中醫療法對冠心病患者 PCI 術后不良事件的防治對策分析

秦 雍 趙麗君 羅 鑫 童正蘭 李 貝 劉海靜

云南中醫藥大學針灸推拿康復學院， 云南 昆明 650500

經皮冠狀動脈介入手術 (Percutaneous coronary interrention，PCI) 現已被國內外多項臨床指南列為急性冠脈綜合征(Acute coronary syndromes, ACS)首選的治療方案之一。PCI 技術的應用雖然能夠大大提高首次發生冠狀動脈事件患者的生存率，但 PCI 術后的冠心病患者如不能從根本上有效控制其危險因素，其再發心臟不良事件(如支架內血栓事件、心絞痛復發、非致死性心肌梗死等)的風險依然很高，甚至高于其他人群[1]。 因此明確PCI 術后患者心臟不良事件的影響因素并探討有效對策可有效預防 PCI 術后不良心臟事件的發生。

通過文獻研究發現，由于目前藥物尚存在副反應或遠期療效不佳，影響患者的生存質量，臨床采用具有良好療效的中醫藥治療手段如中藥內服外用、穴位敷貼、針灸推拿、中藥足浴等對防治冠心病及促進冠心病經皮冠狀動脈介入治療術后康復方面及提高患者的整體健康水平具有重要意義。筆者通過梳理近10 年國內外的相關文獻， 并結合團隊在“ 心身同調對冠心病 PCI 術后患者再發不良心臟事件相關因素的影響” 科研項目中的實踐體會，對冠心病患者 PCI 術后不良心臟事件的影響因素及其中醫藥對策分析如下。

1 促進PCI 術后不良心臟事件發生的影響因素分析

1.1 心血管病變及 PCI 手術因素 有研究[2]顯示在心血管原發病方面，左心衰竭、左主干病變和三支合并病變是影響 PCI 術后患者預后的主要危險因素。且病變血管數目和左心室功能更是被證實為影響 PCI 預后的重要決定因素[3]。研究[4]發現,病變血管支數、殘留血管支數與心臟不良事件發生率成正相關。還有研究[5]顯示， PCI 術中植入支架的數目與主要心臟不良事件的發生率成正相關， 且植入支架直徑和植入支架長度也是 PCI 術后支架內再狹窄(ISR)的危險因素。這與手術引起的血管內皮炎癥損傷和纖溶系統功能紊亂以及缺血再灌注損傷密切相關， 內皮細胞分泌的收縮因子內皮素( ET-1)和舒張因子一氧化氮(NO)和可溶性細胞間粘附因子( sICAM-1) 作為血管內皮炎癥損傷的標志物，也是 PCI 術后再狹窄的危險預測因子[6]。

1.2 冠心病的自身危險因素及疾病因素 多項研究[7]顯示，年齡、性別、體重、家族史、自身的飲食習慣、生活習慣等冠心病高危因素與 PCI 術后患者不良心臟事件的發生密切相關。高齡、女性、超重、有冠心病家族史以及熬夜、吸煙、飲酒、暴飲暴食等不良飲食、生活習慣均是引起PCI 術后心臟不良事件的發生的危險因素。

而高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等其他疾病是被廣泛認為的影響冠心病 PCI 術后再發不良事件的重要因素，其中胰島素抵抗被認為是更為重要的獨立危險因素[5,8]。血糖升高會引發心肌能量代謝障礙，細胞內鈣離子超載，從而繼發術后血管無復流或血栓形成等危險情況。Hwang JK 等[9]的研究證實， PCI 術 2 年后高水平的糖化血紅蛋白(HbA1c)與重大心臟不良事件的發生密切相關。

