基于伏邪致病理論探討兒童閉塞性細支氣管炎的發病特點

張玉丹 劉 曉 牛玉靈 路楠楠 陳文霞

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

閉塞性細支氣管炎(Bronchiolitis obliterans，BO)是一種細支氣管炎性損傷所致的慢性氣流受限綜合征，臨床表現為氣道損傷后的持續咳嗽、喘息、呼吸困難[1]。其是一種少見的纖維變性慢性阻塞性肺疾病，可致下呼吸道小氣道狹窄甚至完全閉塞[2]。確切發病機制尚不清楚。有研究[3-4]表明，上皮細胞損傷和對外界環境損傷的固有免疫是最關鍵的致病因素，多繼發于重癥肺部感染，如支原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒感染等，肺移植等一些免疫系統疾病后繼發也有報道。胸部高分辨CT示馬賽克灌注征，肺功能示小氣道阻塞性通氣功能障礙，肺活檢是診斷兒童BO的金標準，但因其為有創檢查，且BO病變呈“補丁樣”分布，故臨床開展不多。兒童BO是兒科較為棘手的慢性肺部疾病，臨床主要應用糖皮質激素輔以支氣管擴張劑、小劑量阿奇霉素甚至是免疫抑制劑等對癥支持治療。該病反復發作，預后較差，目前尚缺乏統一規范化治療。近年來，中醫藥治療逐漸顯現其優勢，在早診斷、早治療以及降低本病的病死率方面起到了重要作用。

1 兒童閉塞性細支氣管炎的傳統中醫認識

中醫文獻中并無“兒童閉塞性細支”的病名記載，現代醫家多根據其反復咳嗽、喘息等癥狀將其歸屬于中醫學“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺萎”“馬脾風”“肺痹”等范疇。在這其中，以“肺痹”和“喘證”論治較多，如《黃帝內經·痹論》所云：“肺痹者，煩滿喘而嘔。”肺氣郁閉，宣發肅降功能失常則出現咳嗽、喘息等癥狀；如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中之“上氣”，即指喘證，呼吸急促，甚則鼻翼煽動、張口抬肩、不能平臥為特征的一種病證。病位主要在肺，以肺虛為本，痰、瘀為標，病程日久，則虛實夾雜，也可涉及多臟。

2 兒童閉塞性細支氣管炎與伏邪理論的關系

《中醫大辭典》中指出伏邪為藏伏于體內而不即刻發病的病邪，此為廣義的伏邪概念，泛指一切潛于機體擇時而發的致病邪氣。王燕昌在《王氏醫存》指出，“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”[5]。清代葉子雨在《伏氣解》一書中提出：“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端”。劉吉人的《伏邪新書》曰: “伏邪為病……凡近世醫生所謂調理本癥是也，以其病持久而徐，變動不速，奏效不易故也”[6]。認為臨床不易治療，反復發作以及所謂調理本癥的疾病都可以歸咎于伏邪致病，這些學說都極大的豐富了伏邪的理論，也擴大了“伏邪”的范疇。現代醫學認為兒童BO是各種原因導致的細支氣管上皮組織及周圍結構損傷和炎癥，修復不當后進一步刺激固有免疫系統，引起上皮細胞功能障礙、氣道纖維化，逐漸形成的不可逆纖維病變及氣道阻塞[7]。這些炎癥與損傷導致的纖維病變和氣道阻塞從中醫學角度看也可以歸于“伏邪”范疇，兒童BO主要是以肺部病變為主，且病程較長，常反復發作，屬本虛標實之證，而至虛之處，便是客邪之處，小兒先天稟賦不足，臟腑嬌嫩，肺居高位，主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，不耐寒熱，最易受邪，外來有形邪氣，由風裹挾，自口鼻而入，伏于肺脈，損傷肺絡，暗耗正氣，邪氣侵襲機體，臟腑功能失調，痰濁、瘀血等內生伏邪暗藏肺脈，伏邪積久，逾時而發，或每遇外感六淫引動，皆可導致本病反復發作，纏綿難愈。

