陳柏楠教授診療臁瘡經驗擷華

劉國全 王雁南 梁 剛 劉天嬌 陳柏楠△

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014

臁瘡，又稱裙邊瘡、褲口毒，俗稱“老爛腿”，最早見于《蘇沈良方》[1]。《醫宗金鑒》指出:“此證生在兩脛內外廉骨，外廉屬足三陽經，濕熱結聚，早治易于見效；內廉屬足三陰，有濕，兼血分虛熱而成，更兼廉骨皮肉淺薄，難得見效，極其纏綿。”該病相當于現代醫學的小腿慢性潰瘍，以足靴區濕爛瘙癢為特征，多由下肢靜脈血液淤滯引發，常見于長期從事站立工作者。該病因其經久難愈、反復發作，嚴重者可爛至脛骨，引起骨髓炎，少數患者多年不愈，可發生癌變[2]，嚴重影響患者的生活質量，并給其家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。陳柏楠教授是全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師和山東省五級中醫藥師承工作指導老師，師從國醫大師尚德俊教授，從醫三十余載，博學善思，學驗俱豐，對周圍血管疾病有其獨到的認識和診治經驗。筆者有幸隨陳教授抄方學習，現將其對臁瘡的辨證思路和治療經驗進行總結。

1 虛瘀為患，蘊久生毒

現代醫家將臁瘡的病因歸納為“虛、瘀、濕”[3-5]，陳柏楠教授認為，臁瘡發病不外乎虛、瘀為患。《靈樞·天年》載“血氣虛，脈不通”，《臨證指南醫案》記載“血虛絡澀”，王清任《醫林改錯》中所言“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停滯而瘀。”患者或先天稟賦不足，或后天久勞久病耗傷氣血，氣為血之帥，氣虛行血無力，日久致瘀；血虛津少，脈道不充，雖有氣之推動，然行而緩遲，以致滯而為瘀。另一方面，瘀阻日久，又因瘀致虛，脈絡瘀阻，氣機不暢，升降失司，氣血輸布不利，肌膚失養發為本病，正如《血證論》言“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機。”

此外，陳教授指出臁瘡之瘀不僅僅為血瘀，還包括濕蘊、熱結。血瘀則氣血運行不暢，津液聚于腠理而為濕邪，血瘀、濕蘊日久發熱，濕熱蘊結又阻礙氣機，加重血瘀，久之三者膠結為患，于局部聚而成毒，謂之瘀毒。邪盛或邪郁日久均可化毒，如唐·王冰注《素問·五常政大論》時論“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”，清·尤在涇《金匱要略心典》謂“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”。瘀毒的臨床表現為瘡面久不愈合，肉芽晦暗不鮮，大量黃白色腐苔，觸痛明顯，瘡周皮膚紫暗、厚韌，觸之如皮革。

2 臨證經驗

2.1 病證結合，審證求因 病證結合，是指現代醫學的“病”與中醫學的“證”相結合，陳柏楠教授認為在現代醫學環境下，臨證治療應以病為綱，先辨病，后辨證，證是對中醫四診信息和現代醫學的化驗、檢查匯總后得出的綜合判斷。辨明疾病，病證合參，洞悉發病原因，準確掌握疾病的證候、判斷轉歸，如臁瘡者可見于髂靜脈受壓綜合征，在治療過程中若不積極處理髂靜脈受壓，緩解足靴區的靜脈高壓，則很難取得良好的治療效果。

辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，陳柏楠教授在辨證時還十分重視審證求因，辨明病機，強調要明確正邪、氣血盛衰的變化。病機理論源于《素問·至真要大論》的“病機十九條”，陳柏楠教授在辨證過程中重視通過分析疾病病因、性質及邪正之間的關系，辨明當下的“證”，并梳理病機的來龍去脈，以此為依據判斷氣血虛實，預測病勢發展，從而在施治時思路清晰、有的放矢，做到既病防變。

2.2 整體辨證與局部辨證相結合 整體辨證思想是中醫診斷疾病的基本原則，明·申斗桓《外科啟玄·明癰疽疔癤瘤瘡瘍痘疹結核不同論》提出“凡瘡雖因營氣不從，逆于肉理所生，各形不同者，因逆之微甚、邪之輕重可知也。”局部辨證則可通過圍繞病變部位進行辨證，為中醫外科疾病論治的特色。外科疾病多局部癥狀表現突出，可通過局部的腫、瘍、膿、痛、麻等判斷病變的寒熱虛實、氣血盛衰，再結合整體辨證，辨別患者的臟腑盛衰、衛氣營血變化，才能全面厘清其病機特點，選擇有針對性的治療方案。

