從六經辨證探討甲癬的辨證分型

陳月瑩 吳玉瑩 梁雪蓮 韋婉玉 唐淑珍 王煜明 吳志洪*

1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023

甲癬為皮膚癬菌病中較為頑固難治的一種，有時臨床治愈后還可能再發。甲真菌病是指由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌(簡稱其他霉菌)侵犯甲板和(或)甲床所致的病變。其中由皮膚癬菌引起的甲真菌病又稱為甲癬[1]。本文以六經辨證理論為指導,結合甲癬的病因病機，探討甲癬的中醫辨證分型，分析甲癬的發生與厥陰少陽之毒、太陰陽明之濕、少陰太陽之虛的關系，并將其對應分為三種證型。

1 病因病機

中醫學對甲癬的發生發展有獨到的見解。中醫認為，爪甲乃肝之余氣所生，爪甲變化與肝密切相關。爪甲榮枯賴肝之陰血濡養，清代的曹滄州認為甲癬是由于營血不足，血虛風燥，血不榮甲所致[2]；現代李世珍亦認為肝陰虧虛，不能濡養爪甲，故發為本病[3]；單敏潔等認為甲癬是蟲淫肌膚，肌膚失養而成[4]；王蘭英認為甲癬還可由于水濕浸漬，脾胃濕熱，郁于皮膚，日久蔓延甲板，濕毒內蘊所致[5]；王曉輝則認為甲癬是“邪之所湊，其氣必虛”之表現，與內外環境影響導致機體功能障礙有關[6]。

2 辨證分型

2.1 厥陰少陽型

2.1.1 肝膽郁熱 臨床觀察到此型甲癬表現為甲色變黃或變黑,甲溝紅腫或嵌甲，或伴指(趾)甲變形。肝其華在爪，膽為肝之余氣所化，肝膽屬木，其氣主升發，與春氣相應，喜條達而惡抑郁，若厥陰肝與少陽膽之升發條達之性被抑，則指(趾)甲變形；肝膽氣機郁滯，日久化熱，熱毒熾盛聚于爪甲，可見甲溝紅腫或嵌甲；肝膽之氣不得疏泄，春氣不生，如殘草枯木，可見甲色變黃甚至變黑。關于甲癬的記載首見于明代沈之問的《解圍元藪》[7]。《解圍元藪》將甲癬稱之為“鵝爪風”，書中記載：“其鵝掌、鼓槌、血痹、糕風、痛風、癲風發于肝經……另有一種指甲浮薄，隱隱如見血痕，不痛而作拘急不爽，名曰鵝爪風。”[8]沈之問認為治療鵝爪風必須用清陽散氣攝血之藥，舒暢肝膽氣機，清利肝經郁熱，同時調理氣血，使爪甲得榮方能治愈。各種原因導致人體肝膽之陰陽失衡或肝膽經氣血運行不暢，影響爪甲則發為甲病。

2.1.2 蟲淫肌膚 此型甲癬除有甲板增厚、甲色改變外，還有甲板凹凸不平或甲緣參差不齊的表現。臨床上，許多醫家治療甲癬時從厥陰肝入手，肝膽一表一里，表里相合，蟲毒犯于厥陰肝經或少陽膽經，侵蝕甲板，故甲板凹凸不平，甲緣參差不齊。清代許克昌、王維德都主張運用白鳳仙花搗涂于指甲上以治療甲癬[9-10]，清代鮑相璈在《驗方新編》中記載灌甲初起，可用枯礬研末外敷，有較好的療效[11]。現代徐光勇[12]發現甲癬洗劑治療甲癬有較好的效果，甲癬洗劑中包含丁香、川椒、地膚子、大蒜等燥濕殺蟲之藥。馮克中以大楓子、海桐皮、白鮮皮、土槿皮、蛇床子、蜈蚣、明礬、斑蝥為方，加醋等藥浸泡患處，7～10天為1個療程，兩個療程后觀察療效，總有效率99.60%[13]。上述之鳳仙花、枯礬、川椒、大楓子、海桐皮、明礬、蜈蚣、斑蝥等，能解毒殺蟲燥濕，皆入肝經，酸味入肝，醋為引經之藥，故筆者認為蟲毒之發生與厥陰肝經有密切關系，蟲毒亦致甲癬。

2.1.3 血虛風燥 此型甲癬表現為甲板或甲緣色白、或淡黃、或灰黑，甲板干枯萎軟而薄，甚至變形、脆裂。《素問·血氣形志篇》提出厥陰經常乃多血少氣，少陽經常多氣少血，故爪甲之濡養多賴于厥陰。甲癬亦可因素體虛弱或久病體虛，肌膚筋脈失養，復感于邪而成。若厥陰氣血不足或病體虛弱，復感外邪，兩虛相得，影響爪甲可發為甲癬。爪甲筋脈失于濡養，爪甲失榮，則色白、或淡黃、或灰黑，甲板干枯萎軟而薄，甚至變形、脆裂。清代的曹滄州亦認為鵝爪風是由于病后體虛，陰液耗傷，營血不足，血虛風燥，肌膚失養，血不榮甲所致[2]。故曹滄州治療甲癬時在血虛的基礎上用歸身、赤芍、丹皮、豨薟草等藥以補血活血，兼以祛邪。清代釋傳杰所著的《明醫諸風癘瘍全書指掌》中也載了一個本證型的醫案[14]：“江陰吳元章，年二十三歲，患鵝掌風，指甲俱灰色，西風一起，肌膚開裂，緣血枯肝經有熱而發。服滋筋養血湯。”此患者手癬與甲癬共患，系血虛風燥化熱所致。滋筋養血湯出自《醫宗金鑒》，用四物湯加生脈飲益氣滋陰，使厥陰之氣血得充，爪甲得榮而愈。

