關于吳茱萸湯臨床應用與開發利用的思考*

周 莎，羅秋月，吉萌萌，武紅莉，荊志偉△

(1.中國中醫科學院，北京 100700； 2.成都中醫藥大學臨床醫學院，成都 610072；3.寧夏大學生命科學學院，銀川 750021)

吳茱萸湯最早見于漢·張仲景的《傷寒雜病論》，共出現5次，其中《傷寒論》有陽明“食谷欲嘔”(243條)，少陰“吐利，手足逆冷，煩躁欲死”(309條)，厥陰“干嘔，吐涎沫，頭痛”(378條)；《金匱要略》有嘔吐噦下利病篇的第8條“嘔而胸滿”和第9條(同前378條)。方藥組成為吳茱萸一升，人參三兩，大棗十二枚，生姜六兩，主要用于治療陽明寒嘔、少陰吐利、厥陰頭痛。現代醫家衷中參西，結合西醫診斷，吸收現代藥理，延伸用藥方式，拓展了治療范圍。

1 溯源傷寒，挖掘內在病機

張仲景在《傷寒雜病論》陽明病、少陰病、厥陰病篇均提到“吳茱萸湯主之”。盡管所述癥狀有所出入，卻能用一方“主之”，必有其藏于內核的相同病機一以貫之。

1.1 雖列陽明，但非陽明虛寒

《傷寒論·辨陽明病脈證并治》243條載:“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。”《傷寒論三注·卷四》[1]載:“然則仲景立吳茱萸湯，本以治厥陰病，乃于陽明之食谷欲嘔亦用之何哉？蓋脾胃既虛，則陽退而陰寒獨盛，與辛熱之氣相宜，況土虛木必乘，乘之不下泄，必上逆，自然之理也。”條文言及“土虛木乘”，切中要害。肝木與脾胃關系密切，肝寒內盛，橫犯脾胃，侵脾則利，犯胃則嘔，故其病機為“肝寒犯胃”。“食谷欲嘔”是因中焦虛寒，由陽明胃中寒逆引起，而陽明胃中寒逆又由肝寒犯胃引起，當是以肝寒為本、脾寒為標，所以用治本之吳茱萸湯，而不用理中湯類，可見“此陽明非彼陽明”，非單純的陽明胃中虛寒證，而是胃氣虛寒，肝寒犯胃。

1.2 名以少陰，實屬厥陰主治

《傷寒論·辨少陰病脈證并治》309條載:“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”清·吳謙《醫宗金鑒》[2]載：“名曰少陰病，主厥陰藥者，以少陰、厥陰多合病，證同情異，而治別也……蓋少陰之病多陰盛格陽，故主以四逆之姜附，逐陰以回陽也。厥陰之病多陰盛郁陽，故主以吳茱萸湯之辛熱，迅散以通陽也，此情異而治別者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故主以少陰病名之也。蓋厥冷不過肘膝，多煩而躁欲死，故屬厥陰主治也，所以不用四逆湯而用吳茱萸湯也。”一語道破張仲景之意，如因癥狀相同，故名列少陰；然病機有別，治法各異。本條乃“主以少陰病名”，實“屬厥陰病主治”，故用吳茱萸湯。肝寒內盛，侵脾犯胃，侵脾則不能升清而見下利，犯胃則不能納降而見嘔吐；寒著厥陰，中焦虛寒，導致寒凝氣滯、血塞不通，故見手足逆冷、煩躁欲死[3]，所以本證病機關鍵仍在于肝寒犯胃。

1.3 厥陰正治，厥陰寒盛逆胃

《傷寒論》378條載:“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”吳茱萸湯可治肝氣上逆、嘔涎頭痛。肝寒橫逆犯胃，肝木克伐脾土，胃氣失于和降，上逆則發干嘔；肝胃兩寒，飲邪不化，則口吐清冷涎沫；肝寒循經上逆至巔頂則為頭痛，所以此條是肝寒犯胃、濁陰上逆的證治，用吳茱萸湯以達暖肝溫胃降濁之功，其為厥陰病正治方[4]。

