陳煒主任辨治隱源性機化性肺炎臨證經驗

陶春芳 陳 煒

1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031

隱源性機化性肺炎(Cryptogenic Organizing Pneumonia,COP)，按照其臨床-放射-病理學特征，屬于特發性間質性肺炎類型中的一種[1]。病因不明確[2]，肺部CT的典型表現為雙側或單側多發斑片狀支氣管肺泡實變影、磨玻璃或結節影，以及多發或單發胸膜下實變影[3]，癥狀一般見咳嗽、咳痰、氣短，有的伴有發熱、胸痛及乏力等，缺乏特異性。目前西醫主要以激素治療為主，激素起效的同時伴隨諸多不良反應及并發癥，更有甚者遺留難以治愈的后遺癥[4]。陳煒主任認為COP可歸屬于中醫學“咳嗽”“上氣”“喘證”“肺痿”“肺痹”范疇。

陳煒主任從事中醫肺病的臨床、教學、科研工作多年，對隱源性機化性肺炎的診療頗有心得，師從國家級名中醫韓明向教授，為國家第五批名老中醫學術經驗繼承人。筆者在跟師學習中獲益匪淺，現將陳煒主任辨治COP經驗介紹如下。

1 病因病機

陳煒主任根據隱源性機化性肺炎的臨床表現及中醫證候學特點，認為本病的發生乃內外因合而發病，為本虛標實之證。本虛乃肺氣不足，《內經》云：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。《素問·通評虛實論》：“氣虛者肺虛也”。肺虛則衛外功能減退，乃發病的內因，日久可延及脾腎，肺脾乃母子相依，肺腎乃金水相生。外因乃外邪襲肺，宣發肅降失職，首先痰濁內生。《丹溪心法》曰：“凡痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜，怔忡驚悸……皆痰飲所致”。痰為病理性產物，形成后又成為新一輪的致病因素。然病程遷延，而肺朝百脈而主治節，邪郁于肺，痰飲停滯于肺，阻塞肺絡，致血滯成瘀。痰瘀互結，加重肺臟負擔，肺絡瘀堵更甚、肺氣愈虛，喘促亦甚。標實乃痰瘀為患。

總之，隱源性機化性肺炎的發生發展一則責之于肺氣虛，衛外不固，外邪入侵；另則責之于痰瘀為患，本虛標實之證。故治療從痰、虛、瘀論治，顧其標本，觀其主次，分而治之。

2 辨治經驗

2.1 從痰論治 痰在隱源性機化性肺炎的發病中占有重要的地位[4]，既是病理產物，又是致病因素，更是纏綿難愈的宿根所在。陳煒主任從痰論治指出須辨風痰、寒痰、燥痰、熱痰之不同，靈活運用清法、溫法、潤法等。風痰為病即風痰壅盛于肺所致咳嗽，其病因或風因痰起，或因風生痰。風因痰起可見于素有痰濁，溫化不及，上壅于肺；因風生痰包括外風生痰和內風生痰，內風生痰以臟腑功能失調為主，外風生痰，多由風邪外襲，肺氣失宣，治節通調失利，津液不能布散，痰濁內生所致。風為百病之長，常兼寒、熱、燥邪兩兩并發。寒痰可見色白清稀，咯之易出；熱痰為痰黃粘稠，咯之難出；燥痰則痰少色白，澀而難出。但臨床可見寒熱錯雜，真假寒熱，需結合舌苔、脈象等綜合辨別。隨證治之，每多效驗。

隱源性機化性肺炎，陳煒主任認為痰熱證居多，或因痰熱為患，或因痰濁郁久化熱。以清化痰熱為主，以清金化痰湯、桑白皮湯、溫膽湯、二陳湯、半夏厚樸湯等化裁運用。陳煒主任認為治痰當先理氣，氣順則痰自消，正如“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而行”。陳煒主任喜用半夏燥濕降氣化痰，枳實下氣化痰，竹茹清熱化痰，茯苓健脾化痰，地龍祛風清熱化痰，辨證用之，則氣降，濕性驅下，亦絕生痰之源，藥順其性，化痰濕之功尤甚，痰氣兼顧，從而化之。

