陳雨露， 黃 輝

(安徽中醫藥大學中醫學院， 合肥 230031)

汪文綺，字蘊谷，清代安徽休寧縣海陽鎮人，出身于中醫世家，在醫理闡發和臨床運用上多有建樹，著有《脈學注釋匯參證治》《雜癥會心錄》等著作?！峨s癥會心錄》為其晚年所著，成書于乾隆十九(1754)年，分上下兩卷論述內科、婦科雜癥癥狀、診斷和治療，其中專列“疫癥”“溫疫論”兩章論述疫病，辨證析因細致。筆者通過與吳又可、葉天士等歷代醫家辨治溫疫觀點方法的比較發現，汪文綺在因機證治上有獨到見解，用藥上獨有發明，確如書中所言：“治疫妙法，創自己見，真辟地開天手也。先生屢治屢效，乾隆壬申歲，活人無算，立有醫案，其功偉哉”[1]58。

1 明理會神，闡發“邪從口鼻論”

汪文綺在《雜癥會心錄》中論疫病為“天地不正之異氣，四時皆有，能傳染于人，以氣感召，從口鼻入”[1]47，病起于“非其時而有其氣”，通過口鼻傳入人體，傳播速度之快，頃刻之間就可傳染，范圍之廣，可流散四方，病勢之急，殺人于數日之內。其實早在明代中期新安醫家方廣就于《丹溪心法附余》(1536年)中提出“此毒氣從鼻口入內也”[2]；明末吳又可《溫疫論》(1642年)進一步明確提出“邪自口鼻而入”[3]1之說，兩位雖然指明了疫氣通過空氣傳播的途徑，但邪入體內后的病機變化卻未加細分。而汪文綺在繼承基礎上將口鼻明確分開闡述，認為疫邪從口(消化道)和從鼻(呼吸道)而入，其病機、癥狀、治法有所不同。汪文綺認為：“夫厲氣之來，從鼻而入者，則伏于膜原；從口而入者，則干于胃腑”[1]60。從鼻而入，外不在經，內不在胃，距表不遠而附近于胃，即《黃帝內經》所言“橫連膜原”者也，在半表半里之間；疫邪從口而入，直通胃腑，故病邪在里。汪文綺對“邪從口鼻論”有了更深入的理解，做了進一步的闡發，其對待前賢觀點正如他自己所言的那樣“明其理而不必泥其詞，會其神而不必襲其跡”。

同時，汪文綺以傷寒、瘧證為例，從病因、病機、癥狀以及治法方面詳細闡明其與疫病的異同。認為風寒為“天地之正氣”，從皮毛侵入而不具有傳染性；瘧為“天地暑熱之正氣”，邪在少陽一經，寒熱各半而不傳染；而時疫初起，與傷寒、瘧證似同而實異，多數醫家誤作邪從毛竅而入的傷寒證治療，以羌活、防風散太陽經之邪，以柴胡、葛根散少陽陽明之邪，卻不知疫從口、鼻而入，毒性強烈，病邪多在“募原少陽之界”或“胃中陽明之腑”。強調表散之法不但不可治疫，反而易耗損一身津液元氣，病邪趁虛而入，傳入少陰或厥陰，衰敗元氣，耗灼血液，病情危篤。

2 提出疫病邪陷三陰病機

前代醫家在論述疫病傳變時多論及疫病初起、熱邪熾盛的證治，對于疫邪傳入三陰、臟氣受損的階段論述較少且不夠詳備，未能直接指出邪陷三陰的病機所在。如吳又可《溫疫論》謂：“夫疫之傳有九，然亦不出乎表里之間而已矣”[3]4，將疫病分為半表半里(募原)、表(經)、里(胃)3個病機傳變，且有時疫下后可能出現血燥津枯、傷陰耗液癥狀，如神虛譫語、奪氣不語、數下亡陰、奪液無汗等。吳又可認識到疫病病邪極易傷及人體陰液，用下法多有傷津耗液之嫌，提出疫解后宜養陰之論。但其雖有疫邪“傳變入里，下后傷陰”之說，卻并未明確提出有邪陷三陰的病機。與汪文綺同時代葉天士在《溫熱論》“衛氣營血”辨證中有“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”之論，其溫病逆傳心包的觀點有邪陷三陰之意，但不夠詳備。