綜上所述，第243條為陽明胃中虛寒而見嘔吐，并不下利，也無四肢厥冷、煩躁欲死，更無嘔吐清冷涎沫及頭痛，故其證尚輕；第309條由于中焦陰寒較甚，濁陰上逆，除嘔吐外，尚有下利、四肢厥冷、煩躁，有似少陰證但無厥陰頭痛；第378條是肝寒犯胃、濁陰上逆的典型證候，是厥陰證的本證。3條敘述雖不盡相同，分見于陽明、少陰、厥陰病篇，但均屬吳茱萸湯證，其病機可統一概述為肝寒犯胃，濁陰上逆。

《傷寒雜病論》構建了吳茱萸湯辨證論治的框架，即病機為肝寒犯胃、濁陰上逆，以三大證為主要表現或重要兼證。

2 現代應用與拓展

現代醫家繼承先賢，兼收西醫之診斷與治療，將吳茱萸湯的治療范圍推而廣之，用于多個系統疾病。

2.1 以嘔吐、下利為主癥的消化系統疾病

吳茱萸湯廣泛用于消化系統，癥見嘔吐、口吐涎沫、呃逆、腹瀉、腹痛、痞滿、納呆等，包括胃炎、慢性膽囊炎、腹性癲癇、消化道潰瘍、過敏性結腸炎、潰瘍性結腸炎、休息痢、胃癌、直腸癌等，以及其他疾病后期并發的消化不良等。

鄭逢民[5-7]等運用吳茱萸湯原方或加味治療慢性淺表性胃炎、老年胃食管反流病及功能性消化不良等疾病，總有效率分別為93.3%、93.0%、93.5%。朱生梁[8]用吳茱英湯加味治療膈肌痙攣，癥見呃逆伴畏寒、惡心、干嘔等，2劑后呃逆即止。治療上消化道癌并發泛吐清涎證168例，其中食道癌79例，賁門癌65例，胃癌24例，總有效率91.7%[9]。教富娥[10]、戴廣法[11]等以吳茱萸湯加減治療糖尿病胃輕癱，顯示療效優于西藥組，并能減少復發。謝有良[12]、蔡界新[13]等以吳茱萸湯為基本方治療慢性膽囊炎，均獲得較好的臨床療效。

2.2 以頭痛、眩暈為主癥的心腦血管疾病

吳茱萸湯用于神經系統，多以頭痛、眩暈為主訴，頭痛包括高血壓、腦動脈硬化、癲癇等心腦血管疾病，以及神經性的偏頭痛、頑固性頭痛；眩暈包括美尼爾綜合征、高血壓等。

以頭痛為主癥的患者中，巔頂頭痛占63.6%，巔頂及前額疼痛占18.3%，偏頭痛占13.6%，滿頭劇痛占4.5%[14]。劉紅燕[15-17]等采用吳茱萸湯或加味吳茱萸湯治療偏頭痛、經行頭痛及高血壓頭痛，結果顯示總有效率分別達到93.78%、94.1%、45.45%。

范志強[18]運用吳茱萸湯加減治療60例眩暈癥患者，治愈49例，顯效10例，療效顯著。王翠芬[19]用吳茱萸湯治療梅尼埃病40例，有效率95%。張松柏[20]以本方合小半夏加茯苓湯加味治療臨界性高血壓(18.3～20.7/11.8～12.2 kpa)44例，總有效率94.45%，治愈率79.54%，多在5劑內見效。逯文君[21]用吳茱萸湯加減治療癲癇，服藥后頭痛程度減輕，1個月后不再發作。

