從經絡理論探討心腎綜合征的治療思路

黃莉娟 黃培冬 耿升俊 張 鈴 涂山川雄 姜云武

云南中醫藥大學針灸推拿康復學院，云南 昆明 650500

2010年，改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)及急性透析質量倡議指導組(ADQI)共同指出：心腎綜合征(Cardiorenal syndrome，CRS)是由心臟或腎臟原發功能障礙而導致另一器官急性或慢性功能損傷的臨床綜合征[1]。其臨床表現主要為喘促、夜間不能平臥、胸悶、心悸、少尿、水腫，后期出現煩躁、嘔吐、不欲食等[2]。臨床分為五大類型：急性CRS、慢性CRS、急性腎心綜合征、慢性腎心綜合征、繼發性CRS[3]。現階段西醫對于CRS尚無特異性治療方法，主要予口服利尿劑、血管擴張劑、ACEI和ARB、促紅細胞生成素、RAAS抑制劑、重組人腦利鈉肽等對癥治療。中醫學認為，心腎綜合征屬“心水”“心痹”“水腫”“喘證”“痰飲”“關格”“腎勞”等范疇，其病機多為本虛標實，虛實夾雜，病位在心、腎，并多累及其他臟腑，中醫臨床多以交通心腎為治則，治以溫陽化氣、健脾行水、通腑泄濁、活血化瘀[4-5]，雖有一定療效，但也存在一定的爭議。經絡理論認為，心腎綜合征的病機與痰濕、瘀血阻絡相關，經絡的生理病理、循行及主治病癥均與心腎綜合征有密切聯系，因此，調節經絡氣血的平和，或可成為防治心腎綜合征的重要途徑。

1 經絡的生理病理

中醫學認為，人體全身內外、上下、前后、左右之間的協調統一，主要是依賴經絡的溝通聯系作用實現的。CRS主要病位在心與腎，與肝、脾等多個臟腑密切相關，但始終以心腎不交為核心病機[4-6]。心居胸中，屬陽，五行屬火；腎在腹中，屬陰，五行屬水。心火必須下降于腎，與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒；腎水必須上濟于心，與心陰共同涵養心陽，使心火不亢。心腎兩臟，一陰一陽，通過經絡系統緊密聯系，相互協調才能維持心腎之間水火升降互濟，保證兩臟生理機能協調平衡[7]。經絡理論中，手少陰心經與足少陰腎經屬同名經，所謂同氣相求相通，即指經與經的同氣，穴與穴的相通，同名經同氣相通是經絡系統上下聯系的又一途徑[8-9]，故手少陰心經與足少陰腎經同氣相通可加強心腎上下聯系。而氣血作為人體生命活動的物質基礎，也要依賴經絡的傳注，才能輸布于全身，營養各臟腑組織器官，使其發揮正常的生理作用。現代研究[10-11]證明，同名經脈氣相通，二者具有相同或相似的陰陽之氣，故其生理與病理皆互相感應、互相聯系溝通，通過針刺同名經穴位，可以交通兩經氣血，使其上下通達，左右調和，經氣通暢。因此，在經絡的聯絡和溝通下，氣血盛衰和生理功能保持相對平衡，人體才能處于正常狀態。若經絡溝通內外，網絡全身的功能遭到破壞，手少陰心經、足少陰腎經兩經經絡氣機阻滯，氣血運行不暢，則心腎之間相互依存、相互制約關系也會受到影響。若腎陽虛無力蒸騰，腎陰虛無水上濟，心陽虛無火下降，心陰虛心火獨亢，水火逆亂，則出現上熱下寒的心腎不交之證[5]。

從標本虛實的角度來看，CRS多為本虛標實之證，本虛以心腎陽虛為主，標實以水飲內停、痰濕瘀血阻絡多見。心腎陽氣虧虛，機體溫煦功能失司，水液、血液等蓄積于體內，日久則痰飲、濁毒、瘀血等實邪內生，阻滯心、腎脈絡而導致疾病的發生[12]。還有學者認為，“血不利則為水”是心腎綜合征的致病機理[13]。而早在《靈樞·經脈》：“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通”，就強調了經絡通暢的重要性，認為經絡不通，則百病叢生。《諸病源候論》亦言：“經脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫也”，明確瘀血內阻、經脈閉塞可導致水腫。由此可見，心腎綜合征的病機與經絡不通密切相關。

