由傅山辨治月經病探析其對《黃帝內經》學術思想的繼承與發展

孫瑞英 崔軼凡 王志平

山西中醫藥大學，山西 太原 030619

傅山，字青主，是明末清初著名的思想家、文學家以及醫學家，山西太原陽曲人。中醫提倡重經典、重臨床，《傅青主女科》是后人根據傅青主所撰寫文稿輯錄而成，此書作為中醫經典，對婦科相關病患的辨證論治獨具特色。《女科》所論囊括經、帶、胎、產、雜病，尤其重視月經的調理。傅氏在《女科》里提到“婦科調經尤難，蓋經調則無病，不調則百病叢生”[1]。本文就調經篇的學術思想進行分析探討，管窺其對《黃帝內經》[2]思想的繼承與發展脈絡。

1 經水出諸腎

1.1 “經水出諸腎”思想的產生 《黃帝內經》首次提出“經水”，并在《素問·離合真邪論》中提到:“天有宿度，地有經水，人有經脈。天地溫和，則經水安靜；天寒地凍，則經水凝泣；天暑地熱，則經水沸溢。”這里的“經水”乃指河流，象征著人身體的經脈[3]。傅山認為古昔圣賢之所以命名為經水，是因為水出于腎，即腎主水，為水臟，由癸干所化[1]。“夫癸者，天之水，干名也。”[4]故“癸干”乃天癸也。腎水的本體是天癸，癸者，水也，腎在五行中屬水，故而傅山認為“經水”之名更能夠將月經與腎、天癸之間的密切聯系闡釋清楚。此外，還提出了“經水”是由腎中至陰之精作為物質基礎所化生而來，并非僅僅是血性物質，之所以將其誤認為血性物質，是因為其在至陽之氣的溫煦下，經色呈現為赤紅色，故似血。由此可以看出傅山從對經水本源有著深刻的理解，并提出了“經水出諸腎”的理論，確定了補腎調腎是調經的第一要法[5]。

1.2 “經水出諸腎”思想的繼承與發展 “經水出諸腎”的思想強調了腎在經水產生過程中的重要作用，與腎的生理功能有著密切聯系，腎可藏精，精可化血，故精血同源。其不僅是傅山對前人學術思想的繼承，更是在前人學術思想的基礎上融匯了自己的學術觀點加以發揮，并最終形成了自己獨特的醫學思想體系。傅山調經思想主要源于《內經》，《內經》云：“腎脈微澀為不月。”“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”揭示了腎、天癸及沖任與月經產生的緊密聯系。此腎氣、天癸、沖任與月經是婦女所特有的生理現象,誠乃傅氏女科調經治病的主要學術思想內容，現代亦有許多學者論述傅山的調經思想與《內經》的經水學說是一脈相承的[4-5]。并在《內經》基礎上，傅山對腎在月經失調中的機理作了更全面的分析，提出了“腎水火太旺”“腎中火旺而陰水虧”“腎之或通或閉”“腎氣之涸”“腎氣無所生，腎水無所化”等是經水先期或先后無定期或行經后少腹疼痛或年未老經水斷的主要病因。其“經水出諸腎”學說對現代學者治療月經病亦具有重要指導意義，劉奉五教授曾提出“調治月經似是治血而非治血，而是治天癸和調整臟腑功能”[6]。蔡小蓀教授[7]在調經時同樣重視天癸的生理功能，將調腎放在重要位置，提出了“調經治血須滋水益腎”的觀點。

2 五行學說

五行學說主要探索木火土金水五行的概念、特點以及相互之間的生克乘侮規律。《黃帝內經》以五行生克解釋臟腑生理功能的相互聯系，相乘相侮闡釋臟腑之間失衡后的相互病理影響，并提出“亢則害、承乃制”的重要機理。傅山曰：“婦科一門，最屬難治……難于辨證也。”運用五臟六腑的生克制化勝復乘侮規律來闡明婦科疾病的發展變化，是《傅青主女科》辨證的重要核心內容。縱觀調經篇可以看出傅山非常善于運用五行學說來認識婦人的生理、病理并將其作為月經病的辨證理論依據。

