從“氣、痰、瘀、虛”論治甲狀腺結(jié)節(jié)臨證經(jīng)驗(yàn)

周楊晶

四川省涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院，四川 西昌 615000

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變[1]。部分患者可能出現(xiàn)頸部緊縮、咽部異物感、胸悶、易怒或抑郁等癥狀，是內(nèi)分泌科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和對(duì)體檢的重視，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率和檢出率日益上升，但大多為良性，約5%～15%為惡性[2]。中醫(yī)認(rèn)為，人體正氣不足，病邪乘虛結(jié)聚于臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀等病理變化，出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),故從“氣、痰、瘀、虛”論治甲狀腺結(jié)節(jié)，效果顯著。

1 中醫(yī)病名

中醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的病名無(wú)明確記載，根據(jù)癥狀和特點(diǎn)應(yīng)屬“癭病”范疇。“癭”首見(jiàn)于《莊子·德允符》。《外臺(tái)秘要》曰：“癭病者，始作與癭核相似。其癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也。”指明了病位；《圣濟(jì)總錄·癭瘤門(mén)》云：“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭”“山居多癭頸，處險(xiǎn)而癭也”“石與泥則因山水飲食而得之，憂、勞、氣則本于七情”。指出癭病與環(huán)境、飲食、七情息息相關(guān)，與現(xiàn)代病因相同；“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”，說(shuō)明女性較易男性發(fā)病，與流行病學(xué)研究一致。陳無(wú)擇《三因極一病證方論·癭瘤證治》將癭病分為石癭、肉癭、筋瘤、血癭和氣癭“五癭”；林珮琴《類(lèi)證治裁》載：“筋癭者宜消癭散結(jié)，血癭者宜養(yǎng)血化癭，肉癭者宜補(bǔ)氣化癭，氣癭者宜理氣消癭，石癭者宜軟堅(jiān)散結(jié)。”指出癭病的治療方法；故甲狀腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“癭病”范疇[3-4]。

2 病因病機(jī)

《呂氏春秋》云：“輕水所，多禿與癭人。”《諸病源候論生方·癭候》云：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患。”指出甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與水土、環(huán)境、情志相關(guān)；《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”《外科正宗》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”說(shuō)明氣郁、痰凝、血瘀是其主要的病因病機(jī)，與《血證論》中“痰濁、氣滯、血瘀相互搏結(jié)于喉嚨形成腫塊，遂成本病”一致[3]。

2.1 氣滯 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[5]甲狀腺結(jié)節(jié)的病因與情志密切相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，循喉嚨之后，上入頏顙。”肝氣不舒，氣機(jī)不暢則發(fā)病，正如《丹溪心法·六郁》所述：“氣血沖和萬(wàn)病不生，故人生諸病多生于郁，諸郁終致氣郁血郁。”

2.2 痰凝 《金匱要略》：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝屬木，脾屬土，肝旺則乘脾土，導(dǎo)致脾胃功能虛弱；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，“脾為生痰之源”，脾虛則運(yùn)化失常，易生痰濕。

2.3 血瘀 脾主輸布津液，脾虛則水谷精微輸布異常，加肝之氣機(jī)不暢，最終導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結(jié)于頸前；氣為血帥，氣行則血行，氣滯血亦滯，痰氣凝滯則瘀血內(nèi)阻，終致痰瘀互結(jié)，日久則血脈瘀阻。

2.4 正虛 疾病的發(fā)生往往與正氣虛弱密切相關(guān)，正如《素問(wèn)·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生正是人體正氣虛弱，病邪乘虛而入，結(jié)聚于臟腑經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致的。而正虛以脾虛為主，脾虛則氣、痰、瘀、虛合而為患，發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié)。

3 治法治則

甲狀腺結(jié)節(jié)以氣郁、痰凝、血瘀、正虛為主要病機(jī)，從“氣、痰、瘀、虛”論治，以“疏肝解郁、化痰軟堅(jiān)、活血消癭、健脾助運(yùn)”為法。

