基于絡病理論辨析小續命湯在中風急性期的治療價值*

柳 皓 胡 浩

（新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830011）

中風與“風邪”的關系經歷了漫長的歷史發展，從古至今中醫對于中風病的認識存在兩種主流學說，即“外風學說”與“內風學說”。外風學說”屬“真中風”，乃機體正氣不足，外邪侵襲所致；“內風學說”屬“類中風”，多是由臟腑氣血功能紊亂，機體陰陽平衡失調引起。唐宋以前中醫名家治療中風病崇尚外風立論，常以驅風散邪方藥辨治中風病，其中小續命湯可謂“外風學說”的經典名方，備受推崇。《素問·風論》云“風者，善行而數變”［1］，由此可知真中風一旦發生往往具有起病急驟、發病迅速、病邪走竄的特點，在現代醫學中屬于急性腦血管病。隨著近年來絡病理論的不斷發展，絡病成為多種疑難雜癥的病機關鍵，本文擬從絡病角度探討小續命湯在中風急性期的治療價值，以期為臨床提供有益借鑒。

1 絡病理論的形成與發展

絡病學說是中醫學術體系的獨特組成部分，其伴隨經絡學說而發展起來，對外感疾病與內傷雜病的治療具有指導意義［2］。《黃帝內經》首次論述了“絡脈”與“絡病”概念，為絡病學說奠定了理論基礎。《黃帝內經》指出經脈是直行于分肉的主干，絡脈是經脈的分支，直接從經脈分支的大絡稱為“十五別絡”，從別絡再逐層細分至孫絡，形成布散全身的絡脈系統。東漢醫圣張仲景勤求古訓，博采眾方，撰寫了《傷寒雜病論》，闡發了經絡、臟腑先后傳變的發展規律，奠定了絡病證治基礎。清代葉天士進一步發展了絡病學說，提出“久病入絡”“久痛入絡”，使絡病成為內傷疑難雜病的病機概念，并將絡病學說用于溫熱病，創建了衛氣營血辨證體系，記載了絡病表現，發展了絡病治法用藥。自20世紀80年代以來，國內專家整理絡病文獻，并接連開展了大量臨床研究，其中王永炎院士發現了毒邪致病在中風發病中的重要性，創造性地提出“毒損腦絡”的病機假說，以“毒邪”和“絡病”作為研究切入點，采用解毒通絡法指導腦血管病治療［3］。吳以嶺院士提出絡病“三維立體網絡系統”理論框架［4］，系統探討了絡病的病因、病機、辨證與治療，闡明了絡病的發生發展規律，為提高臨床辨證水平具有重要的指導價值［3-4］。

