(jù)患者的癥狀進行癥狀病機辨證，把握各個病機證素之間的兼夾主次輕重緩急，并在選方用藥上有所側(cè)重。這樣的膏方開方思路才能達到以患者的主病主證為主要治療目的，并兼顧患者兼病兼證的需求，做到治療重點突出，各個病證兼容，對于患者疾病的多個靶點進行精確治療，最終實現(xiàn)整體調(diào)治。如此才能做到 “組方需多種治法配伍嚴謹，和諧相融，切中病機，選擇用藥合理周密，藥味雖相對較多但雜而不亂，組合有序”。

周仲瑛根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，認為哮喘緩解期證型大致可分為肺腎氣虛、寒痰內(nèi)伏和肺腎陰虛、痰熱內(nèi)蘊兩類證型。其創(chuàng)制經(jīng)驗方兩張，一是溫養(yǎng)化痰方，治以補養(yǎng)肺腎、溫化寒痰兼以祛風，藥如黃芪、紫河車、山茱萸、淫羊藿、姜半夏、款冬花、僵蠶、桃仁等；二是清養(yǎng)化痰方，治以滋養(yǎng)肺腎為主兼以清肺化痰祛風，藥如北沙參、麥冬、生地黃、山茱萸、竹瀝半夏、僵蠶、桃仁等。通過相關(guān)臨床實驗證實，其哮喘緩解期的經(jīng)驗方在減少哮喘發(fā)作頻次、減輕程度、改善患者生活質(zhì)量、改善患者肺功能等方面有明確療效[10]。

5 膏方宜氣味相合，準確把握特殊藥物用法用量

周仲瑛調(diào)治哮喘的膏方藥味數(shù)一般在20～40味，每味藥物的用量通常為湯劑的10倍。對于名貴的補益類中藥材，常根據(jù)患者實際情況增加1至2味，如冬蟲夏草10～30 g，川貝母20～30 g等。治療哮喘時常運用收斂之藥以達斂散相伍之作用，如選用少量收斂藥物如五味子100 g，白果50 g；對于益氣補陰之品也喜重用，如南北沙參300 g，黃芪300～400 g，太子參200～400 g。為防止膏方滋膩礙胃，阻滯氣血運行，常在膏方中加入運脾化濕和行氣活血藥物，如砂仁、雞內(nèi)金、焦三仙、三七等。對于收膏之藥，常用大劑量冰糖及蜂蜜，一般用冰糖100～1000 g或蜂蜜200～1000 g收膏(糖尿病人易用木糖醇)，可根據(jù)患者需求稍增阿膠、鱉甲膠等膠類藥，用量約100～300 g，入膏時稍加黃酒助溶。

6 典型病案

林某，女，55歲，2009年11月初診:患者幼年時感冒后即發(fā)哮喘，發(fā)作時氣喘，喉中痰鳴，服用激素治療后癥狀可緩解，每年秋冬季頻發(fā)。自18歲后哮喘基本未發(fā)作。近5年來哮喘再發(fā)，曾至醫(yī)院檢查肺功能，支氣管舒張試驗提示陽性。患者有過敏性鼻炎病史，哮喘常于天氣轉(zhuǎn)涼時或因感冒或接觸異味時發(fā)作，不發(fā)作時如常人。發(fā)作時氣喘，喉中痰鳴，甚則夜間不可平臥，咳嗽陣作，咳白黏痰，咽癢不適。近日患者哮喘發(fā)作不顯，咳嗽、咳痰不多，鼻炎發(fā)作，涕多色白，噴嚏較多，咽癢不適。舌苔中部黃薄膩質(zhì)紅，脈小滑。病機為風痰伏肺、肺脾腎虛、肺熱內(nèi)蘊、氣陰兩虛。膏方組成：南沙參、北沙參各300 g，太子參360 g，麥冬300 g，功勞葉300 g，射干300 g，生甘草100 g，桑白皮360 g，黃芩300 g，僵蠶300 g，蟬衣150 g，絲瓜絡(luò)300 g，蒼耳草450 g，知母300 g，法半夏300 g，魚腥草450 g，澤漆450 g，羊乳450 g，百合450 g，生地黃360 g，山茱萸300 g，矮地茶450 g，五味子100 g，地龍300 g，杏仁300 g，白果100 g，炒白術(shù)300 g，茯苓300 g，陳皮180 g，辛夷150 g，紫蘇子300 g，砂仁100 g。輔料蜂蜜1000 g， 阿膠200 g，鱉甲膠100 g，1料，如法制膏，每日早晚各1湯匙。

按：哮喘緩解期的基本病機是肺脾腎虛，風痰伏肺，氣機升降失常。舌脈提示患者風痰日久已化熱，考慮患者病久易致氣陰兩虛，同時根據(jù)年齡及臨床癥狀表現(xiàn)，結(jié)合臟腑氣血陰陽進行病機辨證，最終歸納現(xiàn)病機為風痰伏肺、肺脾腎虛、肺熱內(nèi)蘊、氣陰兩虛。此時癥狀提示為哮喘緩解期，但其“風痰”之“夙根”依舊存在，為防止“夙根”遇感繼發(fā)，以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減以除體內(nèi)久存之痰邪，蒼耳草、僵蠶、蟬衣、地龍、辛夷祛風邪以防風動引動伏痰而致哮喘再發(fā)，同時兼顧患者鼻炎及咽癢等情況，這些藥物現(xiàn)代藥理研究已證明其有抗過敏功效。功勞葉、桑白皮、黃芩、魚腥草、射干、百合、澤漆清除郁久之肺熱痰熱，蘇子、杏仁、矮地茶助肺宣降氣機，控制喘促癥狀。周仲瑛以南沙參、北沙參、麥冬養(yǎng)陰，黃芪補氣，太子參、羊乳、西洋參補氣養(yǎng)陰，這些藥多入肺脾腎經(jīng)，可以補肺氣以平咳喘，健脾氣補肺氣，補腎氣以納氣，同時合六味地黃丸加減增強補腎之力，加白果增強納氣平喘之功。為防補益之品太過滋膩礙胃阻滯氣血，增砂仁及參苓白術(shù)散促進脾胃運化功能，同時方中亦有氣藥促進氣血流動?；颊邅砟甓揪驮\時訴服用膏方后哮喘發(fā)作次數(shù)及發(fā)作程度較前明顯減輕。