1.3 心理因素及其他 冠心病是公認的生理因素和心理因素共同作用的雙心疾病， Olsen SJ 等[10]的研究顯示，PCI 術后 3 年焦慮的患病率為 32%。負性情緒可造成患者軀體生理機能失調而誘發冠狀動脈發生痙攣， 促進 PCI 術后不良心臟事件的發生。Damen 等[11]對 715 例 PCI 術后 12 個月的隨訪結果顯示，出現焦慮、抑郁癥狀者分別高達 75.6%和 81.4%。PCI 術后患者的焦慮抑郁癥狀若沒有改善，再發主要心臟不良事件的風險可能會增加 20%～30%。國內也有研究報道[12]， PCI 術后焦慮抑郁者 12 個月的再次血運重建率及再住院率明顯增加。心理因素在PCI 術后再發心臟不良事件過程中起重要作用[13]。

從中醫理論角度理解，就本病的“標本關系”而言，動脈粥樣硬化病變中內皮細胞功能發生顯著改變是“本”，冠狀動脈狹窄是“標”；患者焦慮、抑郁等負性情緒是“本”， 動脈粥樣硬化病變是“標”。PCI 技術的應用解決的是冠狀動脈狹窄的問題，為“治標”范疇，目前無論是臨床醫生還是患者本身，都存在重“身”輕“心”，重“標”輕“本”的現象，學界對“本”，因此大家對焦慮、抑郁等負性情緒應給予高度關注。

2 PCI 術后不良事件的中醫防治對策

針對上述冠心病患者 PCI 術后不良事件的主要影響因素，中醫治療方法在減少PCI 手術所致血管內皮炎癥損傷和纖溶系統功能紊亂以及缺血心肌再灌注損傷方面、在治療高血壓、糖尿病、 高脂血癥、高尿酸血癥等基礎病方面、以及調節患者心理等方面均有較好的效果， 是減少術后不良事件發生的基礎手段[14]。

2.1 中藥治療 對于相關基礎病方面，中醫藥具有較好的療效。如針對高脂血癥，梁益輝等[15]以健脾益氣、化痰祛瘀為主，用自擬丹田參術湯(方藥：三七、人參、白術、山楂、大黃、澤瀉、紅花)加減治療，明顯減小頸動脈內膜中層厚度及縮小斑塊面積。通過文獻研究[16]發現高脂血癥的中醫治療應總以“通”脈為主，臨床都具有較好的效果。對于高血壓的診治，中藥降壓作用較西醫慢， 但有其獨特優勢，降壓平穩持久，毒副作用小，同時可以保護心、腦、 腎等臟，有利于改善高血壓患者預后[17]。盡管在基礎病治療方面中藥較西藥起效慢，用藥療程長，具體作用機制不夠明確，但中藥對于此類 PCI 術后不良事件相關基礎病診療方面都具有其獨特的優勢，如毒副作用小以及治療作用相較更為平穩，因此重視中醫對冠心病 PCI 術后患者基礎病的治療，可有助于積極控制血壓、血糖、血脂和尿酸等， 提高機體免疫力，有利于減少不良事件的發生幾率。

對于 PCI 術后患者，在常規西藥治療的基礎上運用中藥也對其具有良好的療效。近年來，中醫藥在 PCI 術后的臨床防治中發揮了越來越重要的作用[18-19]。2014 年制定了《經皮冠狀動脈介入治療 (PCI) 后胸痛中醫診療專家共識》[14]。有研究[20]表明， 中藥治療能夠顯著改善經皮冠狀動脈介入治療術后患者的心功能及心肌缺血再灌注指標，從而發揮預防心肌細胞受損以及再狹窄的作用。

由于 PCI 術實質是對堵塞的血管進行擴張，并沒有從根本上改變冠心病患者的證型，對于PCI 術后患者中醫證型，王祥賀等[21]認為此類患者一般都有不同程度的氣陰兩虛、氣虛血瘀、心陽不足等。常見相關的治療原則主要是活血化瘀、化濁散結等。根據此治則選方 用藥都具有較好的療效。如周虹等[22]研究發現化濁益心飲(藥物組成：黃芪、太子參、川芎、丹參 、細辛、瓜蔞皮、大腹皮、葛根、薤白、燈芯草、炙甘草)可有效改善冠心病PCI 術后患者血清脂質代謝紊亂，降低心血管不良事件發生率，并且無明顯肝臟毒性。王磊等[23]研究發現 PCI 術后患者服用通冠膠囊可降低 PCI 術后再狹窄發生率，且可以達到提高冠心病PCI 術后左心室收縮功能的效果，對于改善PCI術后患者生命質量有重要輔助作用。