汪文綺在繼承前賢思想的同時又加以深入闡述，認為“蓋時疫之初發，與傷寒似同而實異，時疫之傳變，與傷寒似異而實同”[1]60，這與同時代的葉天士“辨營衛氣血雖與傷寒同,若論治法，則與傷寒大異”[4]的觀點不謀而合。汪文綺進一步指出：“當其邪在三陽也，惡寒壯熱，頭身疼痛，口渴引飲，嘔吐下利，脈大而數”[1]60。此邪在半表半里或入陽明胃腑之時，以吳又可達原散一方，“乃驅邪離散直達巢穴之藥”；若邪熱熾盛，則不必拘于痞滿燥實俱全，以白虎湯、承氣湯之類“辛涼推蕩清火逐邪之劑”，在病情未由重轉危之時早攻、頻攻，以免貽誤病情。此為其依據前賢治法根據病情加減運用。他在《雜癥會心錄》中又提出感疫邪之人“其間體實而受邪者有之，體虛而受邪者有之”，壯實之體邪在三陽投白虎湯、承氣湯之類清火逐邪之劑，可謂萬舉而萬全；倘若為內虛之輩，則邪氣內陷，惡癥迭出，“白虎失之過寒，承氣失之過攻……未有不誤人于反掌間者矣”[1]60；又有醫家誤用表散之劑，則“反耗一身津液元氣，邪反趁虛入里，或傳少陰，或傳厥陰，人事昏沉，而元氣敗壞，血液耗灼，未有不死者矣”[1]57。由此汪文綺提出疫病“邪陷三陰”的病機，即正弱邪強、證實脈虛之輩，醫者徒拘下法，不知變計，或不究疫病之原，僅以消散之品混治，致疫邪內陷，三陰之經與臟氣相近，不察脈辨癥而藥味雜投，則“元氣由邪熱而虧，胃氣由邪熱而耗，臟氣由邪熱而傷”，見神昏目定、撮空捻指、譫妄舌黑、脈沉細而數等厥逆連臟之惡癥。他在前人的基礎上對疫病邪陷三陰病機的論述完善了疫病病機理論，也對其確定疫病救陰解毒的治療大法奠定了理論基礎。

3 創救陰解毒之法，制逐疫解毒之方

疫病以逐邪為第一要義，多用辛涼清解、開達膜原、清熱解毒、逐邪攻下之法，但在攻逐疫邪的同時，也要重視正氣的作用，善用扶正之法不僅可以補足機體的虧損，對于機體的抵抗力增強有更重要的意義。歷代醫家多將養陰之法運用于疫病誤治、陰津虧耗，或疫病后期、邪熱耗津之時的疫病某一階段，針對體虛之人感受疫邪的治法不甚明確，而汪文綺重視辨人體正氣之虛實，將祛除疫毒與養陰扶正結合，針對虛體受邪以及疫邪傷陰的病機特點，創立救陰解毒治疫之法，制乾一老人湯、新制救疫湯2首治疫方劑。

乾一老人湯由黑豆(五錢)、甘草(三錢)、金銀花(五錢)、鮮黃土(五錢)4味解毒扶正之品制成，此方以逐疫解毒為第一要義，有除疫毒兼退熱邪之功，用于治療疫病熱毒為害。意從上、中、下三焦共奏清解熱毒之效，以金銀花升而逐之，兼散上焦之熱毒；鮮黃土疏而逐之，兼解中焦之熱毒；黑豆決而逐之，兼利下焦之熱毒；甘草調和諸藥兼以補虛解毒，以4味甘寒甘平之品，守少陰之門戶，解三焦之熱毒，汪文綺自稱此方為“治疫之圣藥也”。

新制救疫湯由黑豆(三錢)、綠豆(三錢)、白扁豆(三錢)、貝母(一錢)、甘草(一錢)、金銀花(二錢)、丹皮(一錢)、當歸(三錢)、玉竹(三錢)、老姜(三片)、大生何首烏(五錢)、黃泥(五錢)、赤飯豆(三錢)13味藥物組成，在乾一老人湯的基礎上加大清熱解毒的力度，酌加養陰扶正之品，用于疫病初起、素體本虛之人，意在補正氣、復陰液，達到“正旺則內臟堅固，邪無由而入，陰回則津液內生，邪不攻而自走”[1]57的目的，即張仲景建中湯之意，且方中又有甘草、黑豆、綠豆、銀花等多味清熱解毒藥，與養陰清潤之品配伍，寓解熱毒之邪于扶正之中。

