郭永紅教授運用柴胡桂枝湯結合平衡針治療肩周炎臨證經驗

劉思琪 郭永紅

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 431000；2.湖南省衡陽市中醫醫院，湖南 衡陽 421001

肩周炎是指肩關節囊及其周圍的軟組織因急、慢性損傷或退行性變導致的慢性無菌性炎癥[1]，屬中醫“痹證”范疇，好發于50歲左右的中老年，臨床上多以肩部疼痛、肩周壓痛、肩關節活動障礙為主要表現[2]。目前臨床治療肩周炎西醫多采用非甾體類抗炎藥、局部浸潤麻醉、超聲下黏連松解術等方法，雖可取得一定療效，但容易反復、不良反應較大[3]。中醫療法治療肩周炎成本低，綠色安全，能夠有效緩解疼痛，促進肩關節功能及生活質量改善，降低復發率，值得在臨床中推廣運用[4]。

郭永紅教授從事中醫臨床工作20余年，擅長以中醫藥防治頸、肩、腰、腿痛及脊柱相關疾病，深受患者好評。筆者跟診郭教授學習1年余，受益匪淺，現將郭教授治療肩周炎經驗介紹如下。

1 病因病機

肩周炎屬中醫“痹證”范疇，多數醫者認為該病病機為肝腎虧虛，夾雜外邪、瘀血等而發病，病位在肩部，病性為虛實夾雜，與肝腎相關[5]。郭永紅教授根據肩周炎發病部位、特點及癥狀分析，認為肩周炎多屬太陽少陽并病，基本病機為營衛不和、少陽樞機不利。

肩周炎主要是以肩部疼痛及關節活動障礙為主癥，多累及背部，根據《靈樞·經別第十一》中描述的經絡走行，肩背部在治療中應考慮太陽經和少陽經[6]。《靈樞·本臟》云：“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔者也”；《靈樞·根結》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”；太陽主表、主營衛，少陽為表里出入之樞紐，太陽少陽并病，則營衛不和、少陽樞機不利，導致腠理不密、開闔失司、肝膽失于條達，風寒濕邪趁虛侵襲肢體經絡，氣血運行不暢，阻塞肩部經脈肌肉關節，發為本病。

2 診療思路

郭永紅教授在臨床中發現，肩周炎患者多表現為肩部疼痛，肩關節活動受限，肩周壓痛(以肩外側及肩后側較多見)，并向頸背及肘部放射，究其病因病機，多為營衛不和、少陽樞機不利，引發該病。故郭永紅教授臨床多用柴胡桂枝湯加減以達調和營衛、和解少陽之功。《傷寒論》有云：“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，其中“支節煩疼”是對肩周炎癥狀的對應表述。柴胡桂枝湯由“桂枝一兩半，黃芩一兩半，人參一兩半，甘草(炙)一兩，半夏二合半(洗)，芍藥一兩半，大棗六枚，生姜一兩半，柴胡四兩”組成，即小柴胡湯一半加上桂枝湯一半組合而成，桂枝湯調和營衛，既可解太陽肌表，又可調諸經之肌表；小柴胡可解少陽半表，又可和三陽之表，兩方合用，可調和營衛，運轉樞機，經氣得利，肝氣條達，肝柔血藏，筋有所養，癥狀自消[7]。如患者心情抑郁、煩躁，夜間睡眠困難，可加酸棗仁、龍骨、牡蠣、郁金、合歡花等解郁助眠；對于疼痛難忍者，可加全蝎、蜈蚣、延胡索加強止痛效果；如患者疼痛如刺，痛有定處，痛處拒按，可加姜黃、川芎等活血止痛。

平衡針法是我國著名針灸專家王文遠主任醫師融合了中醫的陰陽學說、針灸學說以及西醫的神經交叉學說、生物全息學說所創立的，在臨床中治療疾病 “以通為用”，其主要是通過調通經脈，反饋信息，調其氣血，恢復平衡，達到治愈疾病之目的[8]。相關研究[9-10]表明平衡針法具有抗炎，改善血液循環，松解組織粘連，調整神經通道，刺激止痛物質分泌，從而達到止痛的效果。平衡針治療疾病采用一病一穴的方式，以左右交叉取穴方式，采用強刺激行針，產生針感后即出針，不留針，臨床上多選用肩痛穴(位于腓骨小頭與外踝連線的上1/3處)治療該病。郭永紅教授在臨床上治療時除了選用肩痛穴外，還以局部近端取穴“肩三針”，再根據患者的疼痛部分選取相應的穴位，如肩后疼痛明顯者加后溪、昆侖、大杼；肩前疼痛明顯者加陰陵泉、尺澤；肩外側明顯者加手三里、外關等。