2.2 從虛論治 《理虛元鑒》云：“治虛有三本，肺、脾、腎是也，肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治脾、治肺、治腎，治虛之道畢矣。”陳煒主任對于COP的治療非常重視補虛之法，常從肺脾腎入手，標本兼顧。肺臟乃COP病位，肺氣不足是其發病的重要內因。然脾主運化，脾虛水液代謝失調，從濕成飲化痰，痰壅氣道，而見咳喘；腎主納氣，腎虛致氣不歸根，喘促息涌，此三臟虛損，虛之本質也。因此COP的病機與肺、脾、腎密切相關，三臟病機上相互影響。陳煒主任認為對于肺氣虛根據臨床分度分而治之，輕度為肺之衛外或主氣之功稍減弱；中度時肺之衛外、主氣功能進一步降低，其癥狀可見輕度時的臨床表現但發生頻率增快、持續時間加長及程度的加重，并必表現出氣短喘促，動則尤甚之癥；重度即肺的衛外、主氣和治節功能整體減退或紊亂，表現在中度肺氣虛的基礎上出現上不能助心行血、下不能通調水道，氣機逆亂，升降失常。故補肺即衛外、納氣、行血、利水。常用黃芪、黃精、補骨脂、黨參以及山藥之類。肺氣已虛，邪氣入內，郁而化熱，痰熱互結，在肺中積聚，消耗肺陰，而成氣陰兩虛之證，滋肺陰陳煒主任常用沙參、玉竹、麥冬、百合等。

2.3 從瘀論治 病久多虛，虛久必瘀，陳煒主任認為COP患者久治不愈的根本原因，往往與血瘀入絡相關。心肺密切相關，兩者相互配合，保證氣血的正常運行，維持機體各臟腑組織的新陳代謝。陳煒主任認為臨床COP病情反復者，多因痰瘀阻塞日久，肺之氣陰耗傷較重，正氣不歸，邪易往復。臟腑功能失調是痰瘀生成的本質。痰瘀既可化熱耗傷陰津，又可阻遏胸陽，閉塞腦竅，故COP患者常見心悸、胸悶、眩暈諸癥。心主血，肺主氣，心與肺的關系即氣與血的關系，氣行則血行，氣滯則血瘀，COP患者肺氣失于宣降，氣滯血瘀則見胸悶胸痛等癥。陳煒主任在臨證治療中善用化瘀、通絡之品，事半功倍，常選用丹參、當歸、桃仁、紅花、敗醬草等，現代醫學[6]證明活血化瘀藥能夠改善微循環及血流動力學，促進炎癥吸收。陳煒主任認為痰瘀當同治，痰瘀互結治宜化瘀祛痰，乃標本兼顧之法。臨證時，當以整體觀分清痰、瘀的主次輕重，若痰、瘀并重，膠結不分，則痰瘀并治；若痰瘀有所側重則隨證加減。

3 典型病例

患者，男，29歲，2019年6月1日我院初診。主訴：反復咳嗽、咳痰伴胸悶1年，加重1周。現病史：2018年7月患者受涼后出現咳嗽，咳黃痰，伴有胸悶，就診于當地醫院，行胸部CT檢查示右下肺內基底段可見不規則軟組織腫塊影，范圍約4.7 cm×3.5 cm，邊緣呈淺分葉狀，內密度尚均勻，灶周見少許斑點狀高密度影。2018年8月1日胸部增強CT示：右肺下葉占位性病變，惡性病變可能，右肺上葉類結節灶，轉移待排。住院治療，2018年8月10日肺穿刺病理示：鏡下見支氣管粘膜及少量肺泡，粘膜下間質內可見大量淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤伴少量炭末沉著，呈慢性炎改變，抗酸染色(-)。2018年8月15日胸部CT平掃示：右肺下葉占位性病變，與前次CT比較，大致相仿，考慮機化性肺炎；右肺上葉類結節灶，建議隨訪。予以抗感染治療好轉后出院。2018年9月復查右下肺病灶無明顯變化，10月口服強的松治療，11月復查病灶較前明顯減小，12月激素減量，但2019年1月復查病灶較前明顯增大。西醫治療仍予激素口服至2019年4月，后停藥。2019年5月復查病灶未見吸收，建議手術治療，患者拒絕，就診前一周感咳嗽、胸悶加重，2019年6月1日至我科門診尋求中醫中藥治療。患者既往體健，無基礎疾病，刻下癥：咳嗽，咳痰，痰色黃，神疲乏力，胸悶氣喘，胸部脹痛，活動后加重，口干，納差，便干，夜寐尚可，舌紅苔黃，脈細滑。西醫診斷：隱源性機化性肺炎；中醫診斷：喘證之肺脾氣虛，痰熱郁肺證。治法：清熱化痰、降氣平喘。處方：桑白皮20 g，魚腥草后入20 g，黃芩15 g，蘆根20 g，枇杷葉20 g，竹茹10 g，梔子10 g，杏仁9 g，知母10 g，半夏9 g，茯神10 g，浙貝母10 g，前胡10 g，桔梗10 g，黃精10 g，地龍10 g，當歸10 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分2次服用。