“經水先后無定期”篇論述：“肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣……或曰肝氣郁而腎氣不應……子病而母必有顧復之情……即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉。”[1]指出其病機主要為“子病及母”，終至肝腎皆郁而導致經水先后不能按期而來，或肝氣過旺，而截腎陰，導致腎虛攝納失職而致經水不調。此篇主要論述了腎水與肝木之間的相生關系。傅山明確提出治宜解郁疏肝，肝郁開，則腎郁可解。此為母病治子之義也。

“行經后少腹疼痛”篇：“蓋腎水一虛則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭，則氣必逆，故爾作疼。”[1]詳細論述了腎、肝、脾之間的生克乘侮關系，腎屬水，肝屬木，腎為肝之母，肝為腎之子。腎水不足，母病及子，而致水不涵木，即腎臟不能濡養肝臟，導致肝亢盛，則肝木必克脾土，最終導致木旺乘土，氣機逆亂，影響脾胃的運化功能而發為疼痛。傅山認為其治法主要以舒肝為主，加補腎之藥，腎水充沛則肝亦得滋養，即滋水涵木，肝舒則氣機暢，肝脾和，痛自止，此為母子同治。

“年未老經水斷”篇則論述臟腑關系較為復雜，涉及肝、腎、脾、心[1]。本篇以腎為中心，論及五臟之間的相互制化關系，《內經》曰：“亢則害，承乃制。”在本篇中得到了很好的體現，傅山認為素體脾虛，脾虛則不能制約腎水，從而導致腎水旺而制約心火，使心陽不足，不能溫煦腎水，腎水不化，而精滿才能化為經水,即精充則血充，反之則血少，終致經水斷。或平素腎虛，腎水不足，則不能制約心火，導致心火旺盛，制約肺臟，肺屬金，腎屬水，金為水之母，母病及之，則腎氣無所生。肺臟受損，使肝失去制衡，肝火旺而克伐脾土，使腎氣無以成。傅山提出治法宜疏心、肝、脾之郁，主要補其腎水，佐以補其心肝脾氣，則精滿而經水自調。

3 氣血學說

《素問·八正神明論》曰：“血氣者，人之神，不可不謹養。”《素問·調經論》所云：“人之所有者，血與氣耳。”婦人由于其自身的生理特點，常累耗于血，以血為本，血傷則氣亦隕，脾胃為氣血生化之源，故傅氏治療婦科疾病，非常重視脾胃氣血的生理功能。以“調經篇”為例分析傅山對氣血學說的運用。

傅山在“月經過多”篇認為其病機是由于血虛導致的，血病則氣亦不健，最終導致氣虛不能攝血而發為病。“經前泄水”篇認為是由于脾虛不能攝血，又脾主運化水濕，脾虛而致脾失健運，終致濕邪不化下注血海發為經前泄水。強調其治法應注重調理氣血，而氣能生血，氣旺則濕除，濕除則經水調也。“經水忽來忽斷時痛時止”，指出其病因乃是月經來潮之時風寒內襲使肝氣失于調達所致，常人治療多以疏風散寒為主，傅山則用加味四物湯補肝中之血為主，使血行而風滅，達到調經目的。

4 陰陽學說

陰陽學說是傅山在調經篇中的又一重要思想，是人們認識宇宙萬物最基本的世界觀和方法論，是宇宙萬物變化的總規律。《內經》認為：“生之本，本于陰陽”，故“陰平陽秘，精神乃治”才能保障是生命活動始終處于井然有序的諧調狀態。傅山提出：“陰不欲無陽，陽不欲無陰”的觀點，認為一切事物都以陰與陽的形式既互相對立又互相統一的兩個方面存在著。陰陽學說始終貫穿在傅山臨證診治過程中，現以“調經篇”為例，具體分析傅山治療月經病重在調整臟腑氣血之陰陽失衡狀態。

