牛陽 “宣通氣血法”治療急性濕疹的臨床經驗*

王曉翠，牛 陽

(1.山東中醫藥大學中醫學院, 濟南 250355； 2.寧夏醫科大學中醫學院, 銀川 750004；3.寧夏醫科大學回醫藥現代化省部共建教育部重點實驗室, 銀川 750004)

急性濕疹屬于炎癥性皮膚病，其發病迅速，皮損多表現為在紅斑、水腫基礎上密集出現粟粒大小的丘疹、丘皰疹、水皰以及糜爛、滲出、結痂，病變由中心逐漸向周圍蔓延，外圍又散在丘疹、丘皰疹，故皮損境界不清，常伴有劇烈瘙癢[1]。現代醫學治療本病主要包括外用非甾體類、廣譜抗菌類或糖皮質激素類藥膏以及口服抗組胺藥、抗菌藥、激素和免疫調節劑等，由于耐藥性和副作用導致本病治療效果差強人意，極易轉成慢性期反復發作而影響患者生活質量與心理健康[1] 39-69。

牛陽教授是寧夏地區第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事溫病學臨床、科研、教學工作30余載，平素喜讀葉天士醫案，運用其法辨治皮膚病頗有療效。反復強調“瘍醫務必精內”[2]，根據氣血理論[3]及葉天士治“癥瘕案”所言：“久留濕熱瘀留……若非宣通氣血壅遏，恐非至理”[4]，指出“氣血壅遏”是急性濕疹發病的基本病機，在中醫藥治療過程中注重“宣通氣血”，可以顯著促進皮損病變在較短時間內吸收和消散，尤其在控制病情反復發作有較大優勢，茲就其經驗介紹如下。

1 風濕熱久積體內、蘊毒觸發是引發“氣血壅遏”的始動因素

相較于南方地區氣候潮濕易感受外來濕熱邪氣，寧夏地區位處西北，氣候干燥，風力較強，有喜食牛羊肉、燒烤和飲酒的習慣，故以內生濕熱為主。無形之濕熱邪氣在體內逐漸蓄積，蘊結不散，日久勢必會影響機體氣血運行；而后或復感風邪，或熱極生風，“濕熱內搏，滯于膚腠，外為風乘，不得宣通”[5]，其氣血運行更加不暢，此時患者已有皮膚瘙癢不適的前期表現。

2 “氣血壅遏”是急性濕疹發病的基本病機

“氣血壅遏”包括氣機郁滯和血液瘀滯兩方面病機。氣、血、津液是構成和維持人體生命活動的物質基礎。氣屬陽，風濕熱邪流連三焦氣分，導致氣機升降運動異常，不能發揮其正常的“陽化氣”功能(此處并非是陽氣虧虛致“陽化氣”功能不足)，直接影響津液、血液的輸布和排泄而產生水濕、瘀血等病理產物。反之這些病理產物又可作為致病因素與原有存在于體內的實邪相合而蓄積于局部，濕熱、熱毒郁結于營血分，共同加重阻礙氣血運行。

本病發病常同時見到滲出、水皰和干燥、皸裂等看似矛盾的皮損表現，但都可歸結于“氣不化津”引起的津液輸布障礙，前者為局部津液凝結，后者為局部津液未至。氣機郁滯，一方面風濕熱稽留而發為全身或局部之病變，如發于耳部的“旋耳瘡”和發于陰囊的“腎囊風”等；另一方面“六氣皆可化火”，水濕、瘀血等病理產物蓄積日久，化為火熱邪氣，“向外”尋找出路，“表里通潰，共為一瘡”，故可出現皮膚紅斑、水皰、糜爛、丘疹等見癥。“風勝則癢”“治風先治血，血行風自滅”，血液瘀滯則風邪無以消散，而見皮膚劇烈瘙癢、時發時止之癥。寧夏地區氣候干燥，濕熱易于化燥，則出現皮膚干燥、皸裂、脫屑、無汗等“燥勝則干”的表現。

因此，正邪相搏、風濕熱久積體內、蘊毒觸發是引發“氣血壅遏”的始動因素，其病機內涵是風濕熱邪蘊于三焦氣分，濕熱、熱毒郁于營血分。實邪阻礙氣血運行，反之氣血運行不暢又可加重實邪聚積，最終導致氣血壅遏、陰陽失調(是為本)，風、濕、熱、毒、瘀、燥諸邪客于肌腠(是為標)而造成濕疹急性發作。

