范源教授對于甲狀腺結節和乳腺增生異病同治思想淺析

杜一平 范秦瑤 林艾和 劉海鵬 范 源

1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南中醫藥大學第二附屬醫院，云南 昆明 650200

近年來由于人們生活改善，情緒壓力、飲食結構等發生變化，患甲狀腺結節及乳腺增生患者的數量日益增高，兩者常常合并出現。研究[1]顯示，在世界上碘充足的區域，男性患甲狀腺結節的患病率為1%，女性占5%。通過觸診發現的甲狀腺結節患病率為3%～7%，通過甲狀腺B超發現甲狀腺結節的患病率為20%～76%[2]，其中男性占14.1%～29.1%，女性占28.3%～42.4%，女性患甲狀腺結節的概率明顯高于男性[3]。近年來有報道[4]顯示，乳腺增生為臨床最常見的乳房疾病，于中青年婦女中常見，以乳房脹痛、刺痛，經前脹痛明顯，易伴有結節樣為主要臨床表現，患病率約為22.38%。

范源教授師從國醫大師張震，為國醫大師張震研究員學術繼承人，從事中西醫結合內分泌代謝病臨床工作三十余年，對于甲狀結節及乳腺增生的臨床、學術經驗豐富。范源教授認為盡管甲狀腺結節和乳腺增生屬于不同類型的疾病，但從中醫角度辨證論治來看，肝郁乘脾，血瘀痰凝為兩者的主要病機，故創立柴芩消瘀湯，方證對應，異病同治兩種疾病，創以疏肝理脾，化痰散瘀為治療原則，中藥治療疾病的同時輔以針刺患者的足三里、太沖、膻中、血海、三陰交、豐隆等穴位，針藥并濟，臨床療效顯著。

1 中西醫角度論證甲狀腺結節及乳腺增生的相關性

1.1 甲狀腺結節和乳腺增生的中醫論述

1.1.1 情志因素 甲狀腺結節屬中醫“癭病”范疇。中醫認為，飲食不節、情志失調、外邪侵襲與癭病的形成息息相關，長期憂愁思慮或憤怒生氣，肝失疏泄，脾失運化，腎失氣化，導致氣血瘀滯、痰濕內阻、則痰凝、氣滯、血瘀結于頸前而成此病。情志致病為癭病形成的主要原因之一，《重訂嚴氏濟生方·癭瘤論治》曾記載“夫癭瘤者，多喜怒不節，憂思過度。”具體說明了此種疾病與情緒密切相關，大多由喜怒失常或過于憂思等不良情緒所致[5]。李梃在《醫學入門》中也同樣闡述了憂愁思慮或憤怒生氣等不良情緒，會誘發癭病的形成。乳腺增生屬“乳癖”。致病因素同癭病一般，情志失調也會導致乳癖的形成，在《婦人大全良方》中有“婦人久郁者，乳內結核如杏，二月不消……”的表述。同時，女子的月經、白帶、胎兒和分娩都與肝臟密切相關，“女子以肝為先天”[6]，這也從中醫角度看出，乳癖和癭病多見于女性。當情緒不佳，木失條達之時，木火克土，脾胃運化失司，津液失于輸布，聚而生痰，痰氣郁結，氣血不通，當氣滯，痰凝，血瘀凝滯于頸前時或聚結于乳絡時可誘發“癭病”和“乳癖”[7]。

1.1.2 經絡走行 足厥陰肝經循行可經過甲狀腺和乳腺，足厥陰肝經從足大趾內側起，沿足上行，循股入人陰中，環繞陰器，至于下腹，且狹胃，屬肝絡膽，上至胸膈，散布脅肋，循咽喉之后，上入頏顙，連接目系，上從額而出，與督脈于齒交匯[8]。癭位于頸、喉前部兩側，與任脈，足厥陰肝、足少陰腎兩經脈相關。乳房為足陽明胃經所司，乳頭系足厥陰肝經所屬，肝脈于胸側，沖任起源于胞中，任脈之氣上布膻中，沖脈之氣分布于胸中，共司乳房生長。肝腎同源，而沖任二脈隸屬于肝腎，若肝腎精血充盛，沖任二脈則充盈，乳房就會得到濡養[9]。因此，從經絡循行的層面看，甲狀腺和乳腺不僅經沖任二脈上下交通，且是肝經循行之所，二者關系密切。現代醫家林蘭教授認為甲狀腺及乳腺位置均在肝經循行之處，與肝關系密切[7]。高樹中教授也認為甲狀腺結節和乳腺增生，此兩種疾病的病位均處于足厥陰肝經循行之處，且二者病機同陰陽氣機升降失司相關，氣機陰陽失調，則可傷及五臟之氣，臨床中可行針刺治療，若氣機升降有序，陰陽平衡，則病患可除[10]。