2.3 以局部疼痛為主癥的疾病

寒凝經脈、氣血精津液運行失常，痰濕瘀血阻塞脈絡，經氣循行失常則易致相應部位的疼痛。基于審證求因的原則，治療應以散寒為主。故吳茱萸湯常被用來治療以疼痛為主要表現的各種疾病，如原發性青光眼、急性閉角型青光眼、慢性青光眼、急性視神經炎、急性咽炎、痛經、疝氣、心絞痛、腎絞痛、頸肩綜合征、腰椎間盤病變、膝關節囊腫、下肢靜脈曲張、風濕性關節炎等，并拓展至治療癌性疼痛、毒品戒斷癥狀以及戒毒中止痛。

汪丹華[22]設計試驗以吳茱萸湯加減治療原發性痛經寒凝血瘀證，表明具有良好的療效，且未出現不良反應，值得臨床推廣使用。王海焱等[23]用原方加甘草和原方加當歸、荔枝核、黃芪治療厥陰寒疝。易桂生[24]用吳茱萸湯加減治療心絞痛，2劑后胸痛大減，繼服5劑后諸癥盡消。葉益豐[25]用原方加淡附片、小茴香治療腎結石所致腎絞痛。

龔慕辛[14]等通過對吳茱萸湯證臨床典型病例統計分析發現，其對肝胃虛寒、濁陰上逆的毒品戒斷癥狀也有治療作用。段從偉[26]用原方，原方加理中湯及附子、茯苓，原方加遠志、炒棗仁、龍骨、牡蠣、罌粟殼等治療屬于寒凝少陰、中陽不振型和脾胃虛寒型的戒毒后癥狀3例，并用于戒毒中的止痛。

倪紅等[27]用吳茱萸湯合四逆湯加味聯合硫酸嗎啡緩釋片治療癌性疼痛30例。治療組給予吳茱萸湯合四逆湯加味聯合硫酸嗎啡緩釋膠囊治療，對照組給予硫酸嗎啡緩釋片治療，結果在減低中醫證候積分、改善生存質量、降低嗎啡類藥物的使用量、糾正嗎啡類藥物毒副反應等方面，治療組優于對照組。

2.4 以痛經、不孕不育為主癥的泌尿生殖系統疾病

吳茱萸湯對于腎臟疾病、泌尿生殖系統疾病有突出療效，如痛經、帶下、滑胎、陽痿、疝氣、小兒遺尿以及多種產后病。

王世春[28]用原方加枸杞子、鹿角膠、肉桂、附子治療陽萎，加益智仁、烏藥治療小兒遺尿。盧月英等[29]用原方加柴胡、桂枝、白芍、黃芪、煅牡蠣治療產后自汗。李紅霞[30]用吳茱萸湯加減治療虛寒型帶下病，調理1個月帶下基本正常。黃楠[31]、徐道仙[32]等用吳茱萸湯聯合西藥治療反復自然流產，對照組給予構椽酸氯米芬膠囊聯合絨毛膜促性腺激素治療，研究組在對照組治療基礎上給予吳茱芙湯加減，研究組總有效率、總生產率、總滿意率等均高于對照組，不僅能改善孕酮水平和治療效果，更利于改善母嬰結局。

2.5 以失眠、煩躁為主癥的精神情志疾病

肝主疏泄喜條達，肝氣郁結，血行不暢，濕濁內生，濁陰上逆，擾亂神明則變生諸癥，治當疏肝解郁。吳茱萸湯有暖肝寒、溫脾胃、降濁陰之功，寓有“木郁達之”之意。醫家從條文中“煩躁欲死”引申開來，治療精神亢奮、睡眠時間少的精神情志疾病，如失眠、梅核氣、臟躁、更年期情志障礙、神經官能癥、精神分裂癥等。

范嘉偉[33]等用吳茱萸湯加減治療失眠，前后共服10劑，癥狀全部消失。王帥等[34]以吳茱萸湯合半夏厚樸湯加減治療梅核氣，木村容子[35]用吳茱萸湯加味治療更年期情志障礙均取效顯著。曹金婷[36]用本方加減治療神經官能癥100例，有效率為87%。莊子凡[37]等根據患者躁狂、涎液多、干嘔等癥狀另辟蹊徑，選用吳茱萸湯治療抗精神病藥物不良反應涎多一癥，收效頗佳。

