歐陽曉勇教授運用薏苡附子敗醬散加味治療聚合性痤瘡臨證經驗

張成丹 鄧 洋 李夢琪 黃 南 車朝敏 鄒純燕 姚再業 陳昕月郭金孟 楊 瑾 歐陽曉勇

云南中醫藥大學第一附屬醫院/云南省中醫醫院，云南 昆明 650032

聚合性痤瘡是痤瘡中較嚴重的類型，好發于青年男性，青年女性偶見，發病機制尚不明了，除尋常痤瘡的病因及發病機制相似以外，其中免疫學因素更為重要，機體對病原微生物的高度敏感是可能因素之一。皮損主要分布于面、頸后、胸背部，亦累及肩部、上臂及臀部。皮損呈多行性，以囊腫、結節為主要皮損，特征性皮損是頭部可見囊腫，通過深在的竇道相連而形成較大的膿腫，表現為暗紅色，柔軟的半球狀隆起性腫塊，破潰后流出濃稠的膿、血或混合性分泌物，可形成瘺管，愈合后留有凹陷性瘢痕或瘢痕疙瘩，病情頑固，常持續多年，但全身癥狀輕微，偶見低熱和關節痛[1-2]。歐陽曉勇教授系第四批全國中醫臨床優秀人才，從事中醫皮膚科臨床工作30年，喜研經典，主張以經典為根，對于各種難治性皮膚病有獨到見解。從“陽郁”和“痰瘀”切入，運用薏苡附子敗醬散加味治療聚合性痤瘡是其常用思路。現將其驗案加以分析并介紹如下，以供同道指正。

1 淺析病源

《內經·素問》最早對痤瘡的病名、病因、病機進行闡述?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“汗出見濕，乃生痤痱……汗勞當風，寒薄為渣，郁乃痤”。古今多位醫家對此條進行注解。如王冰在《黃帝內經素問》注釋中道：“時月寒涼，形勞汗發，凄風外薄，肌腠居寒，……內蘊血膿，形小而大如酸棗，或如按豆，此皆陽氣內郁所為?！辈浑y看出，“衛陽郁”為痤瘡的起始。臨床中，聚合性痤瘡主要以結節、囊腫為主要皮損，該類型痤瘡除了局部皮損有熱象以外，整體表現以夾痰、夾瘀為主。由于衛陽被郁，肺失宣降，脾失健運，腎失主水，膀胱失氣化，導致體內水飲代謝異常，飲停而痰濁生；陽氣郁滯，失于溫煦推動血脈，血脈不利，瘀血內生；痰瘀俱為陰邪，可進一步郁滯陽氣，陽郁則寒凝。正如《內經·靈樞》中所描述的“寒邪客于經絡之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫”。從而導致不斷形成新的痤瘡結節、囊腫，可見聚合性痤瘡的形成與陽郁痰凝夾瘀密切相關。

2 病因病機

目前痤瘡的辨證分型為肺經風熱、脾胃濕熱[3]、沖任不調、肝腎陰虛及陽虛寒凝型[4]。歐陽曉勇教授認為，輕型痤瘡到聚合性痤瘡可歸結為一個陽氣逐漸被郁的過程，輕型尋常痤瘡以粉刺、丘疹，重者以膿皰、囊腫結節為主，初發患者不覺，不早求治，肌腠壅塞，壅塞不通,陽氣郁閉，則痰凝血瘀，或醫者失于辨證，囿于局部熱毒以大量涼藥箍圍之，或濫用抗生素，意以消為貴，則氣血冰凝，脾陽受損，陽郁不伸，痰凝血瘀更甚，遷而延之，局部、全身內蘊血膿，形成大量膿腫、囊腫、結節、瘢痕。

3 驗案舉隅

患者周某，男，26歲，2020年8月17日初診。主訴：面頸、軀干反復丘疹、膿皰、囊腫、結節、瘢痕8年余。8年前患者無明顯誘因面頸、軀干出現炎性丘疹、膿皰、囊腫、結節、瘢痕，多次于外院皮膚科就診，診斷為“聚合性痤瘡”均予抗感染、局部臭氧水療、激光等常規治療后上述癥狀長期反復，未見明顯緩解，遂來就診。刻下癥見：面頸部泛發炎性紅丘疹，面頰、雙耳后散在膿皰，可見數個約“花生米”大小的囊腫，觸之有波動感，壓之便見膿血混合液滲出，局部皮溫高、壓痛，雙上眼瞼、目外眥、軀干皮膚可見結節及萎縮性疤痕增生。自覺疼痛不適，無發熱惡寒，納眠可，二便調。舌紅苔白厚膩，脈細沉。診斷：聚合性痤瘡(陽氣閉郁，痰瘀互結)。治法：溫陽解郁，祛瘀化痰。方藥以薏苡附子敗醬散加味。藥用：薏苡仁60 g，制附子顆粒30 g，敗醬草30 g，金銀花15，蒲公英30 g，天葵子15 g，紫花地丁15 g，野菊花15 g，炒青皮20 g，陳皮20 g，白芷10 g。3劑，水煎服，冷水泡藥1 h，小火煮沸5～10 min，飯后30 min服用，每次服150 mL，每日2次。

二診：2020年8月25日患者自訴膿性分泌物較前增多，疼痛加劇，舌淡苔薄白，脈弦細。藥用：薏苡仁60 g，制附子顆粒30 g，敗醬草30 g，炒青皮20 g，白芷10 g，皂角刺10 g，虎杖15 g，生地榆30 g，制乳香10 g，制沒藥10 g。連服3劑，煎服法同初診。