1.1.3 飲食失節 《醫宗金鑒·外科心法要訣》記載癭之病因“多外因六邪，榮衛氣血凝郁；內因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成癭”。故癭之病因可分為兩大類：其一外因，除外感六淫外，亦強調環境飲食與癭病的關系，《諸病源候論·癭候》曾指出，山水黑土出泉流之處，不宜常居，若常以此為食，易作癭病；《內經》中也曾講述，當飲食入胃，游溢精氣時，水谷精微上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水谷精氣四布，五行并行，合于四時五臟及陰陽。且脾胃為氣血生化之源，若長期喜食生冷、肥甘厚膩之食物，則易損傷脾陽，使脾失健運，痰濁之邪內生，清陽不升，濁陰不降，氣機失調，氣血不通，氣滯血瘀，當氣滯、痰濁、血瘀壅結于頸前而為癭瘤，壅結乳絡而成乳癖。因此，飲食不節也是二者的共同致病因素之一。

1.1.4 主要涉及臟腑 甲狀腺結節和乳腺增生主要與肝、脾密切相關。在《瘍科心得集·辨乳癖乳痰乳巖論》中有“乳中結核，何不責陽明而責肝，以陽明胃土，最畏肝木，肝氣有所不舒，胃見木之郁，唯恐來克。”的論述。《醫宗金鑒》中也有關于癭病同肝脾關系的論述，脾主肌肉，郁結傷脾時，肌肉淺薄，土氣不行，逆于肉里，致生癭。從黃元御“一氣周流”理論來看，也認為“如果肺胃之氣失于清降斂藏，肝脾之氣失于溫升健運，導致滯氣、濁痰、瘀血壅遏頸前，是為癭病之源”[11]。同乳腺一樣，甲狀腺結節多責之于肝，同情緒關系密切。于五行傳變而言，若長期情志失調而致肝氣不舒，肝火旺盛，則木旺克土，可演化為肝郁脾虛之證。甲狀腺結節也與肝臟和脾臟密切相關。如果肝升肺降，脾升胃降失司，癭病也會發生，從氣機升降角度來看癭病與肝脾關系密切。

在中醫學中，脾胃同屬于土，主中焦，輸布水谷精微而灌溉四傍。肝臟的疏泄程度也影響著脾胃的強弱和升降。甲狀腺和乳腺均多責之于肝，與情緒密切相關，情緒不暢，抑郁或憤怒，則肝氣郁結，日久則郁而化火，肝火犯脾，脾失健運，運化失調，津液輸布失司，所致痰濕之邪。若痰濕阻礙氣機，則損傷臟腑，氣血失調，日久則氣滯血瘀。

1.1.5 氣滯、痰凝、血瘀為主要病機 中醫學認為癭病的發病原因與先天不足，飲食失調，情緒因素，外感因素等關系密切，根據《外科正宗·癭瘤論》的理論，癭瘤是由五臟血脈瘀滯、氣滯不通、痰濁濕阻所引起，而致陰陽正氣結腫[12]。《本經疏證》認為“為癭者乃氣阻之血”。常輸布，凝成痰，氣滯痰凝，久之則引起血瘀。乳腺增生屬于“乳癖”范疇。主要病機有：情志不遂，肝氣郁結，肝郁脾虛，脾氣虧虛，氣血不暢，凝結成痰，經絡不暢，氣血不通，不通則痛，而發為乳癖。因此，氣滯、痰凝、血瘀是癭病和乳癖共同的致病因素，治療可以理氣化痰散瘀為基礎治則。

1.2 西醫對甲狀腺結節及乳腺增生的認識 據研究[13]顯示，甲狀腺疾病患者(TD)與乳腺疾病患者(BC)的關系密切相關，評估一組中良性TD患者的乳腺癌患病率，發現良性TD患者的乳腺癌患病率明顯高于普通人群中的BC頻率，所以良性的TD患者也應注重乳腺癌篩查的必要性。甲狀腺疾病和乳腺疾病可能與雌激素、碘等因素密切相關，但尚未被明確證實。

