中醫藥防治肝癌復發轉移的研究進展*

姚依勍，龔亞斌

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437)

原發性肝癌(特指肝細胞癌，以下簡稱肝癌)是消化系統常見的惡性腫瘤，通常伴隨多種相關基因的異常表達[1]。據統計[2]，每年約有100多萬人被診斷為肝癌。中國作為肝癌發病率最高的國家之一，每年新發病例約占全世界的50%；在60歲以下的男性中，中國肝癌的發病率和死亡率位居世界第一[3]。中醫對癌瘤侵襲轉移的認識最早見于《黃帝內經》中“傳舍”這一概念[4]，現代中醫則認為癌病的基本病機是本虛標實，而其轉移的關鍵原因在于“正氣不足”。對于肝癌的病因病機，有學者提出氣滯、痰凝、血瘀是其主要病因[5]，其中血瘀與侵襲轉移關系最為密切。在我國的肝癌防治工作中，中醫藥發揮了重要而獨特的作用，同時也開展了廣泛的臨床與機制研究。Chen[6]等通過納入7項已發表的隨機對照試驗(RCT)進行Meta分析，結果顯示，肝動脈化療栓塞術(transarterial chemoembolization, TACE)聯合中醫治療方案在晚期肝癌治療方面顯示出最高療效；其次是索拉非尼聯合肝動脈灌注化療。由此可知，中醫藥預防和治療肝癌復發轉移的作用機制應越來越受到臨床與學術界的重視。

1 直接細胞毒作用

細胞增殖是肝癌侵襲與轉移的關鍵步驟，某些中藥可通過影響癌細胞增殖、誘導細胞凋亡、直接殺傷癌細胞等直接細胞毒作用減少癌細胞侵襲和轉移。自噬作為一種溶酶體降解途徑，肝細胞中缺乏自噬與促進肝損傷和腫瘤發生有關，mTOR信號通路在自噬受損的肝臟腫瘤發病機制中起關鍵作用[7]。作為中藥中提取的天然成分，生物堿(alkaloid)按照種類可分為哌啶生物堿、異喹啉生物堿、吲哚生物堿、萜類生物堿、甾體生物堿和其他生物堿，被證實具有顯著的抗肝癌作用，作用機制包括抑制細胞增殖、轉移和血管生成、改變細胞形態、促進細胞凋亡和自噬、觸發細胞周期阻滯、調節多種癌癥相關基因和途徑等[8]。Han[9]等從敗醬提取物中鑒定出主要由黃酮類化合物、黃酮醇和酚酸組成的14種化學成分，對肝癌細胞具有很好的抑制作用。Wang[10]等發現，補骨脂素能激活內質網應激信號途徑，增加葡萄糖調節蛋白78、DNA損傷誘導轉錄因子3、活性轉錄因子4、X-盒結合蛋白1、谷氨酸脫羧酶34、肌醇依賴性激酶1α、生長分化因子-15的蛋白水平，通過增強細胞周期蛋白D1和降低細胞周期蛋白E1的表達誘導細胞周期阻滯于G1期，從而抑制肝癌SMMC7721細胞株的增殖，促進細胞凋亡。Tian[11]等發現，女貞子乙醇提取物可通過調節B細胞淋巴瘤2(B-cell lymphoma 2, Bcl-2)和細胞色素C的表達及caspase-3的活性促進細胞周期阻滯，從而促進肝癌Bel-7402和Huh-7細胞的凋亡。甘草是中醫治療肝病和藥物性肝損傷最常用的中草藥之一，從甘草中分離和鑒定出各種生物活性成分包括甘草甜素、甘草次酸、甘草素、異甘草素、甘草酮A和甘草香豆素[12]。Wang[13]等研究發現，甘草酸和阿霉素聯合治療可通過調節Bax/Bcl-2比值和caspase-3活性的凋亡途徑，實現對HepG2肝癌細胞和H22荷瘤小鼠的靶向抗癌作用。中藥還可抑制癌細胞DNA的修復。Kuo[14]等發現，有機硫化合物二烯丙基二硫(diallyl disulfide, DADS)可增加酵母細胞對DNA損傷的敏感性，提高以DNA損傷為主的癌細胞藥物敏感性。Gao[15]等研究發現，中成藥護肝片可通過增加LC3II和beclin1水平觸發細胞自噬，并通過下調細胞周期蛋白依賴性激酶2(cyclin dependent kinase 2, CDK2)、細胞周期蛋白依賴性激酶4(cyclin dependent kinase 4, CDK4)和細胞周期蛋白E1的表達將細胞周期阻滯在G0-G1期發揮抗腫瘤作用。Wang[16]等采用阿魏素處理Huh7肝癌細胞可明顯抑制G0/G1期細胞的產生，減少S期細胞在細胞周期中的積聚，誘導細胞凋亡，其機制與NF-κB(P65)、COX-2和pPAR-γ活性的調節密切相關。