三診：2020年8月31日患者自訴膿性分泌物較前減少，未見新發皮疹，自覺夜間瘙癢。舌淡苔白，脈弦細。藥用：薏苡仁60 g，制附子顆粒30 g，敗醬草30 g，炒青皮20 g，白芷10 g，虎杖15 g，生地榆30 g，皂角刺10 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，牡丹皮15 g，萹蓄15 g。連服3劑，煎服法同初診。

四診：2020年9月6日患者自訴偶有膿性分泌物，未見新發皮疹，舌淡苔白，脈弦細。藥用：薏苡仁60 g，制附子顆粒30 g，敗醬草30 g，炒青皮20 g，虎杖15 g，生地榆30 g，皂角刺10 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，牡丹皮15 g，萹蓄15 g，黃芪30 g。連服3劑，煎服法同初診。

五診：2020年9月21日患者無膿性分泌物，未見新發皮疹，舌淡苔薄白，脈弦細。藥用：薏苡仁60 g，制附子顆粒30 g，敗醬草30 g，炒青皮20 g，陳皮20 g，黃芪30 g，虎杖15 g，生地榆30 g，皂角刺10 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，牡丹皮15 g，黃芪60 g。連服3劑，煎服法同初診。

4 方藥淺析

薏苡附子敗醬散出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腹內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之”。薏苡附子敗醬散是治療腸癰代表方，具有清熱祛濕、排膿消腫、溫陽健脾等功效，后世醫家不斷實踐，拓展了其使用范圍，現廣泛用于消化科、婦科、男科等學科的治療中。方中由薏苡仁十分，敗醬草五分，附子兩分組成。陽郁痰凝瘀滯于肌膚，局部郁而化熱，肺主皮毛，肺衛熱盛，故見皮膚大量炎性丘疹，正如《醫宗必讀》云：“薏苡得地之燥，稟秋之涼，能燥脾濕，善祛肺熱?！本酆闲责畀忣惢颊哂捎谄ぶ俜置谕?，故見面頰油膩，中醫常從脾胃濕熱不化，日積腐食于腸道論治。薏苡仁破腫毒，利腸胃，肺與大腸相表里，薏苡既可瀉肺熱，又可導體內濕熱腸毒而下，用量最大為君；敗醬草，清熱排膿能力較甚，現代藥理研究[4]證實其有較強的抗病毒和抗菌作用，《神農本草經》云：“主暴熱，火瘡，赤氣、疥瘙，疽……。”附子為點睛之筆，方中用附子二分，因是陽氣郁滯，并非陽虛，故輕微用量，附子無姜不溫，取其走而不守，辛溫開郁化滯，托里排膿。《金匱要略》曰：“病痰飲者當以溫藥和之?！睔W陽曉勇教授認為一切能使氣機恢復的藥都可稱為“溫藥”，患者發病的關鍵在于陽郁痰凝血瘀，故主要以囊腫、結節、瘢痕皮損為主，附子因其性走諸經，為通行十二經之純陽要藥，“寒則氣凝，熱則氣消”故以二分附子可以溫通十二經，以恢復全身氣機。《黃帝內經》曰：“壯火食氣，少火生氣?！蔽⒘扛阶诱写艘狻?/p>

初診:以薏苡附子敗醬散加五味消毒飲，以清熱解毒，消癰散結，患者皮損主要以面頰為重，為肝經所主，以炒青皮引藥歸經，舌苔白厚膩以陳皮辛溫燥濕，白芷燥濕排膿。二診：患者自訴膿性分泌物較前增多，疼痛加劇，舌淡苔薄白，脈弦細，守方，慮投苦寒之五味消毒飲使氣血寒凝，不易托膿外出，故去五味消毒飲,加皂角刺10 g,據國醫大師干祖望經驗“皂角刺少則促托，多則促消”，此時膿已成宜少用，10 g為佳以托膿外出。加虎杖、生地榆以涼血解毒，消腫排膿，促進肉芽生長?；⒄?、生地榆該藥對來源于江蘇省淮安市南閘公社太東大隊赤腳醫生以虎杖、地榆研磨為散外敷治療燙傷臨床經驗[3]，歐陽曉勇教授易該藥對為口服，用藥比為1：2，皮膚科常見丘皰疹、水皰、膿皰、血皰等皮損，予該藥對癥治療，臨床療效確切。患者主要以囊腫、疤痕、結節為主，以制乳香、制沒藥化痰軟堅，祛瘀生新。白厚膩舌苔已褪，去陳皮。三診：患者自訴膿性分泌物較前減少，未見新發皮疹，自覺夜間瘙癢。守方，患者自覺瘙癢不適，《內經·素問》曰：“熱微則癢”以牡丹皮涼血化瘀；其次，傅元謀著《聽名師講傷寒論》中提到：“衛氣瘀閉則癢，營氣瘀閉則痛?！被颊哂沙跏甲杂X疼痛，現自覺瘙癢，說明邪毒往外透脫，癰腫將愈，加萹蓄利濕排膿。四診：患者自訴偶有膿性分泌物，未見新發皮疹，去燥濕排膿之白芷，加黃芪消腫斂瘡。五診：2020年9月21日患者無膿性分泌物，未見新發皮疹，去萹蓄，倍加黃芪斂瘡生肌。

5 結語

歐陽曉勇教授指出《金匱要略》薏苡附子敗醬散原方用于治療熱毒結聚，陽氣不足的腸癰，但只要辨證為陽郁夾痰，夾瘀證的內外婦兒各科疾病都可使用，臨證時不應拘泥于古人的方意，應先查病源，先候病機，方機對應，則可大膽嘗試，小心求證，以推廣經方。