2.2 中醫外治法(針灸推拿及足浴等) 外治法如針刺、穴位貼敷、足浴等對減少 PCI 術后不良事件的發生同樣具有良好的效果，且臨床運用并不少見。Wang Q 等[24]隨機選取 204 例冠心病行擇期 PCI 術患者進行試驗， 治療組在PCI術前1～2 h進行前臂雙側內關和郄門穴進行電刺激30 min， 與使用假電極的對照組相比， 治療組 PCI 術后 6 個月超聲心動圖顯示心臟功能較對照組明顯改善，并且在24個月的隨訪中重大心臟不良事件的發生率較對照組明顯降低。王婷婷[25]對 76 例患者進行研究發現針刺( 主穴： 內關、神門、心俞、大陵、三陰交) 結合運動療法能夠顯著降低冠心病 PCI 術后患者的血脂水平并提高患者的左室射血分數， 使患者生存質量有明顯提高。劉小軟[26]以 72 例冠心病 PCI 術后合并抑郁癥患者為研究對象， 針刺(取穴：百會、印堂、雙側神門、內關、太沖、豐隆、三陰交)結合舍曲林為治療組， 對照單純西藥組，結果顯示治療組有效地提高冠心病PCI 術后合并抑郁癥患者的生存質量水平。另外，穴位敷貼療法根據人體經絡學選取穴位，以中醫理論組方用藥進行敷貼，研究及臨床使用發現同樣具有較好臨床效果。如李穎等[27]采用穴位敷貼(取穴：內關、間使、足三里、豐隆) 治療冠心病 70 例(敷貼方: 檀香、降香、三七、冰片) 研究顯示穴位敷貼治療心絞痛效果明顯。同時針灸療法對于冠心病患者常見焦慮抑郁狀態也有改善作用，但從目前可以查閱到的文獻數量來看， 針灸干預 PCI 術后的研究相對較少。如宮小歡等[28]對 60 例 PCI 術后患者臨床研究發現針刺結合音樂療法能顯著降低冠心病 PCI 術后患者的中醫癥狀積分和癥狀自評量表(SCL-90)評分，有效改善患者的中醫癥狀和焦慮、抑郁、恐怖和軀體化等心理狀況。

另外臨床發現服用中藥聯合中藥足浴也發現對于 PCI 術后具有良好的療效，王琴琴等[29]臨床研究發現參七湯聯合中藥足浴對 CHD 患者 PCI 術后的療效較對照組好，可以顯著提高患者的心臟功能，降低近期內心血管不良事件的發生。

2.3 中醫心理干預 冠心病本身的“ 雙心” 病理特征導致 PCI 術后患者的抑郁、焦慮狀態更為普遍， 并且是PCI 術后不良事件發生的重要危險因素。針灸療法對 PCI 術后患者的焦慮、抑郁狀態有較好地改善作用。但從目前可以查閱到的文獻數量來看， 針灸干預 PCI 術后的研究相對較少。對患者進行適當的心理干預能夠改善 PCI 術后患者的心理精神癥狀，促進其生理和心理功能的恢復，減少不良心臟事件的發生[30]。目前對 PCI 術后患者的心理干預主要方法為認知行為療法。由于本病病程長， 患者自身掌握一些心理干預方法顯得更加重要， 比如中醫五行音樂療法， 音樂療法作為自然療法在心理治療領域的臨床應用正在引起重視患者在音樂中能緩解焦慮抑郁的情緒，達到身心治療的效果。