2 小續命湯的源流及加減變化

《古今錄驗》續命湯記載于《金匱要略·中風歷節病脈證并治》附方，“治中風痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側”［5］。方由麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁組成，在此基礎上去當歸、石膏，易干姜為生姜，加附子、防風、防己、黃芩、白芍即為后世名方小續命湯。小續命湯最早出自兩晉、南北朝時期陳延之的《小品方》，用于治療中風，可惜此書早已散佚，但其佚文散見于《外臺秘要》《醫心方》，該方治療中風效果顯著，使用頗為廣泛，在當時被稱為“諸湯之最要”，由此可見小續命湯最早可追溯至魏晉南北朝時期［6］。唐代醫家孫思邈在《備急千金要方·卷八》中收載了驅風散邪為主的諸多古方，如小續命湯、大續命湯、西洲續命湯、續命煮散、大續命散等，其中對小續命湯記載主要有3處。其一，小續命湯“治卒中風欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能語，奄奄忽忽，精神悶亂，諸風服之皆驗，不令人虛方”。其二，“治中風冒昧，不知痛處，拘急不得轉側，四肢緩急，遺失便利，此與大續命湯同，偏宜產后失血，并老小人方”。其三，“治風歷年歲，或歌或哭、大笑，言語無所不及，宜服小續命湯方”［7］。金元醫家劉完素在《素問病機氣宜保命集》中云“凡中風，不審六經之加減，雖治之不能去其邪也”［8］。劉河間認為若風中腑者，以小續命湯為底方加減，方中除了防風為一兩半，附子為半兩外，其余藥物劑量均為一兩。在煎藥方法上，將附子、杏仁兩藥后下，其余藥搗為粗末，加生姜五片以煮散法煎藥。若中風無汗惡寒，本方倍麻黃、杏仁、防風，名曰麻黃續命湯；若中風有汗惡風，本方倍桂枝、白芍、杏仁，名曰桂枝續命湯，以上二證，皆太陽經中風。若中風無汗，身熱不惡寒，本方倍甘草，加石膏、知母各二兩，名曰白虎續命湯；若中風有汗，身熱不惡風，本方倍桂枝、黃芩，加葛根二兩，名曰葛根續命湯，以上二證，皆陽明經中風。若中風無汗、身涼，本方倍附子，加干姜一兩，再加甘草三兩，名曰附子續命湯，治太陰經中風。若中風有汗、無熱，本方倍桂枝、附子、甘草，亦名曰桂枝續命湯，在易老六經加減法中名桂附續命湯，治少陰經中風。劉完素指出少陽、厥陰經之中風易于混淆，有云“中風六證混淆，系之于少陽、厥陰，或肢節攣痛，或麻木不仁，宜羌活連翹續命湯主之，小續命八兩，加羌活四兩、連翹六兩”。明代醫家戴思恭在《秘傳證治要訣及類方》中對小續命湯進行加減變化，指出若多怒，加羚羊角；熱而渴，去附子，加秦艽；恍惚錯語，加茯苓、遠志；不得睡，加棗仁；不能言，加竹瀝；神虛無力，去麻黃，加人參。清代醫家喻嘉言在《醫門法律》中記載小續命湯加減治療中風，且附錄易老六經加減法，若“精神恍惚者，加茯神、遠志；骨節煩疼有熱者，去附子，倍芍藥；無熱者，倍官桂、附子；心煩多驚，加犀角；嘔逆腹脹，加半夏、倍人參；煩躁大便澀，去附子，倍芍藥，加竹瀝；臟寒下利，去防己、黃芩，倍附子，加白術；自汗，去麻黃、杏仁，加白術；腳膝弱，加牛膝、石斛；身痛加秦艽；腰痛加桃仁、杜仲（姜汁炒）；失音加杏仁”［9］。徐靈胎在《蘭臺軌范》中云“續命為中風之主方，因癥加減，變化由人，而總不能舍此以立法。后人不知此義，人自為說，流弊無窮，而中風一癥，遂十不愈一矣”［10］。