月經先期篇，傅山根據月經量的多少將其分為腎中火旺血熱(量多)和腎中水虧血熱(量少)，即實熱和虛熱之分[1]。治療方面則根據其病機不同，實熱應清熱調經，方用清經散。方中藥物全是清熱之味，但同時又有滋陰的作用，火清熱下火的同時而不損傷陰水。縱觀全方，可以看出其藥物主要治療機制乃是滋陰清熱，涼血養陰，使熱去而陰不傷，血安而經自調。而對虛熱，傅山強調重點補其水，認為心屬火，腎屬水，心火與腎水相互協調，維持生理功能的相對平衡，故當腎水充足可上濟心火，使心火消退，為心火既濟。方用兩地湯，生地、地骨皮能夠清骨中之虛熱，腎主骨生髓，故骨中之熱源于腎經之熱，因此清骨髓之熱，則腎氣之熱自消，且不損胃氣，此治之妙也。且全方皆是滋陰補水之品，水盛而火自消。黃繩武在《傅青主女科評注》[8]中言“此方之意乃是壯水以制陽光，育陰潛陽，補陰配陽，從而達到‘水勝而火自平，陰生而經自調之目的’。”

“經前大便下血”篇，傅山認為心腎不交導致大腸之血妄行乃是其病因病機[1]。在生理狀態下，心火和腎水互相協調，心居上，腎在下，一升一降，彼此相通，共同保持動態平衡。病理狀態下，多由腎陰虧虛，陰精不能上承，導致心火偏亢，心屬陽，腎屬陰，心腎不交，兩者失去協調關系，則陰陽失去平衡，疾病遂生。故治宜大補其心與腎，使心腎相交，陰陽平衡，使大腸之血繼續聽命于心腎二經之攝，自不妄行，而經自順。方用順經兩安湯，全方益氣養陰，滋補心肝腎之津液以壯水之主而火自退，升麻升舉陽氣，黑芥穗引血歸經，一升一降，氣機升降順暢，旨在調和陰陽。

“行經后少腹疼痛”篇，傅山認為其病因病機是由于平素體虛，肝腎虧虛，或因房勞多產損傷，以致精血暗耗，陰損及陽，陰陽皆損，沖任失養，經事凈后血海更虛，“不榮則痛”，則發為腹痛[1]。方用調肝湯，方中當歸、阿膠滋養陰血，白芍可緩急柔肝以止痛；山萸肉益精氣養肝腎；巴戟天溫補腎陽。肝腎同調，陰陽雙補，沖任得養，不止痛而痛自止。體現了陰陽學說中陰陽互根互用的關系。

調經篇的用藥規律也體現了陰陽學說思想。傅山用藥，常動靜結合，補氣健脾同時不忘調氣活血，進補益藥時必用梳理氣機之藥，使動靜、疏滯合宜，從而達到陰陽平衡。

5 經絡學說

經絡學說源于《黃帝內經》，這個思想貫穿全書，經絡是運行全身氣血，聯絡臟腑形體官竅、溝通上下內外、傳導信息的通路系統，由經脈和絡脈組成的。沖、任、督、帶屬于奇經，與婦女生理病理的聯系最為緊密，它除了對十二經脈的氣血運行起著蓄溢、調節外，在天癸的作用下，各司其職，對維護月經行止、聚精成孕、提胞系胎起著重要作用。在“經水將來臍下先疼痛”篇中指出其病因病機是由于寒濕外邪侵襲沖任二脈，氣機不暢，邪濁內亂所生[1]。治療應溫散寒邪，化濕利濁，調理沖任。方用溫臍化濕湯，方中白術為君利腰臍之氣；巴戟、白果通任脈；用扁豆、山藥、蓮子肉以固沖脈。全方重在祛寒濕，寒濕去則任脈通、沖脈固，經水調也。

5 結語

本文通過對傅山調經篇學術思想的總結，發現其與《黃帝內經》淵源頗深。不僅繼承和發展了氣血陰陽學說、五行學說等，還對《黃帝內經》的相關學術進行了發展，在病因病機、方藥治療上體現了自己的獨到之處。傅山調經理論不僅是他個人醫學理論的實踐和創新，更是對中醫婦科理論體系進一步完善和發展起到了重要作用。