3 吳茱萸湯辨證論治規律

3.1 緊抓三大主證

《醫原》[2]中論《傷寒論》提到食谷欲嘔者(必食谷而始嘔，受病在納谷之處，與干嘔不同)屬陽明也(虛寒)，吳茱萸湯主之(吳萸、人參、生姜、大棗)。得湯反劇者，屬上焦也(停飲)。又有少陰病，吐利、手足厥冷、煩躁欲死者，吳茱萸湯主之(胃氣虛寒)。干嘔、吐涎沫(胃中寒飲)、頭痛者(陽明之脈上于頭)，吳茱萸湯主之。綜上，陽明經以干嘔為主證，厥陰經以干嘔、口吐涎沫、頭痛為主證，少陰經以手足逆冷為主證，三經所主癥狀雖不完全一致，病機卻相同，皆為寒邪客經、脈絡阻滯、陽氣不通。寒邪痹阻經氣，濁陰上逆則發為嘔吐，寒凝經脈則發為痛，陽氣不通則手足逆冷。

3.2 把握標志性兼證

主證之外，標志性的兼證也是應用吳茱萸湯的重要證據。如胃陽不足所致胃腑消化和通降功能弱化，癥見食入不下、大便不通等，水飲內生所致口吐涎沫，手足、小腹冰涼等寒象，寒甚所致疼痛部位亦可輔助辨證。《形色外診簡摩·傷寒舌苔辨證篇二》[38]指出：舌淡紫而帶青滑者，《傷寒舌鑒》[39]認為，舌色青紫無苔且滑潤瘦小，均為傷寒直中腎肝陰證，當以吳茱萸湯急溫之。

3.3 深諳以病機為本

《本草思辨錄》[40]有云：“夫肝邪上攻則胃病，為木乘土，下迫則腎病，為子傳母，迨子傳母，則吐利交作而不止一吐矣，少陰自病，下利已耳，未必兼吐，吐而利矣，未必兼逆冷煩躁，吐利而且手足逆冷煩躁欲死，非肝邪盛極而何”，指出吳茱萸湯病機為“肝邪盛極”，是以厥陰陰寒內盛為主要矛盾，即肝寒內盛，橫犯胃土，不食谷則肝氣猶舒，食谷則肝不能容，故見食谷欲嘔而非胃陽虛之胃反；肝氣挾陰寒濁邪沿經脈上逆巔頂，故現頭痛；肝邪下迫，子病傳母，故出現少陰病之吐利，手足厥冷，煩躁欲死。因此核心乃肝實寒，絕非肝陽虛或肝虛寒。肝屬木，脾(胃)屬土，根據五行傳變規律，木克土，惟有肝盛(木旺)方能克伐脾胃(土弱/不弱)。因此厥陰寒邪太盛，肝木犯土，在“犯土”的過程中有一個重要條件，必須是實證。

法外有法，方外有方，當得其意而變通之，凡病機相投，符合肝寒犯胃、濁陰上逆者皆可取用。

4 開發與利用中的關鍵性問題

4.1 基源

中藥材的質量是組方用藥的根本，是開發與利用的基石，對于臨床療效起著決定性作用。只有基源質量控制得當，才能做深入研究，進一步開發與利用。產地不同，藥材的品質、有效成分含量等便千差萬別。

易剛強[41]等對28批不同來源的吳茱萸藥材進行水分、灰分、浸出物、吳茱萸堿和次堿、檸檬苦素含量測定，發現產地和品種對吳菜萸藥材質量有一定影響。劉曉芳[42]、劉琳琪[43]等通過試驗表明，不同產地大棗中的多糖含量、不同產地生姜主要活性成分含量差異較大。王震[44]比較人參3個主產區黑龍江、吉林和遼寧產人參中人參皂苷Rg1、Re、Rb1的質量分數發現，吉林省人參皂苷質量分數最高，遼寧省次之，黑龍江省最低，其中吉林撫松地區生產的人參質量最佳。