3 小續命湯的組方配伍

陳修園在《醫學三字經》中云“人百病，首中風，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續命雄”，認為小續命湯乃風癥之雄師也，專主驅邪。尤在涇亦在《金匱翼》中提出卒中八法，其中三曰“泄大邪”［11］，推小續命湯為首方［12］。小續命湯由麻黃、桂枝、防風、防己、人參、川芎、杏仁、白芍、黃芩、生姜、附子、甘草組成。其中麻黃氣味辛溫，入足太陽、手太陰，表散藥中之峻者也，《神農本草經》言麻黃“主中風傷寒頭痛，溫瘧，發表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”。張錫純認為麻黃“于全身之臟腑經絡，莫不透達……謂其破癥瘕積聚者，以其能透出皮膚毛孔之外，又能探入積痰凝血之中，而消堅化瘀之藥可偕之以奏效也”［13］。桂枝氣味辛溫，入足太陽、足厥陰，《長沙藥解》云桂枝“入肝家而行血分，走經絡而達營郁，善解風邪，最調木氣，升清陽脫陷，降濁陰沖逆，舒筋脈之急攣，利關節之壅阻，入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經絡而開痹澀，甚去濕寒，能止奔豚，更安驚悸”［14］。二者相須為用，共為君藥，在外祛邪解表，在內開痹通絡。防風氣味苦辛甘平，入足太陽、足太陰、足厥陰，為引經之風藥，可治三十六般風。《神農本草經》謂防風“主大風，頭眩痛，惡風，風邪，目盲無所見，風行周身，骨節疼痛，煩滿，久服輕身”。《長沙藥解》言防風“燥己土而瀉濕，達乙木而熄風……行經絡，逐濕淫，通關節，止疼痛，舒筋脈，伸急攣，活肢節，起癱瘓”［14］，防己氣味辛平，入足太陽，《名醫別錄》云“主治水腫，風腫，去膀胱熱，傷寒，寒熱邪氣，中風，手腳攣急，止泄，散癰腫惡結，諸蝸疥癬，蟲瘡，通腠理，利九竅”。川芎氣味辛溫，入足少陽、足厥陰，《神農本草經》曰“主中風入腦，頭痛，寒痹，筋攣緩急，金瘡，婦人血閉無子”。三者合用，共為臣藥，以祛風通絡。生姜氣味辛溫，祛邪達表，使邪不能容留經絡，其疾自當去矣；杏仁氣味苦溫質潤，入手太陰，由于中風之初常有肺氣不宣，痰飲凝聚之證，故加杏仁宣肺、化痰、降氣；人參氣味甘溫，入足太陰，足陽明，《神農本草經》言人參“主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目開心益智。久服輕身延年”，且與白芍配伍可以補氣養血，榮養絡脈，三者均為佐助藥。中風病多為寒熱錯雜之證，可由風寒而起，病邪久久不除，郁而化熱，怫熱郁結，從而導致氣血不得宣通，發為中風，治療上在使用祛邪開郁通絡的藥物如附子、烏頭、麻黃、桂枝等藥的同時，辛溫藥物皆可助熱，因此劉河間指出用藥上“然亦以消風熱、開結滯之類寒藥佐之，可以制其藥之熱也”［15］。方中白芍氣味酸微寒，入足厥陰，滋補肝血，和陽益陰；黃芩氣味苦寒，入手太陰，手、足陽明，清郁滯之熱，兩者配伍可制約方中其余藥物之溫熱燥烈之性，共為佐制藥。明代醫家虞摶認為小續命湯蘊含著標本兼治的思想。附子氣味辛咸大熱，有毒，入手、足少陰，《醫學正傳》言附子“以其稟雄壯之資，而有斬關奪將之勢，能引人參輩并行于十二經，以追復散失之元陽，又能引麻黃、防風、杏仁輩發表、開腠理。以驅散在表之風寒，引當歸、芍藥、川芎輩入血分，行血養血，以滋養其虧損之真陰”［16］。甘草氣味甘平，素有“國老”之稱，入足太陰，亦可通行十二經絡，調緩諸藥之性，更解附子之毒，二者俱為使藥。小續命湯方中12味藥，其中7味藥均屬于辛味藥，辛味藥物辛香走竄，能散能行，行氣通絡，葉天士提出“絡以辛為泄”的觀點，創立辛味通絡之法，常以辛味藥物治療絡病，或佐以辛味藥物，由此可見辛味藥物在小續命湯中的重要地位。

4 絡病理論對中風急性期的治療價值

絡病是廣泛存在于內傷疑難雜病和外感重癥中的病機狀態，絡脈從經脈支橫別出，逐層細分，遍布人體上下內外，溝通聯絡臟腑百骸，在人體形成外（體表陽絡）-中（經脈）-內（臟腑陰絡）的空間分布特點，為機體滲灌氣血，維持內環境穩態。吳以嶺院士的研究團隊繼承發展了血脈理論，結合中醫氣血相關理論特色，將基于“氣-陰陽-五行”學說提出的“承制調平”與“營衛理論”相結合，創造性地提出脈絡學說核心理論-“營衛承制調平”，建立“脈絡-血管系統病”辨證診斷標準，以“孫絡-微血管”作為研究切入點，證實了通絡保護急性腦梗缺血區微血管，可改善腦血流灌注，保護血腦屏障和神經細胞，提高腦梗死區腦組織活性，對于急性腦血管疾病的治療具有重要意義［17-18］。