2.2 太陰陽明型 此型甲癬多表現為甲發黃，干枯，甚或翹起剝脫。此型甲癬的發生與太陰陽明之濕密切相關。薛生白在《濕熱病篇》中提到“太陰，內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”，認為“太陰內傷”是濕熱產生的內在病理基礎[15]，濕熱病多屬陽明、太陰。因脾胃主土，濕土同氣，故濕熱之邪，雖可始于外受，終歸脾胃也。各種原因導致肺脾受損，人體之氣與水輸布障礙，濕從內生，復感于寒則為寒濕，復感于熱則為濕熱，濕性黏滯，易阻氣機，日久易壅滯成毒，導致臟腑濕熱。《素問玄機原病式》云：“然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世人萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”玄府者，汗孔也，遍布于人體各處，濕熱邪毒侵襲，通過玄府則遍體均可受之，發于或現于爪甲則為甲癬。脾主運化，脾氣健運，后天水谷精微輸布正常，則臟腑形體官竅得養，爪甲得以榮潤。脾色主黃，脾病則發為黃色。《景岳全書·諸經死證》有曰“太陰者，行氣溫于皮毛者也，故氣不榮則皮毛焦……津液去皮節則爪枯毛折”，太陰之氣血不榮則不足以滋養四末，故指(趾)甲干枯甚或剝脫。

現代王鐳認為甲癬在潮濕的南方較多見[16]，李筱芳亦認為手足多汗者更易患甲癬[17]。此外，陳可平也以健脾利濕、解毒殺蟲為法治愈了一個甲癬合并濕疹的患者[18]，該患者久病太陰內傷，氣血運行不暢，故生濕邪，因此運用冬瓜皮、茯苓皮等健脾利濕，白鮮皮、地膚子清熱燥濕，清除皮膚濕熱與風邪，使患者體內濕熱得去，正虛得補，病情好轉。冬瓜皮、茯苓皮、白鮮皮、蒼術等皆有歸屬于太陰或陽明經，通過循經論治，臨床上可以看到其對甲癬的治愈療效，故可作為本文探究甲癬太陰陽明型病因的依據之一。

2.3 少陰太陽型 此型表現為甲底部腫脹，或甲下有紅點、紅斑，伴有甲顏色變白或變黃。《靈樞·海論》：“夫十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節。”經絡之病，深入臟腑，則以生克相傳。肝之母為腎，腎為先天之本，腎中先天之精布散于肝，肝之臟腑經絡才能維持正常的機能。太陽少陰者，太陽寒水，少陰君火。足太陽經秉陽水之氣，足少陰經秉陰水之氣，兼秉陰火之氣。手少陰經秉丁火之氣，手太陽經秉丙火之氣。火曰炎上，水曰潤下，水得火，則氣常溫而不至于寒；火得水，則形常潤而不至于槁。水火平衡，寒溫適宜，則人體調和。人體寒溫失調，心陰虛則心陽獨亢，腎陰不足則相火妄動、心腎不交，心腎陽虛則機體失于溫化。情志不節、房事不節、勞逸失度等不良生活方式或環境因素皆會傷及心腎，或導致氣液耗傷，真陰不足，以致火無水以相依，或導致水多熱少，陰寒凝結于筋脈，全身失于溫養，因此發病時則表現為干枯不榮或是紅腫等火熱征象的特點，這與我們在臨床觀察到的此型患者指甲除了顏色改變外，還有干枯、起屑，或是有紅斑、紅腫的表現相符合。《醫碥·水火說》中提到“相火靜而藏則屬腎，動而發則屬肝膽”，相火妄動，患者也可表現為肝膽經所主部位的病變。現代研究[19-20]表明，代謝功能低下患有糖尿病或慢性腎衰竭的人群更易患甲癬，緣由久病體虛，傷及心腎，心腎不交所致，此乃少陰太陽虛故也。

3 小結

肝其華在爪，故甲癬不論何證，皆與肝的關系最為密切。濕熱的發生與進展與太陰陽明密切相關，氣郁化火、血虛風燥、蟲毒多源于厥陰少陽，水火不調則與少陰太陽病有密切關聯。筆者認為甲癬發生與太陰陽明之濕、厥陰少陽之毒、少陰太陽之虛密不可分，遂以六經辨證理論為指導，將甲癬分為厥陰少陽型、太陰陽明型及少陰太陽型，此三型既有各自特點，又相互聯系與轉化。厥陰少陽型者，若屬肝經郁熱，則甲色變黃或黑，色多鮮明，甲溝紅腫或嵌甲，或伴變形；若屬蟲淫肌膚，除甲色改變外，還有甲板凹凸不平或甲緣參差不齊；若屬血虛風燥，則甲板或甲緣色白、或淡黃、或灰黑，甲板干枯萎軟而薄，甚至變形脆裂。太陰陽明者，濕熱者以甲色發黃為主，色鮮明，若肺脾氣津耗損，則甲易干枯、翹起。少陰太陽型甲癬，除有顏色改變外，屬相火妄動則伴甲下紅斑或甲床紅腫，屬心腎陽虛則伴甲不榮無華。而肝膽郁熱易攜脾胃之濕，肝膽疏泄失職，累及脾胃則升降失司，清濁難分，濕熱交蒸成毒，侵襲爪甲，蟲毒亦多生于濕熱，故臨床上太陰陽明型易與厥陰少陽型表現多兼夾出現。