二診(2019年6月8日)：7劑藥后患者咳嗽、咳痰頻次較前減少，胸悶好轉，二便尚調，胃口漸漸恢復，睡眠稍差，但覺口干，乏力，舌紅，苔薄黃，脈細滑。守前方去蘆根、桔梗、枇杷葉，加郁金10 g，遠志10 g，百合10 g。繼服7劑。

三診(2019年6月15日)：患者訴服藥后，胸悶氣喘明顯好轉，睡眠改善，納食可，二便正常，感乏力。舌紅苔白，脈細滑。上方去魚腥草、杏仁、知母、遠志、茯神，加黨參10 g，山藥 20 g。繼服7劑。

四診(2019年6月23日)：服藥后患者訴癥狀明顯改善，偶有咳嗽，納寐可，二便正常，偶感口干，舌紅，苔白，脈濡。上方去黃芩、前胡，加南北沙參各30 g。繼服7劑。

患者一直服用中藥治療3個月，癥狀消失，無不適主訴，2019年8月28日復查胸部CT示：右下肺內基底段軟組織腫塊影較前明顯縮小。后繼續服用中藥鞏固治療，2020年2月25日復查胸部CT示：右肺下葉慢性炎癥及陳舊灶。病灶吸收，治療有效。

按語：患者咳嗽，咳痰，痰色黃，神疲乏力，胸悶氣喘，胸部脹痛，活動后加重，口干，納差，便干，夜寐尚可，舌紅苔黃，脈細滑，四診合參可辨為喘證之肺脾氣虛，痰熱郁肺證。肺氣虛，衛外不固，外邪襲肺，痰熱內郁，肺宣降失常，而見咳嗽，咳黃痰。肺脾乃母子相依，肺病日久，影響于脾，故見神疲乏力，胸悶氣喘等癥。治療上從痰治重用桑白皮、魚腥草、枇杷葉、黃芩、竹茹、蘆根、梔子清熱化痰，桑白皮且降氣以平喘，熱退則無以煉津生痰，咳喘自除；以桔梗載藥上行，引藥入肺經，與前胡合用，一升一降調節氣機，杏仁、半夏降氣且止咳平喘，氣順則痰消，從痰從氣而治。慮病久，耗傷氣陰，從虛而治，黃精味甘，性平，入肺脾腎精，以補氣養陰，健脾，潤肺，益腎；貝母、知母皆入肺經，共同發揮滋陰潤肺之功效。病久多虛，虛久必瘀，從瘀而治，以當歸、地龍活血化瘀通絡；夜寐較差故加茯神寧心安神，炙甘草調和諸藥。此患者治療，緊扣病機特點，從痰、虛、瘀論治，標本兼顧。二診咳嗽咳痰癥狀緩解，仍乏力，夜寐稍差，故原方去少許止咳化痰藥，加郁金、百合配遠志清心安神。三診癥狀均已減輕，故減清熱化痰藥之用量，加黨參、山藥補肺脾腎以衛外，以健脾，以納氣，亦有培土生金之意。四診諸癥悉輕，清熱化痰之藥減量，以養陰潤肺為主以固其本，鞏固療效。

4 結語

陳煒主任認為COP的發生乃內外合因，本虛標實。根據其病機特點，辨治以痰、虛、瘀為要，顧其標本，觀其主次，分而治之。從痰治，理氣為要兼清、溫、潤之；從虛治，肺脾腎兼顧，分度治之；從瘀治，瘀血去則新血生，臟腑功能恢復，諸癥自除。中醫藥關于肺系疾病的辨治經驗傳承了五千年，臨床療效經得起時間和實踐的檢驗。本文意在將陳煒主任關于COP的辨治經驗和學術思想薪火相傳，傳承精華，守正創新。