1.2.1 雌激素對于乳腺和甲狀腺的影響 Turken O等[14]發現，乳腺和甲狀腺共同受到相同荷爾蒙的影響。不僅雌激素會在甲狀腺發育中起作用，而且雌激素也同樣存在于乳腺組織中。據研究[15]顯示，女性患甲狀腺結節的風險，明顯高于男性，而甲狀腺結節的患病率與女性的妊娠率呈正性相關，也就是說妊娠可能會誘發甲狀腺結節的形成，這除了與妊娠女性的TSH水平同尿碘濃度呈負相關外，還與女性妊娠期體內雌激素水平升高相關[15]。雌激素也會增加垂體對促甲狀腺素釋放激素的敏感性，女性在月經、妊娠、哺乳期，均會因為雌激素水平增高，而使促甲狀腺激素水平增高，雌激素和選擇性雌激素受體調節劑還可增加血清甲狀腺素結合球蛋白的濃度，進而也會導致甲狀腺素和三碘甲狀腺素水平增加，而游離三碘甲狀腺素和游離甲狀腺素濃度保持不變[16]。而雌激素也可能會誘導甲狀腺惡性腫瘤發生的風險[17]。人體乳腺組織是眾所周知的雌激素靶組織[18]。臨床合實驗研究[19]表明，乳腺增生同下丘腦—垂體—卵巢軸的水平失調相關，在青春期和哺乳期，雌激素均參與了乳房的生長和發育。在雌激素的作用下，小葉間結締組織積聚粘膜水腫，導致其腫脹和透明化，所有這些動態變化都會影響乳腺病和硬化囊性病變的表現。雌激素是乳腺增生的主要推動力，乳腺細胞水平的雌激素可促進DNA合成、有絲分裂活性、乳腺細胞和結締組織的分化和增殖[20]。綜上所述，雌激素同甲狀腺結節和乳腺增生的發病密切相關。

1.2.2 碘與乳腺和甲狀腺密切相關 乳腺和甲狀腺同屬于激素受體敏感性器官，共受下丘腦-垂體-腺體軸的調控，并且在激素調節方面存在很多共同點。碘是人體所需的重要微量元素，甲狀腺可以合成甲狀腺激素，乳腺也有攝取和濃集碘的能力[21]。碘促進甲狀腺產生甲狀腺激素，當妊娠、哺乳期以及碘需求量增加時，碘易缺乏。碘的缺乏可損傷細胞的DNA，引起甲狀腺疾病的發生。哺乳期乳腺能夠在乳汁中提供足夠量的碘化物，達到約150μg/ L的濃度[22]。這是由于在肺泡細胞的基底外側膜上有豐富的碘化鈉同向轉運體(NIS)表達[23]，這可以介導從血流到乳汁的轉移。NIS屬于糖基化蛋白與13跨膜結構域，也屬于溶質載體家族[24-25]。哺乳期間，NIS可能會刺激各種激素的水平的增加，包括催產素，催乳素，和雌激素等，表明NIS可能在乳腺組織中存在表達[26]。這充分表明乳腺不僅與雌激素關系密切，且與NIS也密切相關。同時NIS的功能和表達是有效碘在甲狀腺細胞中的必要條件，可見NIS與甲狀腺和乳腺關系密切[27]。

臨床研究[28-30]表明，甲狀腺疾病患者通過I131治療后，易發生乳腺等器官的疾病，而乳腺可通過NIS的表達從而吸收碘。也就是說，NIS可能是連接乳腺和甲狀腺疾病的通道[31]。因此，碘不僅參與甲狀腺疾病的發生，還可能參與激素依賴性乳腺疾病的發生,并且NIS和雌激素受體可同在乳腺中表達。因此，NIS可能成為治療乳腺疾病和甲狀腺疾病的重要突破點。

2 對于異病同治的認識

異病同治，屬于中醫的治則之一。異病同治早在《內經》中就有記載，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是《傷寒論》對于異病同治的描述[32]。《素問·五常政大論》曾明確指出“同病異治”。《金匱要略》于辨證論治中也充分體現了“異病同治”的核心思想。在《黃帝內經》的基礎上，后世許多醫家，結合自己的臨床實踐，將中醫“同治異病”的理論日臻完善。直到清朝，程文囿在《醫述·方論》中曾詳細記載，臨床中的疾病變化多端，證候多樣，病機復雜，病勢的輕重緩急不同，所以治法各有不同，人的體質有強弱之差異，疾病有新舊之差異，時間上有四季之區分，所處之地又有地域的不同，而同一疾病的各個階段治法又不同，所以治療疾病時要隨證立方，須同病異治，異病同治，惟變所適，這樣才能契合病機，精準應用，縱橫自如。從此，“同治不同病”便廣為醫者所常用[33]。

