任高燦， 張 業

(河南中醫藥大學， 鄭州 450046)

《傷寒論》第294條原文：“少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。[1]”難治并非不治，張仲景在此并沒有給出具體的方藥，后世醫家也鮮有論及治法者。本研究希冀通過對294條各階段病機的探討，并在《傷寒論》和《金匱要略》原文中尋找相似的癥狀及病機，歸納總結出“下厥上竭”的治法與方藥。

1 “但厥無汗”的病機

1.1 是寒化還是熱化

腎為水臟，為先天之本，主藏精，為人體陰陽之根，元陰元陽之所處。心為火臟，為陽中之太陽，主血脈，主神明，為君主之官。生理情況下，心火在上，腎水在下，心火下溫于腎，使腎水不寒，腎水上濟于心，使心火不亢，所謂心腎相交，水火既濟。心為火臟，腎為水臟，內又寄元陰元陽，當病及少陰、素體陽虛陰盛時，外邪從陰化寒，出現少陰寒化證，當素體陰虛陽亢時，外邪從陽化熱，出現少陰熱化證。

本條起始的癥狀只有“但厥無汗”，統編教材以及諸多醫家都認為是因寒化、陽氣不足導致手足厥逆。柯琴[2]認為：“陽氣不達四肢，故厥，厥為無陽，不能作汗。”曹穎甫[3]說：“少陰為病，但厥無汗，為陰寒在里，陽氣不能外達。”少陰腎陽虛衰，不能溫煦四肢，故厥。黃元御[4]說：“汗生于血而釀于氣，譬之釜水沸騰，氣蒸為露也。”陽加陰謂之汗，陽氣虛弱，無力蒸騰津液，故無汗。但是也有醫家指出此條并非寒化而是熱化。吳謙[5]說：“此條申明強發少陰熱邪之汗，則有動血之變也。少陰病脈細沉數，加之以厥，亦為熱厥。”魏荔彤[6]說：“陰邪無汗而厥，則熱邪伏于里而不外越，邪熱內耗也，斯可議為熱化陽邪無疑矣。”筆者并不支持這種看法，《傷寒論》293條說：“少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。[1]”少陰腎陰虧虛，虛火內熾，腎與膀胱相表里。腎移熱于膀胱，而膀胱為太陽之腑，主一身之表，熱邪循經外擾造成手足盡熱之癥而非厥證。且少陰熱化證之虛熱與熱厥之實熱有著本質上的區別，如少陰熱化證往往有心中煩不得臥、手足心熱等虛熱癥狀，而熱厥雖手足厥冷，但見胸腹灼熱、口渴欲飲、神識昏迷、舌黃尿赤等實熱癥狀，所以此“厥”應當指的是少陰寒化證。

1.2 為何要發汗

《黃帝內經》曾指出：“其在皮者，汗而發之。”汗法通過發汗解表、宣肺散邪的方法使六淫之邪從表而解。既然用到了汗法，說明不僅僅只有少陰寒化的證候，還有太陽表證，屬于太少兩感之證。這就涉及《傷寒論》第92條：“病發熱，頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里。四逆湯方。[1]”第301條：“少陰病，始得之反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。[1]”第302條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無證，故微發汗也。[1]”少陰病，但厥無汗，病屬寒化，屬元陽不足的虛寒證候。“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”。少陰太陽相表里，太陽主表有賴于少陰陽氣的溫煦，少陰主里有賴于太陽的固護。今少陰陽氣不足復感外邪，法當溫陽解表。太少兩感得病之初，病邪偏表，病勢較重，里虛不甚者，宜用麻黃細辛附子湯；若病程稍長、病勢較緩、正氣不足者，宜用麻黃附子甘草湯；若服上兩方無效則是病勢偏里，里虛較甚，當先溫其里，用四逆湯，而此條則純用辛溫發汗之法，導致“下厥上竭”的危重證候。另外，《傷寒論》第388條：“吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。[1]”少陰陰寒內盛，逼迫虛陽外越而造成的發熱惡寒，似有表證，醫者不察，誤用發汗之法，也可導致“下厥上竭”之證。無論有無表證，溫腎補陽乃是要法，勿令陽氣外脫。