陳柏楠教授認為血瘀貫穿臁瘡始終，濕、熱、虛三個證候要素常同時存在，而各有側重，臨證時要仔細把握瘡面的局部癥狀，辨明疾病證候，再結合整體辨證確定臟腑盛衰、虛實之源。治療用藥力戒呆補峻攻，常以活血化瘀為主，根據辨證選擇清利濕熱、補氣行氣、健脾利濕等法，常用當歸、丹皮、赤芍活血化瘀，配伍常選用澤蘭、川芎、生地、黃芩、黃柏、薏苡仁、黃芪、桑寄生等。若瘀毒較重，則用板藍根、蒲公英、金銀花。陳教授尤其擅長一藥多用以補虛，如黃芪作為補氣藥，用其補氣升陽之效，并兼以利水消腫、養血行滯、斂瘡生肌；桑寄生可補肝腎氣血、利筋脈骨節、祛濕定痛，對于久病下肢痿廢、氣血虧虛、血瘀濕重尤為適用。《本經逢原》云：“寄生得桑之余氣而生，性專祛風逐濕，通調血脈。”陳教授善用寄生，認為該藥扶正祛邪，補而不滯，以免“邪氣不去而補之，是關門逐賊，瘀血未除而補之，是助賊為殃。”

2.3 辨證外治 《理瀹駢文》曰“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥。”臁瘡的中醫外治手段豐富[6]，陳柏楠教授在臨證中注重辨證外治，根據病情選用不同外用藥和外治方法。

2.3.1 外敷療法 對于病灶面積較大且滲液不多的瘡面常選用油膏，對胬肉增生、肉芽老化的瘡面選用去腐類摻藥，疾病后期肉芽不鮮者多采用生肌類摻藥，對瘡周多采用酊劑、水溶劑。如潰瘍伴膿性分泌物、局部紅腫疼痛者，外敷大黃膏，或大黃油紗以清熱解毒、消腫止痛；若滲液量多時可用黃柏散、青黛散；若膿腐組織較多，可在熏洗后應用祛腐生肌散；瘡面分泌物較少的，可用生肌珍珠散、鹿茸生肌散，或外敷玉紅油紗；經久不愈，肉芽不鮮者，外敷生肌膏、長皮膏；疼痛較重，腐肉頑固者，可用全蝎膏。瘡周紅腫疼痛者，可外涂馬黃酊；瘡周皮膚厚韌、紫暗者可外涂肝素鈉軟膏、多磺酸粘多糖乳膏以改善局部循環、促進新陳代謝。

2.3.2 熏洗療法 熏洗療法包括熏法、淋洗、浸洗[7]。不同方法各有其適應癥，通過熏洗可以清潔瘡面、洗滌膿腐組織，并通過溫熱作用改善局部血液循環，調整植物神經功能[8-9]。如潰瘍膿性分泌物較多或局部紅腫疼痛者，可用公英解毒洗劑以清熱解毒，大量滲液者可外加硝礬洗藥以收濕斂瘡；分泌物較少、瘡面干凈者可用潰瘍洗藥；肉芽不鮮、色暗，滲液較少可用活血止痛洗劑。陳柏楠教授認為，選擇熏洗療法前可用局部濕敷觀察療效，是否出現過敏等不良反應。

2.4 纏縛療法 纏敷療法即外用彈力繃帶或彈力襪。患肢彈力繃帶纏縛可促進靜脈和淋巴回流，緩解下肢靜脈高壓，消除組織水腫，潰瘍者配合纏縛法可加速瘡面愈合。陳柏楠教授認為纏縛療法需重視治療時機，患者應當晨起時即纏縛彈力繃帶或穿彈力襪；聯合熏洗療法時當先熏洗后纏縛，熏洗后局部血管擴張，組織代謝加快，再行纏縛治療會取得更佳療效。

3 驗案舉隅

患者，男，62歲，2019年10月13日就診。主訴：左小腿破潰3月余。現病史：患者5年前出現左下肢粗腫，于當地醫院以“左下肢深靜脈血栓形成”行下腔靜脈濾器置入+置管溶栓術，臨床治愈出院。出院后仍感左下肢粗腫沉脹，朝輕暮重，未行纏縛療法，3年前小腿出現皮膚色素沉著，未予重視，逐漸加重；6月余前因磕碰致左小腿破潰，伴紅腫疼痛，自行外用偏方藥物治療，瘡面久不愈合，逐漸加重，于當地多家醫院就診，效果不佳。現左下肢酸軟沉重，左小腿破潰，納一般，眠可，大便干，每日一行,小便調。否認既往糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病史。專科查體：左下肢淺表靜脈擴張，脛前凹陷性水腫，足靴區廣泛褐色色素沉著，內踝上有約3 cm×2.5 cm瘡面，較多黃色質稠滲液，瘡面中央覆褐色腐苔，未見肉芽生長，邊界清晰，瘡周皮色暗紅、皮溫高，質地硬韌，伴壓痛。足部動脈搏動正常。舌質紫，舌下絡脈怒張，苔黃膩，脈沉細。