3.1 疏肝解郁 肝主疏泄，喜條達(dá)。情志不暢則肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，津液不能正常循行輸布，氣滯壅結(jié)于頸前則發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié)。“木郁達(dá)之”，治宜調(diào)暢氣機(jī)、疏肝解郁，無(wú)郁滯則杜生痰濕、瘀濁之因。常用柴胡、佛手、香附、郁金、香櫞、玫瑰花等疏肝理氣之品。

3.2 化痰軟堅(jiān) 氣滯則津液不布，凝聚成痰，痰濁是癭病形成過(guò)程中的病理產(chǎn)物，因此化痰軟堅(jiān)是治療癭病必不可少的，“咸能軟堅(jiān)”，常方用二陳湯，藥用膽南星、夏枯草、鱉甲、浙貝母、牡蠣。

3.3 活血消癭 氣滯痰凝日久，痰氣搏結(jié)，則氣滯血瘀，痰瘀互阻，氣滯、痰濁、血瘀交互為患，故癭腫較硬，腫塊經(jīng)久不消，活血消癭，方能祛除病邪。常用莪術(shù)、丹參、赤芍、三棱、皂角刺、土鱉蟲(chóng)等活血消癭。

3.4 健脾益氣 “脾胃一病，百病叢生”，脾失健運(yùn)，中焦運(yùn)化失常，津液失其輸布，則痰濕內(nèi)生，痰性黏滯，易阻氣血，可致氣滯血瘀，氣、痰、瘀搏結(jié)于頸部而成甲狀腺結(jié)節(jié)。《醫(yī)宗必讀》云：“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之。”“邪之所湊，其氣必虛”，治當(dāng)健脾助運(yùn)，使水濕運(yùn)化、津液輸布，則無(wú)痰邪留著之患。常用黨參、黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、山藥等。

4 典型病案

周某，男，35歲，2020年3月19日初診，主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)8月。病史：患者于2019年7月3日單位體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)葉一實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約4.6 mm×3.4 mm，與周?chē)M織分界清楚，實(shí)質(zhì)回聲分布均勻。CDFI內(nèi)未見(jiàn)明顯異常血流信號(hào)。甲功及其他實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。患者自訴平素脾虛，大便溏，小便黃，精神、胃納、睡眠可，咽癢，痰多。現(xiàn)舌淡紅苔白膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭病(脾虛，肝郁氣滯，痰瘀互結(jié)證)；治法：疏肝健脾，化瘀祛痰，軟堅(jiān)散結(jié)。處方：柴胡12 g，香附15 g，郁金15 g，陳皮15 g，法半夏12 g，茯苓15 g，海藻30 g，牡蠣20 g，鱉甲20 g，土鱉蟲(chóng)15 g，莪術(shù)20 g，夏枯草20 g，浙貝15 g，膽南星12 g，黃芪30 g，太子參30 g，木香15 g。6劑，水煎服，兩日1劑，每日3次，每次150 mL。囑心平氣和，合理起居，清淡飲食，忌辛辣肥甘厚味。

2020年4月24日二診：服上方6劑后，痰少，脅下偶有疼痛，大便可，小便可，舌淡紅苔薄白，脈可。上方加香櫞15 g，3劑，做成丸藥，繼續(xù)服1個(gè)月。

2020年9月27日單位體檢：彩超示雙側(cè)甲狀腺基本對(duì)稱，大小正常，回聲分布均勻，未見(jiàn)明顯包塊顯像。囑每年體檢復(fù)查，囑心平氣和，合理起居，清淡飲食，忌辛辣肥甘厚味。