2 經絡的循行

如前所述，中醫學認為CRS主要病位在于心與腎，其心、腎通過經絡的循行加強了聯系，具體體現在以下幾個方面：①兩者通過足少陰腎經直接相通。《靈樞·經脈》:“腎足少陰之脈……其支者，從肺出，絡心，注胸中”，表明腎可通過足少陰腎經循行直接聯絡心；舌為心之苗，腎經之直者“循喉嚨，挾舌本”、腎經經別之直者“系舌本”，再次把腎與心聯絡在一起[14]；腎經絡脈“其別者，并經上走于心包下”，也說明了心腎二臟通過經絡系統密切相連。②兩者通過手厥陰心包經間接相連。心居上焦，腎居下焦，而手厥陰心包經的經脈“起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦”；絡脈“系于心包，絡心系”；經別“別屬三焦”；經筋“散胸中”，故手厥陰心包經的循行間接促進了心腎上下相交。③兩者通過上述經脈各自的表里經循行再次加強聯系。如手少陰心經的表里經——手太陽小腸經的經脈“入缺盆，絡心”，絡脈“內注少陰”，經別“走心，系小腸”；手厥陰心包經的表里經——手少陽三焦經的經脈“入缺盆，布膻中，散絡心包，下膈，遍屬三焦”，絡脈“注胸中，合心主(心包)”，經別“入缺盆，下走三焦，散于胸中”；足少陰腎經的表里經——足太陽膀胱經的經別“屬于膀胱，散之腎，循膂，當心入散”，可見，三者的表里經所過之處皆與心、腎或上、下焦有著直接或間接的聯系。此外，足太陰脾經其支者“復從胃別，上膈，注心中”，脾之大絡“布胸脅”，經別“屬于膀胱，散之腎，循膂，當心入散”，足陽明胃經絡脈“上通于心”，說明足太陰脾經、足陽明胃經也可聯絡到心或腎。④兩者通過營衛之氣的循經流注間接相通[5]。《靈樞·營氣》云:“故氣從太陰出注手陽明……循脊，下尻，下行注小指之端，循足心，注足少陰；上行注腎，從腎注心，外散于胸中”，即營氣的運行是從手太陰肺經出發，流注于手陽明大腸經……沿著脊柱下行，經尾骶部，流注于足小趾之端，又沿著足心傳注于足少陰腎經，再由腎經上行注入腎，由腎轉注于心，向外布散于胸中。《靈樞·衛氣行》言:“其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心”，即衛氣的運行剛剛進入陰分的時候，常由足少陰腎經傳入腎，再由腎注入心。由此可見，經絡循行的直接與間接聯系，為心腎生理功能及病理變化的相互影響提供了結構基礎。

