基于名醫經驗傳承的經驗方開發在中西醫結合研究生教育中的運用

黃 波 李正勝 謝 敏 張雄峰 謝 娟 王 葉

貴州中醫藥大學第二臨床醫學院，貴州 貴陽 550025

中西醫結合是中醫現代化的必由之路，中西醫結合專業作為我國特有的醫學專業，1978年開始招收研究生，1983年國務院學位委員會把“中西醫結合”設置為一級學科[1]。短短數十年間，中西醫結合專業在各大中醫藥院校廣泛開設，然而在本專業學生中卻廣泛存在“學西醫易，學中醫難”“熟記中醫理論，實際操作無法下手”的問題。如何將西醫院校教學模式和以師帶徒為主要方法的傳統中醫教學模式有機融合，仍是學界探索的重要課題。我們嘗試將基于名醫經驗傳承的經驗方開發融入中西醫結合研究生教育模式中，提高學生理論聯系實際的實踐能力，培養正確的臨床思維。通過近年來實踐運用取得了良好的教學效果，具體教育模式和發現的問題總結如下。

1 教育模式

1.1 夯實基礎，溫故知新 第一學期研究生課程學習同時，學生們開始在醫院接受住院醫師規范化培訓，熟悉醫院工作的基本制度及流程。第二學期開始門診跟師，同時以各名醫工作室為單位，每周集中學習2次的形式完成導師自安排課程。主要內容包括《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》及《溫病學》，每周4學時。要發揚，先繼承，中醫經典著作的研讀是中醫臨床思維培養的關鍵和基石[2]。此階段的經典學習不限于條文解讀，更傾向于臨床應用，還要結合中基、診斷、中藥及方劑等基礎知識的溫習。同時在名醫指導下真實接診患者，“手把手”落實、規范每個學生“望、聞、問、切”等中醫基本操作。引導學生運用所學理論解讀臨床所見，在實踐中實現對經典的再認識，理解和探尋中醫實踐的理論來源。課堂與診室教學場景互通，知識交匯，啟發學生反思自身知識盲點和疑點，夯實基礎知識和技能，拓展能力范圍，為下一步的驗方收集做好準備。

1.2 跟師實戰，沉浸實踐 跟師學習的周期從第二學期直到畢業，讓學生始終沉浸在中醫文化氛圍中，專研中醫技能，培養人文情懷，使其在繁重的中西醫臨床實習中不脫離名醫教導和中醫實踐。各名老中醫門診及專科門診(帶教老師為名老中醫傳承人)均安排研究生跟師學習。在名師指導下進行臨床實踐及病例采集。每周安排名老中醫到病房查房，對住院病人進行中醫辨證論治。此時師、生、患三者創造出真實的教學情境，引導學生主動思考，積極實踐。對患者病情變化及方藥加減進行記錄、追蹤，挖掘行之有效的經驗方。以大量的有效實踐讓學生積累感性認識，為進一步提煉升華為理性知識做好準備。

1.3 交流碰撞，建立臨床思維 定期舉行名醫、名醫傳承人、帶教老師及研究生參與的病案討論等教學活動。會前由研究生篩選驗案或典型病例，列出其中存在的疑點與難點，先自行擬定解決方案，會上師生溝通交流。通過密切溝通，思維碰撞，激發學生的探索動力和創造性思維。針對重點病例，由研究生進行后期隨訪及復診追蹤，明確預后，驗證療效。學生全程參與診療，積極思考，主動實踐，真正做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[3]，逐步建立正確的臨床思維模式。

1.4 篩選驗案，提煉驗方 研究生在名醫指導下把篩選出的驗方從理、法、方、藥等各方面進行進一步規范和總結，確定包括辨病分型、適應癥、禁忌癥、藥物劑量、煎服法等內容的方證資料，并進行安全和倫理論證，為進一步臨床研究做好準備。

1.5 多維研究，持續發展 此階段研究生根據具體經驗方方證研究的需要，進行多維度、多途徑的進一步研究。例如對醫案、藥味、方劑、方證等角度進行數據挖掘與分析，病案整理和經驗總結，臨床流行病學調查，方藥作用機制研究，臨床療效和安全性觀察等[4]。后期可對具備一定臨床應用、研究基礎的驗方申請專利，為申請院內制劑作準備。