2 抑制肝癌細胞的黏附侵襲能力

在侵襲和轉移過程中，肝癌細胞需要與周圍細胞黏附分離侵襲細胞外基質，或使血行肝癌細胞黏附于血管內皮細胞進行轉移；細胞黏附分子和基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)及基質金屬蛋白酶抑制劑(tissue inhibitor of metalloproteinases, TIMPs)在此過程中起主要調節作用。上皮間質轉化(epithelial-mesenchymal transition, EMT)是上皮細胞源性惡性細胞獲得遷移和侵襲能力的重要生物學過程，可使上皮細胞失去細胞極性，失去與基底膜的連接，其主要的分子標記有E-鈣黏蛋白、N-鈣黏蛋白、波形蛋白、轉錄因子Snail、Twist等。microRNAs(MiRNAs)是一種小型非編碼RNA，在轉錄后調節基因表達，負責調節超過70%的人類基因。Sun[17]等查閱文獻發現，miR-708在肺癌、膀胱癌和大腸癌細胞系中的表達水平較高，而在肝細胞癌、前列腺癌和胃癌等細胞系中的表達水平較低。Ye[18]等提出，miR-373在肝癌組織中的轉錄水平與癌旁正常組織相比顯著下調，并與肝癌患者的臨床預后相關。Zhang[19]等研究發現，MiR-199表達的增加可以通過抑制Snail的表達抑制肝癌細胞的EMT過程和侵襲能力。長非編碼RNA(long non-coding RNA, LncRNAs)被證實，與包括HCC在內的多種癌癥有關。He[20]等研究發現，lncRNA FAM83 A-AS1在肝癌組織和細胞中的表達水平顯著增加，且FAM83 A-AS1可通過與NOP58結合來增強FAM83 A的穩定性，從而促進肝癌的進展。從龍血竭中分離出的雙黃酮類His-4誘導人肝癌HepG2和SK-Hep-1細胞凋亡，抑制HepG2和SK-Hep-1細胞的遷移和侵襲，其機制與MAPK信號通路的上調和mTOR信號通路的下調有關[21]。Cheng[22]等提出，蒼術可通過線粒體凋亡途徑誘導肝癌細胞凋亡，并通過抑制EMT過程和下調MMP-2和MMP-9的表達以抑制肝癌細胞的遷移與侵襲。

3 調控肝癌轉移的相關信號通路

除上述mTOR、MMP和EMT等關鍵路徑外，調控肝癌侵襲轉移的主要信號通路還包括：一是Ras/Raf/MAPK信號通路。Ras基因被激活時可分別通過Ras/Raf通路和Rho/Rac通路介導MAPK信號通路，通過調控細胞基質、細胞運動以及腫瘤微血管等多方面因素干預肝癌的侵襲轉移過程；二是Wnt/β-catenin信號通路。通過調控細胞的黏附、細胞基質降解以及微血管新生等因素，在肝癌的侵襲轉移過程中起著重要作用；三是核因子-κB信號通路?？赏ㄟ^抑制NF-κB信號通路調控相應的基因和蛋白，抑制肝癌細胞的轉移；四是PTEN/PI3K/Akt通路。作為一種抑癌基因PTEN可作用于PI3K下游靶分子PIP3，在抑制肝癌細胞轉移和抑制腫瘤血管生成方而起重要作用；五是JAK/STAT信號通路。通過調控MMPs、EMT的表達以及微血管生成等來抑制肝癌細胞的侵襲轉移；六是腫瘤缺氧微環境相關信號通路。腫瘤的生長、浸潤和轉移還依賴新生血管形成，與之相關的信號通路包括血管內皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR)、表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)、成纖維細胞生長因子受體(fibroblast growth factor receptor, FGFR)和肝細胞生長因子受體(hepatocyte growth factor receptor, HGFR)等，其中表皮生長因子受體激酶底物8(epidermal growth factor receptor kinase substrate 8, Eps8)在多種實體腫瘤中起關鍵作用。研究表明[23]，EPS8L3在肝癌組織和肝癌細胞系中表達顯著上調，與肝癌分級和死亡率密切相關。整合素α7(Integrin α 7, ITGA7)在肝癌SMMC-7721、Hep G2、HUH-7和BEL-7404細胞系中上調，并通過PTK2-PI3K-Akt信號通路調節細胞增殖、凋亡和CSCs標志物，與肝癌患者的臨床預后呈負相關[24]。