按：患者生活工作壓力大，易怒，引起內(nèi)分泌紊亂，免疫失調(diào)。患者素體脾虛，情志不暢，脾失于健運(yùn)，肝失于條達(dá)，導(dǎo)致津液不能正常循行輸布，進(jìn)而氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物壅于頸前，日久則為甲狀腺結(jié)節(jié)。患者表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之候，虛為脾虛，實(shí)為氣郁、痰凝、血瘀。故采用柴胡、香附、郁金疏肝理氣；二陳湯，夏枯草、膽南星等清熱、化痰消癭；浙貝、牡蠣、鱉甲、海藻化痰軟堅(jiān)，散結(jié)通絡(luò)；土鱉蟲(chóng)、莪術(shù)行血破瘀，軟堅(jiān)除癭，“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之”，遂加益氣健脾之品黃芪、太子參、木香，諸藥配伍，使本固、氣順、痰散、血行，共同達(dá)到健脾疏肝解郁，散結(jié)消癭的作用，臨床效果顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

甲狀腺結(jié)節(jié)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)致病原因較多，與放射線、碘攝、自身免疫、遺傳等因素相關(guān)[6]，女性患者大概為男性患者的4倍[7]。臨床上可將其大致分為良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，結(jié)合患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和病理學(xué)檢查等結(jié)果以明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，對(duì)指導(dǎo)治療具有重要意義[8]。單純的西醫(yī)治療有一定的局限性，創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率高，影響甲狀腺功能，采用西醫(yī)診斷基礎(chǔ)上加之中醫(yī)辨證施治效果顯著[9]。

甲狀腺結(jié)節(jié)的辨證論治常分為氣滯痰凝、氣血瘀結(jié)、痰瘀互結(jié)、肝郁化火、陽(yáng)虛痰凝、毒瘀內(nèi)結(jié)、正虛血瘀、陰虛陽(yáng)亢、氣陰兩虛等證[10]。阮國(guó)治教授[11]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病以肝郁、脾虛為本，氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)，治以疏肝解郁，固護(hù)脾胃為法，佐以軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀之品。王旭教授[12]剖析痰與甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)系，以化痰軟堅(jiān)為大法，用理氣化痰、健脾化痰、滋陰化痰、溫陽(yáng)化痰、活血化痰等法辨證施治，療效滿意。吳敏教授[13]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的首要問(wèn)題是明辨良惡性，對(duì)于惡性結(jié)節(jié)則先行手術(shù)治療，術(shù)后中西醫(yī)配合緩解亞臨床甲亢狀態(tài)。對(duì)于良性結(jié)節(jié)，以疏肝解郁為主，根據(jù)甲狀腺B超結(jié)果，囊性為主者給予利水滲濕之藥，如生姜皮、大腹皮、茯苓皮等，實(shí)性為主且伴有微鈣化者給予皂角刺、浙貝母、炮山甲、水蛭、僵蠶等化痰散結(jié)、蟲(chóng)類(lèi)藥物，囊實(shí)混合者以自擬方加減。支穎川[14]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生，與情志、飲食、水土相關(guān)，肝郁不舒、脾失健運(yùn)是核心病機(jī)，氣滯、痰凝、血瘀是基本病理變化，氣虛、陰虛是發(fā)病之本，治療以疏肝理氣、理脾助運(yùn)為主，用健脾化痰、清肝化痰法，配合活血化瘀、滋陰降火等。《壽世保元·癭瘤》云：“癭瘤之患，如調(diào)攝失宜，血凝結(jié)皮肉之中，忽然腫起，狀如梅子，久則滋長(zhǎng)。”故囑保持情緒穩(wěn)定，少食辛辣刺激之物，規(guī)律飲食，定期檢查。總之，甲狀腺結(jié)節(jié)的治療須辨病與辨證相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)扶正，重視個(gè)體化治療，注重預(yù)防與調(diào)護(hù)。

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌科常見(jiàn)病，多數(shù)患者無(wú)癥狀。隨著人們對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)的逐漸提高、檢測(cè)手段的不斷進(jìn)步，該病的預(yù)防及治療受到越來(lái)越多的重視。中醫(yī)從“氣、痰、瘀、虛”論治本病具有良好的效果，值得推廣。