3 “宣通氣血法”的臨證運用

牛陽認為急性濕疹屬于標本俱實之證，故在治療上“必伏其所主，而先其所因”[6]983，主張重在祛邪，如祛風燥濕、清熱解毒，在此基礎上針對氣血壅遏輔以宣通氣血法，用藥燥潤相濟、寒溫同施、剛柔并進，既能消除苦寒清熱藥傷陽敗胃之弊，又可避免溫熱藥助陽傷陰，此為標本同治之意。在運用宣通氣血法時需注意“百病皆生于氣”，故在治療上以調氣為主，氣血同治。

3.1 調陰陽，辛溫發散以通陽化氣

急性濕疹治療總不離苦寒清熱藥，葉天士云：“清解苦寒，究竟斫伐生陽”[4]451而“最怕瘍毒內閉，急宜通陽”[4]450，而氣機郁滯導致的“陽化氣”功能失調正是本病的病機特點之一。牛陽借此確立通陽化氣的治療原則，意為“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散”[7]“所謂離照當空，群陰退避也”[8]。牛陽臨證常用小劑量(3～6 g)桂枝、細辛、小茴香、吳茱萸等藥物，取其辛溫發散、芳香走竄之性以通陽化氣，促進津液、血液的輸布與代謝，加速局部水濕、瘀血等病理產物的吸收。尤偏愛桂枝，《本經疏證》[9]記載：“桂枝其用之道有六：和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補中”。現代藥理研究也證實，桂枝有抗菌、抗病毒、抗炎、抗過敏以及解熱、鎮痛、改善組織血液循環、消除水腫等功效[10]。牛陽將其靈活配伍應用以達到開氣、通陽、劫飲、通絡、宣郁等多種功效，如配杏仁以開肺氣痹，配半夏、茯苓以化飲，配紅花、桃仁以化瘀通絡，配白芍以調和營衛等。

3.2 疏三焦，輕苦微辛以宣通肺氣

肺主氣外候皮毛，本病皮損處無汗、觸之有熱感，甚至無法看清毛孔，這是肺氣郁痹、汗孔閉合、邪無出路之征象。邪氣蘊結三焦氣分，宗吳鞠通“肺主一身之氣，氣化則濕亦化矣”[9]42之法治療，宣肺以開“氣化之源”，借此疏利三焦氣機。牛陽臨證仿葉天士用藥經驗，常使用杏仁、蔲仁、淡豆豉、桔梗等輕苦微辛的流動之品，通過“微辛以開之，微苦以降之”恢復肺臟宣發肅降功能，從而達到暢通三焦氣機、透化濕熱的作用。若肺氣郁痹較甚，也可選擇羌活、白芷(3～9 g)等作用更為強勁的風藥。除此之外，仿銀翹散、麻杏石甘湯之方義，在辛溫開痹的基礎上配伍金銀花、連翹、薄荷、枇杷葉、牛蒡子、梔子等性質寒涼的輕清至虛之品，以清解氣分毒熱。

3.3 通血滯，清除障礙以泄營血之郁

濕熱、熱毒郁于營血分導致的血液瘀滯亦是本病的病機特點之一，治以清除營血分熱毒、濕熱等障礙以達到泄營血之郁、透熱轉氣的療效。牛陽將其劃分為三類：第1類是辛溫質潤的活血化瘀藥，以桃仁、當歸為代表，此類藥因復含油脂而兼具潤燥之能，是為本病之皮損干燥、皸裂而設；第2類是涼血散瘀藥，“熱入血分，直需涼血散血”，以丹參、玄參、赤芍、牡丹皮、紫草為代表，此類藥性涼，能深入血分以清除血分伏熱，其中丹參養血、活血不傷正，玄參、紫草可清除氣分熱毒，加強氣血兩清之力，可為首選；第3類如大黃、郁金、白茅根、赤小豆等，以通利二便的方式清除營血分濕熱。一般而言，牛陽會斟酌選取各類藥物中1～2味，根據病情變化略作加減，在活血、涼血不傷正的基礎上清除阻于營血分之障礙。