3 從伏邪理論探討兒童閉塞性細支氣管炎

3.1 伏邪的形成 伏邪的來源多種多樣, 但都具有隱匿和纏綿難愈的特點[8]。兒童閉塞性細支氣管炎患兒體內之伏邪可由外感六淫邪氣而生，也可由痰飲、瘀血等病理產物形成的內生實邪所致。從整體來看，外感與內生伏邪是相互影響的，并可以繼發病理邪氣，進一步加重此病，導致疾病纏綿難愈[9-10]。無論何種原因導致的邪氣伏藏，必然都是伴隨正氣的虧虛，如《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛”。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，不耐攻伐，加之小兒脾常不足，肺常不足，腎常虛，兒童BO的發生首先是肺部細支氣管組織的損傷，即有感邪后正虛存在，邪氣伏藏，炎癥和異常組織修復可視為匿藏于肺部的內生伏邪，促進細胞外基質重塑，引起肺通氣功能障礙。所以，無論是外感六淫邪氣，或是內傷雜病機體不調所致邪氣伏藏于內，導致的肺氣耗損，絡脈損傷，皆可引起兒童BO的發生。

3.1.1 外感伏邪 又稱外感六淫伏邪，由于四時氣候差異，每逢天氣驟變，往往為六淫邪氣強盛、疾病多發之時。小兒肺臟嬌嫩，衛外不足，易受邪侵，這也是伏邪留伏肺絡的重要原因。雖六淫伏邪皆可致病，但兒童BO多以伏風、伏寒、伏熱之邪為主。風為百病之長，一年四季風氣淫盛，常易兼夾其他邪氣為患，如夾濕、夾寒、夾熱、夾燥等，肺為華蓋，主呼吸，風邪襲人，不論何處受邪，必內歸于肺，風性善行數變，小兒形氣未充，肺常不足，抗病力弱，最易感受風寒、風熱之邪。寒為陰邪，其性凝滯、收引，寒邪侵犯人體可使機體氣機收斂，經絡筋脈收縮，氣血津液運行遲緩，易使邪氣留伏阻于肺絡，肺為清肅之臟，不能容得邪氣，感受寒邪后若驅邪不當，使得寒邪伏藏體內，亦可從寒化熱，伏而為患，素有伏寒化溫之說。小兒肺本為嬌臟，不耐寒熱，熱為陽邪，風熱之邪，侵襲肺絡，易耗氣傷陰，煎灼津液，邪伏日久則使肺絡耗傷。

3.1.2 內生伏邪 正所謂“正氣存內，邪不可干”，小兒臟腑成而未全，全而未壯，兒童BO主要是以肺部受邪為主，然五臟六腑之邪皆能相互影響上歸于肺而致咳喘。兒童BO的內生伏邪主要為痰飲、瘀血這類有形實邪，伏痰、伏瘀的產生主要是由于病邪留于體內，影響臟腑氣化功能，肺失布津，脾失運化，腎失蒸騰，以致津液凝聚成痰，氣虛血瘀，更有外感六淫之邪伏而不祛，進一步影響機體，導致五臟六腑功能失調，化為有形之邪伏藏肺絡[11]。小兒肺常不足，邪氣由表入里，伏于肺脈，耗傷肺氣，使肺的宣發肅降功能失常，水液代謝有賴肺氣的宣發肅降，肺氣被傷，不能輸津四布，通調水道下輸膀胱，使水液代謝受阻，日久煎熬成痰液儲于肺部，形成伏痰。小兒脾常虛，加之飲食不節，易傷脾胃之氣，脾胃為后天之本，肺之氣有賴脾之精微充養，脾胃虛弱，則運化水濕能力下降，易釀生痰邪。小兒腎常虛，邪氣侵襲人體，日久則腎氣虛，蒸騰氣化功能失常，不能溫運脾陽，則亦使痰邪遺留。痰邪伏于肺絡，肺氣虛耗，氣虛則無以助血運行發而為瘀，日久則伏痰致瘀阻塞肺絡，引發咳嗽、喘息之癥。

3.2 伏邪發病 伏邪的發病原理與其形成原理相似，兒童BO的發病，素有新感引動和伏邪自發兩種，從整體來看，既有四時寒溫變化之外感邪氣引動，又有內生邪氣伏久而使臟腑功能失調產生的病變。伏邪伏久，耗傷正氣，每逢氣候變化，寒熱驟變之時，最易引動體內伏邪而發病，而伏痰、伏瘀等內生伏邪也可作為病理產物，壅塞肺絡，耗傷正氣，久而久之，邪氣愈盛則正氣愈虛，積累到一定程度，正不能敵邪則使伏邪外發而為病。