2.4 中醫康復訓練 有研究[31]表明，心臟康復訓練可有效降低心臟不良事件發生率和死亡率，顯著改善患者的機體功能及生活質量。PCI 術后患者進行科學化、系統化的康復訓練對改善患者心功能，減少患者術后不良心臟事件的發生，提高術后患者生活質量有重要作用。中醫心臟康復治療主要包括中國傳統功法(太極拳、八段錦等有氧運動)及中藥療法等。其中中國傳統的功法與現代的心臟康復中的慢節奏的有氧運動相似，在改善心臟功能方面發揮了巨大的作用，因此，現代的冠心病的康復治療也采用了這些功法。張小朵等[32]運用太極球聯合八段錦運動對急性心肌梗死PCI術后心臟康復患者進行觀察，發現該運動不僅能降低氨基末端腦鈉肽前體水平，提升左心室射血分數等，同時可以減少心梗后并發癥的發生幾率，明顯改善PCI 術后患者焦慮狀態及生活質量。 張秀文[33]發現臨床聯合郭氏養心益智操用于冠心病 PCI術后進行心臟康復在改善焦慮情緒、改善睡眠質量、增加體力活動、改善生活質量和中醫證候積分方面比單純規范化冠心病二級預防臨床效果更優。中醫康復訓練可以顯著提高患者 PCI術后的焦慮狀態及生活質量，從而降低心臟不良事件發生率。

3 討論

冠心病在傳統醫學中屬于“胸痹”“ 真心痛”范疇，病機以心氣虛為本，以血瘀、痰阻、寒凝阻滯心脈為標。誠如鄧鐵濤教授[34]所言，其認為內因為發病的主要原因，在冠心病中，PCI術解決的是冠狀動脈狹窄的問題，即開通閉塞通絡為“治標”之法，其并不能從本質上消除或改善冠心病本虛標實的基本病機。PCI 術后患者如不能從根本上有效控制其危險因素，并正確認識心理因素對疾病造成的負面影響，即內因沒有改善，其再發不良心臟事件的幾率就沒有改變。再發不良心臟事件對患者的生命質量造成巨大影響， 不僅會給患者個人帶來極大的痛苦， 還會給其家庭及社會增加沉重的經濟負擔。因此， 探索有效的治“ 本” 之法具有更加重要的現實意義。

筆者通過對 PCI 術后患者不良事件的影響因素及中醫藥相關處理對策的系統梳理， 認為 PCI 術后患者的干預需要醫者和患者的密切配合， 需要對身體和心理的雙重干預。而兼顧心、身兩方面的中醫相關治療可以有效減少冠心病患者 PCI 術后不良事件發生， 其中針灸治療的應用也值得進一步挖掘。從文獻研究中發現對癥的中醫藥多種方法可以有效降低PCI術后再狹窄及心肌細胞受損的相關影響因素，從而有效影響心血管不良事件發生率。并且對于冠心病“雙心”病理特征中的焦慮、抑郁等癥狀也有顯著改善作用，對改善患者術后生存質量及臨床指標等預后情況具有重大意義。中醫藥擅于從整體上調整氣血陰陽， 使患者機體恢復“ 陰平陽秘”“ 氣血調和” 的正常狀態， 為“ 治本” 之法，可以從本質即中醫發病病機上影響PCI術后患者的證型。并且對于PCI術后患者西藥治療可能具有副作用、費用較高等問題，中醫藥各類治療方法皆具有操作方便， 經濟安全， 毒副作用少的優點， 其中針灸療法同時具有整體、雙相良性調節的特征。同時筆者團隊的臨床研究也證實針灸及中藥各類療法可以從心、身兩方面對PCI術后患者進行良性調節，具有心身同調的特點[30]，其在冠心病患者PCI術后干預中的應用值得深入探討。但其目前還仍有缺乏統一的療效指標、辨證分型難以統一、缺乏大樣本多中心的臨床研究、以及如何篩選療效確切的治法及其作用機制等科研中需要解決及關注的問題。