2 誤汗之后的病機

少陰腎陽不足，陰寒內盛，外不能溫煦四肢，內不能蒸騰津液以作汗。醫者純用辛溫發汗之法。辛味能散能行，具有發散行氣行血之功效，在此陰盛陽衰之際，不但暴散虛陽，更有動血竭陰之弊，四逆湯中尚加甘草以緩干姜、附子之烈性，使其破陰回陽而無耗散之虞，此則發汗無異于雪上加霜。血之與汗異名同類，不奪其汗，必動其血。黃元御說：“血之所以不上逆者，氣斂之也。氣根于水，強發其汗，瀉其陽根，衛虛不斂，營血失統，上走七竅。[4]”今陽氣暴脫，陽不斂陰，血失統攝，加之藥物升散，導致血隨陽升，損傷陽絡，一時暴決而出于上竅，頭面五官皆能出血。正如曹穎甫[3]所形容的那樣：“如黃河之潰堤，平吾山而溢鉅野，不能限其所之。”陽氣衰于下，故稱“下厥”，陰血出于上故稱“上竭”，此證當以溫陽止血為則，一方面溫復元陽，一方面斂陽止血。但溫陽之藥多性熱走竄，溫復元陽又常以干姜附子為首藥，而大熱之藥又易傷津動血。血氣沖上，宜用清降，但又礙于元陽不足，顧此失彼，故為難治。

3 治法方藥的探尋

在294條中張仲景雖未給出方藥，但在《傷寒論》和《金匱要略》中定有“下厥上竭”的相關線索，可予啟發與指導。縱覽《傷寒論》與《金匱要略》，最符合既有出血又有陽虛病證特點的是黃土湯證。

3.1 黃土湯證的病機探討

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》中寫道：“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。[7]”藥物組成：甘草、干地黃、白術、附子(炮)、阿膠、黃芩各三兩，灶中黃土半斤。證候病機為脾陽不足，統攝無權，癥見先便后血，血色紫暗稀薄，便溏，面色無華，神疲懶言，手足不溫，舌淡脈細等，治宜溫陽攝血。灶心黃土溫補脾陽，澀腸止血；附子、白術溫補脾陽，統攝陰血；阿膠、干地黃滋陰養血，阿膠還有止血之功；黃芩苦寒堅陰，防止溫燥動血；甘草調和諸藥。諸藥配伍，寒溫并用，標本兼治，溫陽而不傷陰，滋陰而不礙陽，尤怡謂此方為“有治之師”。方后注解中寫道：“亦主吐血衄血”，說明本方能夠治療多種出血疾患而不僅僅是便血。“下厥上竭”雖是元陽不足、陽不斂血、陰陽離絕的危重證候，病情比黃土湯重，但癥狀、病機、治法均有相似之處，能否用黃土湯治療，還要看方藥是否適合“下厥上竭”。