3.2.1 新感引動 《素問·陰陽應象大論》篇曰: “冬傷于寒，春必病溫；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”。四時季節交替，陰陽轉換之時，多為天時觸犯伏邪，疾病多發之時。兒童BO屬西醫學“小兒呼吸系統疾病”范疇，由于小兒體質原因，秋冬和冬春交替氣候變化之時又是兒童呼吸系統疾病的高發期，一般六淫邪氣侵襲人體，短期內不可能導致BO的發生，由外感六淫邪氣造成的兒童BO，其實質六淫邪氣只是誘因，新感邪氣鼓動正氣外出，從而引動暗藏于肺部伏邪才是疾病的根本。又如《幼科發揮·喘嗽》曰：“或有喘疾，遇寒冷而發，發則連綿不已，發過如常，有時復發，此為宿疾。”伏邪留肺是夙根，外感六淫觸動肺絡伏痰，壅塞氣道，氣機不利，肺氣郁閉而致喘息發生。

3.2.2 伏邪自發 伏邪可以流竄于身體的任何正氣不足的部位，伏邪深伏肺絡，內藏臟腑，流注全身，伺機為患，正盛則伏而不發，正虛則出而為病，或是人體內正氣逐漸充盈，充盈至足以抗邪的程度則邪氣得以外發[12]。伏邪經由量變的累積，到達質變的發病，是一個長期的過程，臨床上許多慢性疾病大都遵循這一發病特點。伏邪藏于體內，很少有自愈的可能，常常會隨著時間的不斷推移而進展，對人的影響也逐漸擴大，所伏之邪氣也可以由少到多，由弱到強，如章虛谷言“如煙之漸熏，水之漸積”。疾病尚未發作之時，患兒常常無任何癥狀，也不能采取相應的措施截斷病程，待到伏邪積累到一定程度，或已存在部分器質性病變。兒童BO的病理產物多為痰、瘀，如《血證論》曰：“蓋人身氣道，不可有壅滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降而喘”。伏痰、伏瘀皆為有形之邪，可壅阻氣道，阻滯氣機，致使肺失宣降，導致咳嗽、喘息發作。津血同源，痰瘀相互滋生，又可導致氣虛，因實致虛，因虛致實，虛實夾雜，形成惡性循環[13]。

4 辨證論治，祛除伏邪

根據伏邪致病的特點，在辨證治療兒童BO的基礎上重視祛除伏邪，不僅治療已發的癥狀，還要重視對伏而未發之邪的清除。根據伏邪產生的原因和類型，針對不同的伏邪，可采用不同的方法，責之于外感者，在袪邪的同時要充分考慮若袪邪不當可使外感之邪內伏為患，在注重祛除外因的同時給予疏風宣肺、透邪外達、化痰通絡等治法，注重驅邪而不傷正；責之于內生者，要充分考慮正虛的存在，在宣肺開閉、化痰平喘的基礎上要兼顧扶正，既要注重搜剔暗貯于肺絡之伏痰、伏瘀，又要從根本上杜絕這些病理產物產生的原因，從而使邪氣得出，正氣得復。同時還應強調日常護理的重要性，小兒寒溫不知自調，在罹患了支原體肺炎、腺病毒肺炎、重癥肺炎等嚴重呼吸道疾病后，或出現反復肺炎，多種病原菌混合感染后，不應僅僅滿足于治療后臨床癥狀的好轉，更需對肺部遺留的損傷問題加以重視，警惕其發展為兒童閉塞性細支氣管炎的可能，認識到對體內伏邪的祛除以及正氣恢復的重要性。

5 小結

伏邪理論由來已久，自古以來更是為大多數醫家所認同，伏邪之氣，疾病之源也，越來越多的隱匿發作性疑難疾病可以用伏邪理論來闡釋其病因病機。筆者從伏邪的產生，發展及演變趨勢動態揭示了兒童閉塞性細支氣管炎的發病特點，本著中醫“未病先防，既病防變”的治病理念，在治療過程中，倡導應重視祛除伏邪，做到截斷伏邪之源頭，使邪無所藏之地，從而減少兒童閉塞性細支氣管炎的發病率。