范源教授臨床中注重“辨證論治”和“方證對應”，認為“異病同治”之內涵也包含其中，臨床中使用經方及藥物注重辨識病因病機，不同疾病，因其病因病機相同，而選擇同一治療方法，而非依據疾病“癥狀”來選擇治療方法。因為若只是簡單對癥，而不遵守辨證，必不精準。這也最大限度擴大了中藥、方劑的使用范圍，同一個處方也可應用到不同領域，不同科目的病癥中去，充分發揮處方及藥物的實踐應用價值。甲狀腺結節和乳腺增生病因病機類同，故可以選用同樣的治法對其進行異病同治。同樣針刺治法也要遵循辨證論治原則，本文主要針對甲狀腺結節和乳腺增生肝郁脾虛，痰瘀互結證，選擇柴芩消瘀湯，對其異病同治。

同時，范源教授認為甲狀腺和乳腺所在之位，均為足厥陰肝經循行之所，且情志致病為兩種疾病的共同誘因，情志不遂，肝郁氣結，氣為血之帥，血為氣之母，兩者互為影響，氣滯則血難行，日久成瘀，氣血經絡難于疏調，而成郁結。范源教授在臨床中予患者柴芩消瘀湯加味疏調氣機之時，行針灸治療，疏通經絡，確立了疏肝、理氣、化痰、散瘀之針刺原則，針刺患者的足三里、太沖、膻中、血海、三陰交、豐隆等穴位，針藥并濟，氣行則血行，氣行則津液正常輸布，痰濕自除，當兩疾并患時，穴位并取，療效顯著，事半功倍。

3 從肝論治、針藥并濟治療甲狀腺結節及乳腺增生

3.1 中藥治療兩種疾病 導師范源教授臨床上注重辨證論治，當兩種疾病以肝郁脾虛為本，痰凝血瘀為標時，對于甲狀腺結節及乳腺增生的治療可從肝脾論治，兼以化痰散瘀。遣方治療甲狀腺結節及乳腺增生，創立柴芩消瘀湯，臨床對于辨證不同而臨床加減不同藥物。柴芩消瘀湯組成為：柴胡、黃芩、法半夏、炒白術、茯苓、陳皮、夏枯草、郁金、桃仁、牡丹皮、浙貝母、生牡蠣、炙甘草。君藥為柴胡、黃芩。柴胡藥性升散，黃芩苦寒，性主苦降。柴胡與黃芩，一主升，一主降，一升一降，辛開苦降，氣機升降而周流往來。且柴胡與黃芩，一發散邪氣、一苦泄邪氣，邪氣去，則少陽樞機斡旋之氣機通利，升降出入復常；臣藥為法半夏、茯苓、陳皮、白術、夏枯草、郁金。法半夏功能降逆止嘔，其性主降，但其性味辛溫，能燥濕化痰散結；故又有升散之性，因此半夏又可稱作“降中有升”之良藥。同時法半夏、茯苓、陳皮有“二陳湯”之義可燥濕、化痰、理氣、和中。白術補脾益胃，燥濕和中，益氣生血，夏枯草、郁金疏肝解郁，化痰散結;佐藥為桃仁、牡丹皮、浙貝母、生牡蠣。桃仁、牡丹皮共為活血祛瘀之品，兩藥相和共奏祛瘀生新之功，同時消腫止痛力量增強。浙貝母、生牡蠣均為含碘中藥，取“消瘰丸”之義，解其痰瘀之結，同夏枯草，郁金相配，更增加其疏肝瀉火，化痰散壅之功。使藥為炙甘草。炙甘草可補中益氣，調補脾胃，為升降氣機的核心，坐鎮中焦。

3.2 針灸治療兩種疾病 針灸歷史悠久，最早起源于中國。相傳針灸起源于三皇五帝時期，伏羲發明了針灸，且“嘗百藥而制九針”。《黃帝內經》中首次出現對于“九針”的記載，“九針”即“微針”，于文中所記載，其可“通經脈，調血氣，營逆順出入之會”。針灸可通過刺激人體穴位，疏通經絡，行氣活血，扶正祛邪，調和陰陽，使人體陰陽平衡[34]。