4 典型病案

患者蔣某，男，42歲，2019年3月24日初診：患者1個月前出現雙下肢皮膚潰爛、滲出，經院外診斷為急性暴發性濕疹，并予以外用軟膏及口服中藥湯劑后皮損愈合，僅遺留局部皮膚色素沉著和皮膚瘙癢，隨后繼續使用軟膏配合口服防風通圣丸治療。今日就診緣于連續飲酒導致病情復發。癥見雙下肢皮膚干燥、脫屑，伸側皮膚色素沉著，呈晦滯、暗紅貌，屈側皮膚散在大小不等圓形、高出皮膚的深紅色斑塊，中心區可見潰爛，有淡黃色液體滲出，無特殊臭味，斑塊與正常皮膚邊界不清，少數融合成片，觸之皮溫增高，無水腫，患者自訴瘙癢難耐。小便色黃，大便黏膩，精神、飲食、睡眠正常。舌質暗，苔白略膩，脈滑。輔助檢查示雙下肢血管彩超未見異常。西醫診斷急性暴發性濕疹，中醫診斷濕瘡，辨證屬濕熱蘊毒兼血虛風燥型，治宜清熱利濕解毒兼涼血潤燥、養血祛風、活血通絡，佐以宣通氣血、調和營衛。方藥：生薏苡仁30 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，蒲公英30 g，川牛膝15 g，金銀花30 g，天花粉15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，紫草15 g，桂枝3 g，炒白芍30 g，白芷9 g，羌活9 g，生甘草10 g，7劑水煎服，每日1劑。囑其停用一切外用軟膏，每晚將中藥渣進行過濾，用得到的藥液涂抹患處覆以紗布，盡可能保留較長時間，平日注意保持皮損處干燥，忌辛辣刺激食物和海鮮、羊肉、煙酒。

2019年3月31日二診：雙下肢皮膚無脫屑，屈側散在大小不等的圓形紅斑，不高于皮膚，潰爛面已完全愈合，色暗紅，皮溫略高，自覺瘙癢明顯減輕，小便清，大便每日4次，質黏膩，腹痛欲解，解后痛減。舌質暗紅，舌尖紅，苔白略膩，脈滑，左關澀。前方去白鮮皮、地膚子、金銀花、天花粉、紫草加制蒼術9 g，炒黃柏9 g，當歸9 g，土茯苓15 g，虎杖6 g，威靈仙15 g，桂枝增至6 g，羌活、白芷各減至6 g，繼服6劑水煎服，每日1劑，外用法及禁忌事宜如前。

2019年4月7日三診：連續飲酒后自覺皮膚瘙癢加重，雙下肢皮膚干裂，皮損顏色明顯好轉(暗紅→黃)，皮溫正常，小便清，大便每日2～3行，舌淡紅，苔白略膩，左脈滑，右關弦細。前方土茯苓增至30 g，繼服7劑水煎服，每日1劑。外用青鵬軟膏以活血化瘀、改善循環以及保持皮膚濕潤。

2019年4月14日四診：雙下肢皮膚無干裂，夜間瘙癢較為明顯，舌質淡紅，苔白略膩，脈滑。前方加玄參12 g，白鮮皮12 g，忍冬藤15 g，白芷、羌活增至7 g，繼服5劑水煎服，每日1劑。停用青鵬軟膏。

2019年4月21日五診：雙下肢皮膚濕潤，屈側散在淡紅色斑塊，偶感瘙癢，少量抓痕，晨起咳痰，口略干，小便量多，腰酸，睡眠略差，舌尖略紅，苔白略膩，脈滑。前方調整為蒲公英15 g，生薏苡仁30 g，土茯苓30 g，虎杖6 g，威靈仙15 g，牡丹皮9 g，當歸9 g，丹參9 g，赤芍9 g，川牛膝15 g，夜交藤30 g，桂枝6 g，藿香9 g，玄參15 g，黃精12 g，生地9 g，杏仁9 g，枇杷葉15 g，生甘草6 g，繼服5劑水煎服，每日1劑。

因患者“五一”期間外出故暫緩停藥，囑其務必飲食忌口，特別是飲酒。每日水煮生薏苡仁30 g、赤小豆30 g代茶飲。5月中旬隨訪，患者自訴各項癥狀大幅減輕、身體輕快，雙下肢皮膚已基本恢復正常。

按：此患者就診時西醫診斷明確，整個治療過程中以祛除濕熱毒邪、養血祛風潤燥為基本原則，在此基礎上斟酌使用桂枝、羌活、白芷3味氣味芳香之品，性辛溫味苦入肺經，發散力強，能夠助陽化氣、宣通肺氣、開通腠理，配伍當歸辛溫養血活血、炒白芍養血和營，且于大隊苦寒藥物之中起“反佐”之用，最終達到氣血調和、邪去病愈的目的。患者前后服藥時間累計約1個月，短期內各項癥狀均明顯好轉，特別表現在皮損愈合程度、緩解瘙癢以及皮膚顏色轉變方面。牛陽指出濕疹患者多存在陰血不足的病機，故用辛溫發散藥時需注意劑量和時間，且長期使用利濕藥也有傷陰之慮。如本例患者治療后期出現口干、瘙癢夜間加重均是陰傷之明證，此時可考慮轉用發散力較弱的杏仁、桔梗、淡豆豉等，或辛苦涼之品如枇杷葉、薄荷等。此外，本病多由飲食不慎誘發，特別是飲酒，故飲食禁忌亦是取效之關鍵所在。