2 存在問題及解決方法

通過對創新教學模式的實踐，學生臨床和學術方面都有較大程度提高，執業醫師考試通過率連年全員通過。但在此教學模式運行過程中也發現了普遍存在的問題，下面總結一下教學過程中發現的一些問題和相應的解決方案。

2.1 中醫基礎薄弱，難以指導實踐 中醫臨床的辨證論治，立法處方是建立在中醫基礎理論指導基礎上的。只有對陰陽五行、臟象、病因病機等基礎理論和經典系統掌握之后，方有能力進行有效的臨床實踐。缺乏中醫理論指導的臨床實踐也就失去了中醫的核心特征與內涵。新晉研究生在本科階段對基礎理論的學習，更多局限于書面理解，缺乏理論聯系臨床實踐層次的理解。因此，將理論與臨床有機結合，切實以理論指導實踐，是引導學生建立正確臨床思維道路上的關鍵一步。在名醫指導下從臨床應用角度，進行基礎理論和經典的溫習，同時將其付諸實踐，溫故知新，名醫經驗方開發的基礎教學應從此處開始。

2.2 跟師流于形式，臨床實踐不足 跟師學習的教學模式由來已久，學生跟師接診、抄方，如果沒有對中醫基礎理論深度理解，就不具備運用中醫理論去解讀名醫方證的能力，其結果只能是“知其然而不知其所以然”。因而視獨立辨證開方為畏途，造成“不敢去做”的狀態，這是很多學生跟師抄方流于形式的主要原因。因此，在進入臨床實踐之初適當溫習基礎和經典，教師在帶教的過程中針對具體病案或方證，適時進行詳細解讀，引導學生切實運用理論去指導實踐，也就是教會學生“具體如何去做”，進而鼓勵學生“主動去做”，讓學生在大量實踐的基礎上重新理解經典理論。實現從理論到實踐、再從實踐到理論的認知升華。

2.3 缺乏主動思考，臨床思維欠缺 在名醫工作室框架之下，研究生接受名醫的具體指導，教學理應效果顯著。但從實際情況來看，同樣跟師學習，課后有的同學收獲良多，有的同學卻只留下一疊病案記錄。兩者主要的區別在于跟師過程中是否主動思考。《論語·為政第二》所云：“學而不思則惘，思而不學則殆”。學習中主動思考，發現自身知識、能力上的不足，而后主動實踐探索，逐個解決。這樣，學生在不斷偏離與修正的思辨過程中逐步提高理論與實踐能力，逐漸樹立正確的中醫臨床思維，這是建立全新的中西醫結合臨床思維的基礎[5]。

2.4 創新能力欠缺，科研素質滯后 傳承與簡單繼承的區別在于傳承是在繼承的基礎上有所創新和發展。研究生作為繼承發揚中醫事業的高級人才，是將傳統中醫推向現代化的中堅力量，應具有強大的創新和科研能力。新晉研究生剛結束以接收知識為主要途徑的課堂學習模式，且中醫藥院校研究生中普遍存在重理論輕實踐、重臨床輕科研的現象[6]。因此發掘其創新能力，培養科研素質是研究生階段主要的教學任務之一。以開發名醫經驗方為依托，從對理論的再認識，有效的臨床實踐，總結提煉名醫經驗，探尋蘊含其中的科學規律，提出自己的觀點，最終以科學的方式予以驗證并應用于臨床。在此過程中迫使學生不斷突破自我，在解決問題的過程中學習和成長，提高臨床能力，科研素質和能力同步提升。

3 小結

名醫經驗傳承是中西醫結合研究生教育的重要內容，基于名醫經驗傳承的經驗方開發的研究生教育模式貫穿名醫師承、創新所有環節。在此模式下研究生按步驟，循序漸進，從理論到臨床，再到科研創新，全程實實在在參與。傳承精華，守正創新，逐步培養起正確的中西醫臨床思維、強大的臨床能力和良好的科研素質，這正是中西醫結合研究生教育的目標所在。