4 強調扶正護陰，用藥平正輕簡

汪文綺為新安醫學固本培元派代表醫家之一，觀其治療疫病的臨證經驗及其所創治疫方劑，得出其在治療疫病時針對疫毒熱邪傷津耗液的特點，注重強調扶正護陰的思想，且組方遣藥遵從方貴專一、藥貴用簡的原則。其創立的救陰結合解疫毒治法，創制的乾一老人湯與新制救疫湯中用藥也別具特色，多選取性平、甘淡之品。他善于汲取前人經驗，擅用豆類與甘草等清熱解毒之品配伍治療疫病熱毒之證，如運用扁鵲三豆飲(《世醫得效方》《本草綱目》等均有記載)，以綠豆、赤小豆、黑豆配伍甘草疏解熱毒，很好地發揮了三豆飲清熱解毒、益氣血、厚腸胃之效；并根據熱邪耗氣傷陰的程度，酌加玉竹、當歸等扶正養陰之屬，將養陰扶正寓于消散熱毒之中。縱覽全方藥味少、劑量輕，每劑不過百克左右甚至更輕，其處方平和、用藥精簡、用量輕巧，但功效專一，以靈驗取勝，具有新安醫家“平正輕簡”的用藥風格[5]。

5 明辨虛實論治，圓機活法

汪文綺治療疫病首辨虛實。論實者：疫癥初起，疫邪游溢諸經而正氣不虛者，可用達原散加減，隨經用引以助升泄；疫癥見脈洪長而數、大熱大渴大汗、本體壯實之人，可給予白虎湯；熱邪傳里、脈實證實者，宜三承氣湯化裁；論虛者：疫病初起發熱、素體正氣不足者，宜乾一老人湯解毒扶元；疫癥初起、邪熱不散而傷陰津或失治誤治致邪陷三陰者，可以新制救疫湯加減化裁。

汪文綺治疫重視扶正護陰，用藥靈動，善于變通，尤忌表散之劑，強調虛者慎用白虎湯、承氣湯等寒涼攻下之方，而是先投以救陰解毒之品，若本體素虛而服救陰不效者，為疫毒傷陰、陰損及陽之故，宜用八味化裁救陰補陽；若素體脾虛服救陰不效者，則宜先補脾救土，改用補中益氣湯、異功散之類。其辨虛實選方治疫，又善于圓機活法，對于前賢治驗“不違乎法而不拘于乎法”。以下摘選醫案一則，窺探其疫病學術思想與辨治特色。

“小女年十四歲，乾隆癸酉7月26日，下午忽惡寒發熱，天明始退。是日余往歙西，四更方回，因未服藥，次早診其脈，弦數而大，頭眩嘔吐，舌心焦黑，用何首烏、當歸、玉竹、黃泥、甘草、金銀花、黑豆之屬投之，至夜稍安。28日早又大發熱而不惡寒，診脈仍數大，惟舌焦黑全退，頭眩嘔吐未止，于前方加參須一錢，服一刻熱退其半。29日再進前藥，變瘧疾五發而痊。[1]49”

按：此案患者惡寒發熱，天明始退，為疫癥的典型發熱癥狀。如未得到及時診治，次日則見頭眩嘔吐、舌心焦黑、脈弦數而大，因邪熱彌漫、耗傷津液所致。汪文綺以新制救疫湯化裁，投以清熱養陰之品，陰回則津液內生，當夜則病情稍安。天明后大熱又起，但舌心焦黑全退，頭眩嘔吐癥狀未解，脈象數大，于前方加參須一錢，取其為須尾性專下達，故對于頭眩嘔吐之癥可順而下行，又有生津止渴、微有養液之用。此案體現了汪文綺察脈辨證之細致，反映其救陰兼以解疫毒的學術思想和疫病治療特色。

6 結語

《雜癥會心錄》記錄了汪文綺數十年的臨證經驗，反映了其主要學術思想和特色，其中對疫病邪陷三陰病機的論述，為完善疫病病機理論做出了貢獻。汪文綺以救陰結合解疫毒之法治療疫病，創制特色治疫方劑，主要針對體虛之人以及疫病陰液耗傷的癥狀，以扶正為主、輔以解毒祛邪，意在恢復“正氣內存，邪不可干”的狀態，這種重視固護人體正氣、陰液，同時又兼顧解疫毒的思想，在現代疫病治療中為體虛之人運用扶正解毒之法，以及疫病后期陰津虧損運用益氣養陰之法，提供了新的理論思路和臨床治法，具有重要的臨床運用價值和現實指導意義。