診斷：臁瘡病，下肢靜脈性潰瘍。治則：活血化瘀，清熱解毒。藥用：蒲公英30 g，金銀花30 g，板藍根15 g，連翹15，當歸12 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，澤蘭15 g，川芎12 g，黃芪30 g，桑寄生30 g，生地15 g，蒼術15 g，黃芩12 g。水煎服，日1劑，共7劑。藥渣再加水煎煮后外洗患處，瘡內外敷大黃油紗后無菌包扎。

2019年10月20日二診，患者左下肢腫脹，左內踝上瘡面面積縮小，約2.5 cm×1.8 cm，滲液色黃質稀，未見腐苔，肉芽暗紅，瘡周皮溫略高，壓痛緩解。舌質暗，有瘀斑，舌下絡脈色紫，苔黃，脈沉弦。前方去板藍根、連翹、蒲公英，加雞血藤30 g，薏苡仁30 g，白術15 g，水煎服，日1劑，共7劑。藥渣再加水煎煮后外洗患處，瘡面外敷鹿茸生肌散后包扎。外用彈力繃帶纏縛。

2019年10月27日三診，患者左下肢腫脹減輕，左下肢色素沉著變為淡褐色，內踝上瘡面大小約1.5 cm×1.2 cm，少量滲液，肉芽色紅，瘡周皮膚質地變軟，無壓痛。舌質淡，舌下絡脈淡紫，苔薄白，脈沉弦。二診方劑去生地、黃芩，加熟地30 g，山萸肉30 g，水煎服，日1劑，共14劑。藥渣再加水煎煮后外洗患處。外用彈力繃帶纏縛治療。

2019年11月10日四診，患者左下肢平素無明顯腫脹，僅久坐久立稍有脹痛，瘡面大小呈圓形，直徑0.6 cm，肉芽鮮紅，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。三診方劑繼服七劑，彈力繃帶纏縛治療。隨診2個月，2019年11月15日瘡面基本愈合，未再復發。

按語：本例臁瘡患者屬現代醫學下肢深靜脈血栓形成后綜合征。審證求因，臨證時整體辨證與局部辨證相結合，患者瘀血阻絡，瘀久化濕化熱，濕熱瘀膠著已成瘀毒，且熱重于濕，治療以清熱解毒、活血化瘀為原則，方中蒲公英、金銀花、連翹為治療臁瘡常用藥，蒲公英“化熱毒，消惡瘡結核”(《雷公炮制藥性解》)，金銀花“解肌膚之毒，為瘡科要藥”(《雷公炮制藥性解》)，連翹被譽為“瘡家圣藥”，配伍板藍根以清熱解毒，當歸、赤芍、牡丹皮、澤蘭、川芎活血化瘀，其中當歸能“破惡血，養新血及主癥癖”(《日華子本草》)，川芎既能活血祛瘀又能行氣通滯，引藥下行，為“血中氣藥”(《本草匯言》)，生地滋陰涼血，蒼術、黃芩清熱利濕，蒼術為利濕要藥，且“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除”(《珍珠囊》)，輔黃芪、桑寄生以扶正祛邪；二診患者腐苔消除，皮溫正常，壓痛緩解，結合舌苔提示瘀毒已減，故去大量寒涼解毒藥物避免傷正，治療以活血化瘀、清熱利濕為原則，方中加雞血藤以活血補血，薏苡仁、白術以健脾利濕。三診患者病情穩定，濕熱瘀毒得以控制，但患者病久傷耗氣血，故以補益氣血、活血化瘀為原則，方中去寒涼的生地、黃芩，加熟地、山萸肉，熟地滋陰養血，而又能“長肌肉…通血脈”(《本草綱目》)，配伍黃芪補益氣血，山萸肉補肝腎以滋化源，且能“溫肝經之血，補腎臟之精…助陽氣…利水竅”，療效顯著，四診仍以此為原則。治療中辨證應用外治療法，根據瘡面變化選擇不同的外用藥物和劑型，初期局部濕蘊化熱，予以大黃油紗以清濕熱，去除膿腐組織，而后予以溫陽生肌的鹿茸生肌散，并配合應用藥渣再煎外洗及纏縛療法，最終取得滿意臨床療效。

4 小結

陳柏楠教授認為，臁瘡因虛、瘀所致，血瘀日久而生濕熱，濕熱瘀互結而蘊久生毒，故該病經久難愈、反復發作，甚者癌變，故在活血化瘀基礎上，尤為重視解毒，且多配伍補益之黃芪、桑寄生等以扶正祛邪。對于外科疾病還應做到整體辨證與局部辨證相結合，采集局部的四診信息，明確局部病變的病位、形態、寒熱、虛實，結合整體辨證，準確把握臁瘡病機，從而判斷其輕重和預后，辨證外用中藥熏洗外敷，使藥物直達病灶，加快愈合過程。