范源教授認為臨床中予患者口服中藥的同時，行針灸治療，可加強其通絡散瘀、益氣行血之功。所有穴位均采用常規針刺治法，平補平瀉，得氣后留針保持30 min。選擇穴位主要有足三里、太沖、膻中、血海、三陰交、豐隆。足三里：隸屬足陽明胃經，足陽明胃經循經乳過中，因“經脈所過，主治所及”，故針刺足三里穴可促進乳腺功能的恢復。同時，足陽明胃經為多氣多血之經脈。現代研究[35]表明，針刺足三里不僅可以減少胃腸道反應，改善疲勞乏力，緩解疼痛，還可以補氣血而安心神，緩解不良情緒，改善抑郁等。且足三里為胃經合穴及胃腑之下合穴，脾胃為氣機升降樞紐，中焦斡旋正常，三焦水道則正常輸布，無以化生痰、濕、水飲等病理產物，則脾胃氣化功能正常。太沖有“陰中之少陰肝也，其原出于太沖”之說，為足厥陰肝經之原穴、輸穴，肝藏血主疏泄，體陰而用陽，故太沖屬陰經穴位，主血，因其部位在下部，主降，針刺太沖可以起到疏肝、行氣，調血脈，養血、柔肝等作用。無論是“母病及子”所致的肝郁脾虛，或“子病犯母”所致的肝腎虧虛，或是“木火行金”所致的肺氣虧虛等，均可以選擇太沖穴[36]。膻中，屬八會穴之氣會，具有疏肝理氣，解郁寬中之功效，同時膻中為宗氣聚集之處，又為四海中氣之海，無論是“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”，還是“氣海有余者，氣滿胸中，悗息面赤”，均可表明膻中可疏調氣機，條達經絡，使氣行則血行，血行則瘀阻除[37]。太陰脾經是多血少氣之臟腑，血海是足太陰脾經的重要穴位之一，善治療血證，不僅調經益氣養血，還可祛瘀生新、清熱涼血。三陰交是肝、脾、腎經的交會穴，與女子胞間接相連，可治療三臟一腑等相關疾病[38]。豐隆，為足陽明胃經之輸穴，足陽明胃經為多氣多血之經，又為足陽明經之絡穴，可溝通胃經和脾經表里兩條經脈。胃受納腐熟水谷，水谷經脾運化，精微物質升清至頭面及各個臟腑，滋養全身。針刺豐隆穴，脾胃之氣得舒，清氣上升，濁氣下降，氣機升降平衡，同時津液得布，痰涎可化，濕氣可除，為祛痰之要穴[39]。

4 小結

范源教授認為甲狀腺結節和乳腺增生同肝脾兩臟密切相關，病機主要為肝郁脾虛，痰瘀互結，兩者同為情志致病，創立疏肝理脾、化痰散瘀為治療大法。范源教授臨床治療中注重“方證對應”，而非“方癥對應”。因為如果僅是簡單對癥，而不遵守辨證，必不精準，辨證論治，核心是對證，“證”即為一系列“癥”的結合體，所以只要“證”對應，就是所謂的病因病機對應，該方即可運用到不同疾病中，這也解釋了范源教授對于甲狀腺結節和乳腺增生異病同治的理解。氣滯、痰凝、血瘀為甲狀腺結節和乳腺增生兩種疾病的共同病機，其病因多由情志致病所致肝郁脾虛，故可以選用同樣的治法對其進行異病同治。臨床中，中醫診治的成功與否，在于辨證論治精準與否，只要辨證準確，證型相同即可選擇同一個方劑治療不同領域的疾病。同時予患者口服中藥的同時，創立疏肝、理氣、化痰、散瘀之針刺原則，予針灸疏調氣機。同開具中藥處方一樣，針灸選穴同樣遵循辨證論治原則，不同疾病因其病機相同，可選擇共同穴位進行針刺，通過針刺疏通經絡氣血，調和營衛。范源教授治療甲狀腺結節和乳腺增生中醫處方選取柴芩消瘀湯加味，針灸選取足三里、太沖、膻中、三陰交、血海、豐隆等穴，疏調氣機，氣行則血行，氣行則津液正常輸布，痰濕自除，針藥并濟，療效斐然。