3 驗案舉隅

患者萬某，男，49歲，修理工，2019年4月1日初診。主訴：左肩部疼痛伴活動受限3個月，加重1周。現病史：患者訴3月前開始出現肩部疼痛，上舉受限，遂至某中醫館(具體不詳)就診，予以口服中醫(20劑，成分不詳)、針灸、推拿等治療后，稍有緩解，但仍有疼痛，上舉受限。遂于3月12日至南華大學附屬第一醫院就診，查肩部MRI示：左肩關節積液，肩峰下及三角肌下滑囊少許積液；左肩鎖關節退行性病變。診斷為“肩周炎”，予以口服塞來昔布及封閉療法后，患者癥狀緩解。1周前患者因受涼后，再次出現左肩部疼痛，上舉、外旋均受限，至我院就診。入院癥見：左肩疼痛，并向頸背及肘部放射，影響睡眠，左肩上舉、外旋受限，頸肩部緊縮感明顯，肩部怕冷，口苦不干，時有汗出，納可，二便調，舌淡紅，苔薄黃，舌底脈絡紅紫迂曲，脈弦細。查體：左肩關節肩周壓痛陽性，以外側、后側為主，右肩關節活動可，左肩關節上舉120°，外旋40°。西醫診斷：左肩關節炎；中醫診斷：肩痹之太陽少陽并病。方用柴胡桂枝湯加減：柴胡 24 g，桂枝 12 g，黃芩 10 g，芍藥 12 g，法半夏 10 g，人參 10 g，炙甘草 6 g，姜黃 15 g，威靈仙 15 g，葛根 20 g，棗4粒，姜3片。水煎服，日1劑，早晚溫服。另每日予以針灸治療，選穴：右側肩痛穴、左側肩三針(即肩髃、肩前、肩貞)、外關、后溪、昆侖、陽陵泉、大杼，阿是穴，治療時先針刺右側肩痛穴，患者取坐位，充分暴露右側肩痛穴，醫者用酒精棉球消毒雙手和進針點，采用一次性使用無菌針灸針(生產廠家：天津蘇州醫療用品廠有限公司，批號：170212，規格：0.30 mm×75 mm)行直刺法進針，以瀉法為主，待患者感明顯向上傳導為宜，同時囑患者由慢到快活動患肢，做上舉、外展、外旋、內收等功能鍛煉，不留針；左側肩三針(即肩髃、肩前、肩貞)、外關、后溪、昆侖、陽陵泉、大杼等針刺點以瀉法為主(所用一次性使用無菌針灸針規格：0.30 mm×40 mm)，進針方法同肩痛穴，針刺得氣后加艾柱(直徑2 cm、高2 cm)，待艾柱燒完冷卻再出針。連續治療7天。2019年4月8日復診，患者左肩疼痛明顯減輕，外旋無明顯受限，上舉仍稍有困難，頸背及肘部疼痛明顯改善，頸部緊縮感消失，肩部怕冷改善，口晨起稍苦，納可，二便調，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。患者繼續服用上方，配合每日針刺，7日后，疼痛、怕冷、口苦等癥狀消失，無明顯活動受限，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治療結束1月后回訪，未再復發。

按語：郭永紅教授認為治療肩、背、頸部疼痛，應從太陽、少陽論治，方選柴胡桂枝湯，患者疼痛日久，久病入絡，氣滯血瘀，又感受風寒之邪，加姜黃、威靈仙祛風通絡止痛；頸肩部緊縮感明顯，怕冷，經云“太陽病，項背強幾幾……葛根湯主之，”故加葛根解肌生津通陽。“知針知藥，固是良醫”，臨床治療疾病多采用針藥結合，達到內外兼治，增強療效的作用。肩痛穴為治療肩周炎經驗效，“肩三針”為局部取穴，患者肩周壓痛以外側、后側為主，肩外側歸屬少陽經，肩后歸屬太陽經，根據“經脈所過，主治所及”選穴原則，加上外關、后溪、昆侖、陽陵泉、大杼等少陽、太陽經脈上的穴位，諸穴遠近相配，使經脈得通、氣血得和、病邪自去、疼痛自止。患者肩部怕冷，故加灸法以達祛風散寒、疏通經絡的作用。

4 小結

肩周炎易復發，難以根除，對人們的日常生活及工作嚴重影響。郭永紅教授經過對20年的臨床經驗總結，發現桂枝湯聯合平衡針治療肩周炎，具有安全、有效、簡便、成本低的優點，值得在臨床推廣。同時在臨床中治療肩周炎時注意與肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征、肩關節不穩、頸椎病的疾病相鑒別，以防失治誤治耽誤病情。