Wu[25]等通過體外和體內藥理實驗發現，補腎健脾湯可延長肝癌患者的生存時間，誘導肝癌細胞凋亡，其機制與PI3K、Akt、P53、CASP3和Bcl-xl/Bad的表達調節有關。Pan[26]等研究發現，Fucoidan-馬尾藻多糖可抑制肝癌SMMC-7721、Huh7和HCCLM3細胞的遷移與侵襲并呈劑量依賴性；在HCCLM3細胞中，Fucoidan-馬尾藻多糖可降低包括Src、Cortactin、N-Wasp、Arp3、Cdc42、MMP2、mt1-MMP3和靶向受體整合素αV及β3在內的Indododia相關蛋白的表達水平。肝纖維化是多數慢性肝病最常見的病理特征，持續惡化可逐漸發展為肝硬化并最終導致肝癌。中藥中能有效抗肝纖維化的成分主要包括黃酮類、皂苷類、多糖類和生物堿類，其作用機制包括抑制肝臟炎癥、抗脂質過氧化損傷，抑制肝星狀細胞(hepatic stellate cells, HSCs)的活化與增殖，調節促纖維化因子合成和分泌及細胞外基質(ECM)的合成與降解[27]。Wu[28]等發現，中藥郁金散可阻斷MAPK和PI3K/Akt信號通路，對CCl4誘導的小鼠肝纖維化具有抗纖維化作用；此外，漢黃芩素也能促進轉化生長因子-β1激活的大鼠肝星狀細胞T6細胞和人LX-2細胞的凋亡，提高T6細胞中cle-caspase3、cle-caspase9的表達和Bax/Bcl-2的比值，治療和預防肝纖維化[29]。Xiao[30]等研究發現，喜樹堿(camptothecin，CPT)處理可導致HepG2和HCT116肝癌細胞S期與G2/M期阻滯，并通過激活內源性和外源性途徑及誘導ROS積聚，減少MMP改變2種細胞凋亡途徑中相關基因與蛋白的表達，以促進細胞凋亡。作為一種從常用中草藥苦參中提取的天然化合物，毒劑量的苦參堿可顯著抑制PLC/PRF/5和MHCC97 L肝癌細胞的遷移與侵襲，其機理與結合MMP-9殘基的結合親和力有關[31]。同樣，從山松(Pseudolarix Kaempferi)根皮中分離出的二萜酸假松脂酸B(pseudolaric acid b，PAB)，可通過抑制Stat3、ERK1/2、Akt和GSK-3β/β-catenin等致癌信號通路發揮抗癌活性[32]。

4 其他作用機制

4.1 減毒增效

肝癌的主要治療方法包括介入治療、放療和化療，一些中藥抗癌藥物與其具有一定的協同減毒作用，能夠提高患者的免疫力，延長患者的長期生存率，減少治療的副作用。Ding[33]等通過體外試驗研究發現，多西紫杉醇(DTX)和胡椒堿(PIP)共同給藥可以發揮協同效應，與單用DTX相比可增加細胞毒性并改善HepG2肝癌細胞的抗癌活性。3，3‘-二吲哚甲烷(DIM)來源于十字花科蔬菜蕓苔屬植物中的吲哚-3-甲醇(I3C)，Jiang[34]等研究發現，DIM可抑制SMMC-7721和HepG2肝癌細胞增殖，其關鍵步驟繼發于p38MAPK的[Ca2+]i依賴性激活，說明鈣離子載體可增強DIM誘導的抗癌作用，二者聯合治療可提高肝癌的化療效果。Ding[35]等通過動物實驗研究發現，白首烏提取物可有效減輕二乙基亞硝胺(DEN)誘導的TLR4過度表達產生的肝損傷，使肝炎、肝硬化和肝癌中常見的MyD88、TRAF6、NF-κB p65、轉化生長因子-β1和α-sma表達水平顯著下調。

