不同入路腹腔鏡直腸癌根治術對直腸癌患者治療效果的影響

黃克華

遼寧省遼陽市中心醫院普外科，遼寧遼陽 111000

腹腔鏡直腸癌根治術是治療直腸癌的主要手段，與傳統的開腹術相比，其具有微創、術中出血量少、應激反應小、恢復快等優勢。以往臨床多采用中間入路的方式，該入路可保護生殖系統血管、輸尿管及神經，利于改善預后[1]。但有研究指出，這種入路在治療小腸腸袢時，可能會影響到術野，增加第253 組淋巴結掃除的難度，使術中腸系膜下靜脈與左結腸動脈間的關系難以辨認，從而增加手術難度，延長手術時間，增加術中出血量[2]。隨手術方式不斷改良，頭側中間入路逐漸被引進臨床，有研究指出，該入路可彌補傳統的中間入路的不足，降低手術難度，更利于術后恢復[3]。目前對于這兩種入路方式的爭論不一，為尋求一種更安全、高效的手術方式，本研究回顧性分析于遼陽市中心醫院接受治療的120例直腸癌患者的臨床資料，針對腹腔鏡直腸癌根治術的不同入路方式應用效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月～2019年10月于遼陽市中心醫院接受治療的120例直腸癌患者的臨床資料，患者均行腹腔鏡直腸癌根治術，依據手術入路方式的不同，將患者分為對照組（傳統中間入路，60例）和觀察組（頭側中間入路，60例）。對照組中，男35例，女25例；年齡28～65歲，平均（40.52±5.64）歲；腫瘤淋巴結轉移（TNM）分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期29例，Ⅲ期18例。觀察組中，男32例，女28例；年齡30～70歲，平均（40.97±5.21）歲；TNM 分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期27例，Ⅲ期19例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經遼陽市中心醫院醫學倫理委員會審核及同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經病理組織及腸鏡檢測確診為直腸癌的患者；②所有患者術前性功能正常；③患者均符合手術適應證。

排除標準：①氣腹禁忌證者；②凝血功能障礙者；③近期有輸血、放療、免疫抑制劑應用史者；④合并心腦血管疾病者；⑤精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用傳統中間入路，具體內容包括：取截石位，氣管插管全麻，于臍上方3 cm 做1 cm 切口為觀察孔，行Veress 針穿刺腹腔，建立氣腹，注入二氧化碳（CO2），壓力控制在12～14 mmHg，隨后置入腹腔鏡，在恥骨聯合上緣5 cm、右側腹直肌外緣臍線交點、麥氏點處分別做0.5 cm 切口為操作孔，并置入Trocar。借助腹腔鏡探查病灶位置、大小，游離降結腸、乙狀結腸系膜，清除淋巴結及周圍脂肪，切除全直腸系膜。拖出腸段做體外病灶切除，操作無誤后進行縫合，經肛門行降結腸-直腸吻合，留置引流管。

1.3.2 觀察組 觀察組患者采用頭側中間入路，具體內容包括：取截石位，氣管插管全麻，于臍下方做1 cm切口為觀察孔，行Veress 針穿刺腹腔，建立氣腹，注入CO2，壓力控制在12～14 mmHg，隨后置入腹腔鏡，在恥骨聯合上緣5 cm、右側腹直肌外緣臍線交點、麥氏點處分別做0.5 cm 切口為操作孔，并置入Trocar。游離小腸腸袢、屈氏韌帶處空腸，切斷附著于小腸腸袢、屈氏韌帶處空腸的韌帶與筋膜。打開主動脈前腹膜，進入左結腸后間隙，牽拉結腸系膜，裸化腸系膜下動脈（IMA）。打開乙狀結腸系膜，清掃253 組淋巴結及周圍淋巴結，切除病灶組織，確認操作無誤后縫合，留置引流管也與對照組一致。

1.4 觀察指標及評價標準

①記錄手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、IMA 周圍淋巴結掃除時間、253 組淋巴結掃除數目。②記錄患者術后并發癥發生情況，如吻合口出血、切口感染、吻合口瘺、腹膜損傷。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標的比較

兩組患者的術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者的手術時間、IMA 周圍淋巴結掃除時間短于對照組，253 組淋巴結掃除數目多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）IMA 周圍淋巴結掃除時間（min）253 組淋巴結掃除數目（個）對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值114.63±12.54 103.98±10.73 4.998＜0.001 100.65±11.76 102.49±11.43 0.869 0.387 12.47±2.63 9.56±1.89 6.960＜0.001 1.78±0.51 2.96±0.87 9.064＜0.001

2.2 兩組患者并發癥總發生率的比較

兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

直腸癌是發生于乙狀結腸和直腸交界部位至齒狀線間的惡性腫瘤，屬于發病率僅次于胃癌的消化道惡性病變[4]。早期直腸癌通過根治術治療，即可獲得較好的預后，患者可長期存活。腹腔鏡手術因切口小，能準確分離組織，減少術中出血量和組織損傷，故成為直腸癌根治的主要術式[5-6]。

目前，遵循全直腸系膜切除原則的腹腔鏡直腸癌根治術的操作步驟已實現了標準化，在治療直腸癌中使用已極為成熟、規范[7]。雖然腹腔鏡根治術給直腸癌患者所帶來的效益已獲臨床廣泛認可，但隨手術入路方式的不斷增多與改進，不同入路所帶來的爭議也各執褒貶[8]。有研究指出，中間入路更符合“非觸碰”原則，利于術中對生殖系統、神經、血管及輸尿管等組織的保護[9-10]。但傳統的中間入路在術中可能會受到小腸腸袢的影響而阻礙術野，導致手術難度增大，降低淋巴結的徹底清除率，還可能會造成一些軟組織不必要的損傷[11]。頭側中間入路不僅具有傳統中間入路“非觸碰”的優勢，從Toldt 間隙疏松處進入，頭側腹主動脈表面腹膜處進入左結腸后間隙，可更好地暴露解剖結構，保持清晰寬闊的術野，為結直腸腸系膜牽拉和游離提供充足的操作空間，縮短手術時間，提高淋巴結掃除徹底性[12]。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果與馬君俊等[3]報道結果存在一定差異?？赡芘c手術操作者個人習慣差異所致。本研究結果顯示，觀察組患者的IMA 周圍淋巴結掃除時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示頭側中間入路可有效提高腹腔鏡下根治術中IMA 周圍淋巴的清掃效率。頭側中間入路選擇IMA 頭側腹主動脈表面腹膜部位作為結腸后間隙的手術入路，可順勢裸化IMA 上方，傳統中間入路則省略了此操作，使得觀察組IMA 周圍淋巴清掃操作時間明顯縮短[13]。本研究結果顯示，觀察組患者的253 組淋巴結掃除數目多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示頭側中間入路更利于淋巴結的清除。主要是頭側中間入路手術中完全打開IMA 頭側左結腸后間隙這一操作，為253組淋巴結情操創造了既有利的空間條件，不僅節省淋巴結清掃時間，且有助于淋巴結徹底清掃[14]。本研究結果顯示，兩組患者的術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），是因兩種入路方式均具有微創優勢，只是相比之下，頭側中間入路操作空間更大，因此更利于淋巴結清除。本研究結果顯示，兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其中對照組出現2例腹膜損傷，這可能與小腸腸袢影響術野有關[15]。

綜上所述，針對腹腔鏡下直腸癌根治術采用頭側中間入路療效更佳，更利于縮短IMA 周圍淋巴結掃除時間，高效清除253 組淋巴結，且術后并發癥較少，安全性高。