無論何種形式的應用，均當保證每味藥材均來自最佳產地、主產地，即所謂道地藥材，才能最大程度地保證質優效佳。

4.2 劑量

中醫不傳之秘在于劑量，經方開發與利用之關鍵也在劑量。《傷寒論》中記載吳茱萸湯方：“吳茱萸一升(洗，辛熱)，人參三兩(甘溫)，生姜六兩(切，辛溫)，大棗十二枚(擘，甘溫)。”吳茱萸湯方中共有3種劑量單位，即升、兩、枚。升，據邱光明[45]考證:“漢量器，以新莽所造標準器為代表……新莽量器每升約200 ml。東漢量器以大司農頒發的為標準器……單位量值每升約200 mL。”黃英杰[46]、姬航宇[47]、程磐基[48]等均表贊同。

范文瀾《中國通史簡編》、國家計量總局編《中國古代度量衡圖集》均記載漢代一兩為今之15.6 g[49]。1981年考古發現漢代度量衡器“權”，并以此推出古方劑量，漢代一兩為今之15.625 g。仝小林[50]、柯雪帆[51]均對經方本源劑量1兩約等于今之15 g予以肯定，并在臨證應用中反復驗證。

“枚”作為非標準度量衡計量[52]相對復雜，同樣取一枚大棗，體積大者與體積小者其用藥劑量自然相去甚遠。吳茱萸湯的開發與利用，當兼顧單味藥量(絕對劑量)與4味藥之間的比例關系(相對劑量)，因此不同計量單位的古今換算仍有深入探討之必要。

4.3 劑型

吳茱萸湯的臨床應用方式多種多樣，古代除常見的原方、加減化裁外，尚有調服散劑、送服丸劑、泡制他藥、煎湯外漬等；現代與其他中成藥聯合使用，精制膠囊、注射液等均獲良效。

江權生等[53]運用中藥加味吳茱萸湯配合中成藥天舒膠囊治療偏頭痛60例，痛偏前額加葛根、升麻，痛在頸部、口干者加柴胡，兼外感者加羌活，總有效率91.67%。吳茱萸湯制成膠囊，經試驗[54]表明療效確切、安全、服用量小且質量可控。

張婷等[55]通過試驗發現，吳茱萸湯50%醇洗脫液和70%醇洗脫液具有十分顯著的止嘔效應，且副作用較小。吳茱萸湯水煎醇沉法制成的注射液，對失血失液后氣虛陽脫的厥證(包括休克)有一定回陽固脫功效[56]，足見吳茱萸湯各種劑型的開發存在巨大空間。

4.4 制備方法

林偉雄[57]等比較了吳茱萸湯顆粒劑、配方顆粒劑和傳統湯劑中吳茱萸堿、吳茱萸次堿、人參皂苷Re和人參皂苷Rb的含量，研究結果說明不同的制備方法對吳茱萸堿和吳茱萸次堿的含量有較大影響，人參皂苷類成分的含量基本一致。顆粒劑較配方顆粒與傳統湯劑差異較大，主要原因是顆粒劑在制備時提取工藝經過優選，藥材中主要成分轉移率高，加水量、煎煮時間與提取次數對于脂溶性成分溶出量影響較大，水溶性物質的溶出量影響較小。

5 結語

李可先生曾言:“傷寒六經為萬病立法，統病機而執萬病之牛耳，則萬病無所遁形。病可以有千種萬種，但病機不出六經八綱之范疇。”“有是證用是方”。大量臨床實踐證實，吳茱萸湯長于治療以嘔吐、下利為主癥的消化系統疾病，以頭痛、眩暈為主癥的心腦血管疾病，以局部疼痛為主癥的疾病，以痛經、不孕不育為主癥的泌尿生殖系統疾病，以失眠、煩躁為主癥的精神情志疾病，并且創新劑型和使用方式均獲良效，具有深入開發的價值。然而，在基源、劑量、劑型、制備方法方面姑且存疑，若能突破必能使此重要經方在今世臨床大放異彩，服務更多病患。