3 經絡的主治病癥

經絡理論認為，手少陰心經、足少陰腎經的主治病癥與各自所聯系的臟腑器官密切相關，《靈樞·邪客》篇首次提出了心包代心受邪的思想，認為心為君主之官，邪氣侵犯心臟，當由心包代心受過[15]，故心與心包同病。此外，心腎水火交濟與中樞升降密切相關[16]，脾胃居中焦，是氣機升降的樞紐，故足太陰脾經、足陽明胃經與本病聯系亦很密切。CRS的主要臨床表現在上述經脈病候、絡脈病候及穴位主治等方面中均有涉及。具體體現在以下幾個方面：①經脈病候。經脈所過，主治所及，故手少陰心經、手厥陰心包經、足少陰腎經及其表里經、足太陰脾經、足陽明胃經皆可治療心腎相關疾病。如手少陰心經聯系心、心系、肺等，其是動病有“心痛”，主“心”所生病，可治心痛、心悸怔仲、胸悶、喘咳等心與肺方面的病證。手厥陰心包經聯系心、心包、三焦等臟腑器官，其是動病有“胸脅支滿”“心中澹澹大動”，主脈所生病如“煩心”“心痛”，可治心痛、心煩、胸悶、咳嗽痰多、胸脅脹滿等心肺方面的病證。足少陰腎經聯系心、肺、腎、膀胱等臟腑器官，其是動病有“咳唾則有血”“喝喝面喘”“心如懸若饑狀”“氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之”，主腎所生病如“咽腫上氣”“煩心心痛”，可治心痛、心煩、胸痛咳血、氣喘、嘔吐、水腫腹脹、小便不利等腎、心、肺方面的病證。足太陰脾經是動病有“腹脹”“身體皆重”，主脾所生病如“煩心”“水閉”“不能臥”“股膝內腫”。足陽明胃經是動病有“心欲動”，主血所生病如“水腫，膝髕腫痛”等。②絡脈病候。絡脈具有網絡全身、滲灌氣血、貫通營衛的作用[17]。CRS久病入絡，可采用絡穴治療。如“手少陰之別，名曰通里……其實則支膈”，即手少陰絡脈實證，見胸膈部支撐脹滿，可取手少陰絡穴通里治療；“手心主之別，名曰內關……心系實則心痛”，即手厥陰絡脈實證見心痛，可取手厥陰絡穴內關治療；“足少陰之別，名曰大鐘……具病氣逆則煩悶”，即足少陰絡脈脈氣厥逆，見心胸煩悶，可取足少陰絡穴大鐘治療；“脾太陰之別，名曰公孫……虛則鼓脹”，即足太陰絡脈虛證見水濕內停之鼓脹、水腫，可取足太陰絡穴公孫治療。③穴位主治。背俞穴是臟腑之氣輸注于腰背部的腧穴，《素問·長刺節論》：“迫藏刺背，背俞也。”說明背俞穴與其相應的臟腑位置接近，治療上對該臟腑具有相對的特異性。古代針灸醫籍及臨床實踐證明，背俞穴可治療同名臟腑及相表里臟腑的疾病，通過調節臟腑可達到調節整體的作用。CRS主要病位在心與腎，故可針刺相應的背俞穴(如心俞、腎俞、厥陰俞、小腸俞、三焦俞、膀胱俞)治療本病。④手少陰心經與手厥陰心包經、足少陰腎經的特定穴也可調治心腎兩臟的病癥。如《針灸大成》所載，心經原穴神門主“心痛數噫”“少氣不足”“喘逆身熱”“心積伏梁”；心經合穴少府主“煩滿少氣”“小便不利”；心包經合穴曲澤主“心痛善驚”“心下澹澹”“逆氣嘔吐”；腎經滎穴然谷主“涎出喘呼少氣”“小腹脹”“心痛如錐刺”；腎經原穴太溪主“咳逆”“喘息嘔吐”“咳嗽不嗜食”等。

4 小結

中醫學雖無“心腎綜合征”一病，但其癥狀歸屬于心水、心痹、水腫、喘證、痰飲、關格、腎勞等疾病。中醫學認為，人體以五臟為中心，通過經絡系統，把六腑、五體、五官、九竅、四肢百骸等全身組織器官聯系成有機的整體，并通過精、氣、血、津液的作用，完成機體統一的機能活動。經絡具有溝通內外、網絡全身，運行氣血、協調陰陽的作用，其作用為心腎相交奠定了基礎。心腎綜合征的病機與經絡不通密切相關。經脈的循行、主治病癥等均與心腎綜合征有密切聯系。因此，或可根據經絡學說，通過刺激手少陰心經、足少陰腎經、手厥陰心包經、手太陽小腸經、手少陽三焦經、足太陽膀胱經、足太陰脾經、足陽明胃經的經脈、絡脈、經別和腧穴，疏通經絡，調和氣血，探索針灸治療心腎綜合征的規律，從而為心腎綜合征的治療提供一條新思路。