3.2 黃土湯方藥的分析及加減

方中君藥灶中黃土又名伏龍肝。趙春江[8]提到：“既稱其為肝，必有肝之特質，觀灶心土附于灶壁，有肝之形；久經火炙，斂氣藏火，體陰而用陽，如肝之性。形似性同，無愧有肝之名。”其性辛溫，入脾胃、肝經，具有溫中降逆止血的功效。《名醫別錄》曰：“主婦人漏中，吐下血，止咳逆，止血，消癰腫毒氣。[9]”《本草匯言》中記載：“伏龍肝，溫脾滲濕，性燥而平，氣溫而和，味甘而斂，以藏為用者也。故善主血失所藏。[10]”灶心土質重沉降，能潛降上逆之陽氣，氣降血亦降；其性收斂，不僅能止血更能斂陽藏火，收攝上逆之浮陽，可針對虛陽挾陰血上逆之病機。臣藥附子辛甘大熱，入心、脾、腎經，具有回陽救逆、補火助陽的功效，其性走而不守，補助一身之陽氣，為“回陽救逆第一品藥”，在陽氣暴脫之際能力挽狂瀾，回陽固脫；白術甘苦溫，歸脾胃經，具有健脾益氣的功效，與附子相伍能增加溫補脾腎之功；佐藥干地黃甘苦寒，入心、肝、腎經，具有清熱涼血、養陰生津的功效，《珍珠囊》稱：“大補血虛不足，通血脈，益氣力。[11]”《本草綱目》中記載：“填精髓，長肌肉，生精血，補五臟內傷不足，通血脈。[12]”阿膠甘平，歸肺、肝、腎經，具有補血滋陰止血之功，《本草綱目》云其：“療吐血，衄血，血淋，尿血[12]”；《日華子本草》：“治一切風，并鼻洪、吐血、腸風、血痢及崩中帶下。[13]”虛陽上逆激動營血，血從上竅而出造成“上竭”危候；地黃入腎經，大滋腎水，補五臟精血，為補血之要藥，其性寒也能制約白術、附子之燥熱；阿膠為血肉有情之品，補血力宏且止血之力尤佳，能固護真陰、止其出血；黃芩苦寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經，具有瀉火解毒、止血之效，寒主凝滯，一方面能止其出血，另一方面能制約白術、附子溫熱動血之弊，寒溫并使陰陽合用，才能達到溫陽止血而不傷陰、滋陰養血而不礙陽的目的；使藥甘草甘平，歸心、肺、脾胃經，具有補脾益氣、調和諸藥的功效，且能緩和附子峻烈之性。

縱觀全方，病機雖相同，但黃土湯偏于溫脾陽，止血之力不足。“下厥上竭”是元陽不足、陽不斂陰、陰陽離絕的危重證候，黃土湯原方藥力尚輕，不足以應對此癥狀，故要在原方上進行加減。曹穎甫[3]在《傷寒發微》中說道：“重用龍牡姜附以收散其陽。”張錫純稱龍骨“凡人身陰陽將離，氣血滑脫，神魂浮越之證，龍骨皆能愈之。[14]”陳修園也說：“龍屬陽而潛于海，能引逆上之火與泛濫之水而歸其宅。[14]”張錫純的既濟湯在治療大病之后陰陽不相維系之證時，也用龍骨、牡蠣收斂陰陽，使陰陽固結，永不復脫。龍骨、牡蠣能收斂上逆之陽，使之下行，歸于其宅而上溢之血亦隨之下行，歸于其經其作用不可謂不大；干姜辛熱，歸脾胃、腎、心、肺經，具有溫中散寒、回陽通脈的功效。《本草綱目》云：“干姜，能引血藥入血分，氣藥入氣分。又能去惡養新，有陽生陰長之意，故血虛者用之。[12]”附子無姜不熱，干姜不僅能與附子相須為用，溫通經脈，回陽救逆，更能陽中求陰，補血之不足；龍骨、牡蠣、干姜三者既能增強溫補元陽之力，又可收斂止血護陰，對于黃土湯來說如虎添翼。

4 結語

《傷寒論》第294條“下厥上竭”證可用黃土湯加龍骨牡蠣干姜治療，并重用附子、干姜。針對元陽不足、陽不斂血之傷津動血少陰變證，全方以溫陽止血為法，旨在溫陽健脾、養血止血的同時，通過加味增強溫補元陽之力，突出斂陽止血之功。如此，“下厥上竭”證雖然難治，亦可治之。另外，服藥時要在短時間內飲盡，使藥力集中，作用持久，救其竭陰，挽其危陽。