4.2 抗耐藥作用

肝外門靜脈阻塞(EHPVO)常發生于轉移性癌癥患者，可導致肝酶升高，阻斷肝癌患者的化療進程[36]；缺氧是包括肝細胞癌在內的許多實體腫瘤的共同特征，可通過激活Sonic Hedgehog(Shh)途徑和缺氧誘導因子-lα(hypoxia inducible factor-lα, HIF-lα)的發生，并與EHPVO共同作用。柴胡皂甙-d(SSD)是柴胡的主要生物活性成分之一，具有多種生物學作用。Zhang[37]等發現，SSD可以逆轉缺氧促進的效應，尤其可通過抑制活性哨蛋白/小泛素樣修飾物(SUMO)特異性蛋白酶5(SENP5)、SUMO1和GLI蛋白的表達來抑制肝癌細胞的惡性表型，同時增加其在體外和體內缺氧下對單純皰疹病毒胸苷激酶/更昔洛韋(herpes simplex virus thymidine kinase/ganciclovir, HSVtk/GCV)藥物系統的敏感性。Zang[38]等研究發現，黃芪和溫郁金可通過增加人臍靜脈內皮細胞和內皮瘤細胞標記物CD34的表達減少HIF1α的表達，以促進肝癌血管內皮細胞的血管正?；?，降低化療藥物的耐藥發生率。

4.3 改善相關癥狀

健康相關生活質量(health-related quality of life, HRQoL)是肝癌患者總體生存的重要預后因素，與臨床分期和肝功能無關[39]。癌性發熱是晚期惡性腫瘤的常見癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量和生存，常見的癌性發熱證型包括陰虛型、氣虛型、陽虛型、血瘀型、濕熱蘊結型、毒熱盛盛型和肝經郁熱型，治療主要以清熱和補虛為主；Lin[40]等通過對藥物的先驗關聯分析得到治療癌性發熱的主要相關藥物為地黃、牡丹皮、蒿屬藥材、鱉甲和知母，前5位的灰色關聯度則為補骨脂、柴胡、沙棘、黃芩和馬尾草。有證據表明[41]，中藥外敷結合三步止痛療法治療原發性肝癌疼痛的臨床療效優于單純三步止痛療法，可有效縮短疼痛緩解的起效時間，降低VAS和NRS疼痛評分，減少嗎啡用量和疼痛爆發次數。

5 討論與展望

原發性肝癌的治療方法多樣，但目前臨床仍以手術治療、化療、放療和靶向治療4種療法為主。根據2018版《CSCO原發性肝癌診療指南》專家推薦[42]，Ia-IIb期肝癌患者首推手術切除，IIIa-IIIb期部分情況下也可考慮手術，術后輔助治療則包括TACE、胸腺肽α-1、槐耳顆粒治療以及單藥、聯合化療或索拉非尼治療等。程樹群等曾就常見的肝癌伴門靜脈癌栓的分型及診治提出建議[43]：微血管內癌栓或鏡下癌栓可通過手術根治，位于門靜脈三級分支、二級分支甚至門靜脈主干內的IIIa型癌栓若符合手術指征，也應首選手術治療；IIIb型和IV型癌栓因手術療效不佳，建議行TACE加局部放療。作為治療肝癌的新型靶向藥物之一，Hsiao[44]等通過Kaplan-Meier分析發現，索拉非尼與TACE多線治療、索拉非尼三線治療與不使用索拉非尼多線治療的中位總生存期明顯優于索拉非尼單獨治療。然而，幾乎所有的現代治療都面臨著復發轉移這一瓶頸，中藥的多樣性和個體化治療原則為解決這一難題提供了某種可能。Liu[45]等通過COX多因素分析發現，中藥治療是肝癌患者5年生存的獨立保護因素，Kaplan-Meier曲線則提示采用中藥治療患者的總生存率和無進展生存率高于純西醫治療患者；最常被使用的中成藥為復方斑蝥膠囊、槐耳顆粒和金龍膠囊。Wang[46]等對含丹參方劑聯合化療的臨床RCT進行分析，結果表明丹參方聯合化療治療肺癌、白血病、肝癌、乳腺癌、結腸癌和胃癌優于單純常規藥物治療方案。以上研究均提示，應用中藥輔助治療肝癌可能延長中位生存期，提高患者的整體生存率。但目前中藥治療肝癌復發轉移的基礎研究仍較為片面，多針對單味藥物或方劑的有效成分，涉及某一或少數幾個信號通路，與臨床實踐中藥物配比組合和治療目的的多樣性，以及個體化治療的中醫理念存有差距。因此，與現代基因組學、蛋白組學等系統生物學研究方法相結合，全面闡釋中藥治療肝癌復發轉移機制勢在必行。與臨床理念相結合，從多靶點、多途徑、多系統加強研究中藥有效成分抗肝癌復發轉移機制，將成為今后中醫藥防治肝癌復發轉移的研究重點。