中風位居風、癆、鼓、隔四大頑癥之首，起病急驟，古人形容“如矢石之中的，若暴風之急速”，其病位在腦之孫絡，相當于現代醫學中的腦部微血管，但與五臟六腑關系密切。中風發病機制十分復雜，但歸納起來不外風、火、痰、瘀、氣、虛六大方面。中風急性期的治療對于中風的轉歸和預后影響巨大，若延誤治療，或失治、誤治，往往造成嚴重的后遺癥，甚至導致死亡。從絡病學的角度來看，中風急性期的病因主要為外邪襲絡，包括六淫之邪、溫疫之氣、滯絡毒邪，三者均可按照陽絡-經脈-陰絡的順序傳變，若正虛邪盛，亦可發生逆傳。患者平素多有情志不舒，飲食不節，從而造成氣機逆亂，水液失調，痰瘀互結，病久入絡，在外邪的引動下，繼而發生內外合邪，病情迅速加重，屬本虛標實之證，常常寒熱并見。由于絡病具有“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”的病機特點［19］，故在中風急性期的治療上應本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，先以祛實邪為先，以“祛風散邪，化瘀通絡”為其治療大法。根據“絡以通為用”的治療原則［20］，中風急性期用藥上可選用辛味通絡、蟲藥通絡、藤藥通絡、絡虛通補之藥，其中尤其重視辛味通絡藥物的作用，對于絡虛通補之藥則須詳察病情，斟酌用藥。

張寧［21］運用加味化痰通絡湯治療痰瘀阻絡證急性缺血性中風，方藥組成包括生大黃10 g，白術15 g，紅花6 g，天麻15 g，桃仁10 g，地龍9 g，法半夏10 g，香附15 g，天竺黃10 g，膽南星 8 g，赤芍 15 g，茯苓20 g，丹參15 g。發現運用加味化痰通絡湯治療可顯著提高此病治療效果，較好改善患者神經功能缺損癥狀、提高患者日常生活能力。李輝等［22］運用水蛭通絡散治療急性期缺血性中風，水蛭通絡散由水蛭、三七、雞內金以10∶2∶1粉碎混合而成，發現水蛭通絡散劑治療急性期缺血性中風的臨床效果顯著，有助于患者神經功能的恢復與日常生活能力的提高，且不存在嚴重不良反應，值得臨床借鑒。葉長軍［23］運用三七聯合通栓膠囊治療中風急性期，通栓膠囊由水蛭、川芎、膽南星三味藥組成，具有活血、化痰、通絡之功，治療后發現中藥三七聯合通栓膠囊治療中風急性期效果理想，可明顯改善患者日常生活活動能力及臨床癥狀，較傳統西藥治療安全性更高，且未見梗死后出血及胃腸道出血等情況，達到增效減毒的目的，更適合既往患有胃腸疾病、靜脈溶栓后及抗血小板藥物基因不敏感等患者使用。

5 小續命湯治療中風急性期醫案

5.1 徐靈胎醫案 “運使王公敘揆，自長蘆罷官歸里，每向余言，手足麻木而痰多。余謂：公體本豐腴，又善飲啖，痰流經脈，宜撙節為妙。一日忽昏厥遺尿，口噤手拳，痰聲如鋸，皆屬危證。醫者進參、附、熟地等藥，煎成末服。余診其脈，洪大有力，面赤氣粗，此乃痰火充實，諸竅皆閉，服參附立斃矣。以小續命湯去桂附，加生軍一錢，為末，假稱他藥納之，恐旁人之疑駭也。戚黨莫不嘩然，太夫人素信余，力主服余藥。三劑而有聲，五劑而能言，然后以消痰養血之藥調之，一月后步履如初”［24］。王運使體態豐腴，飲啖兼人，平素痰飲內盛，留注經絡，已有“手足麻木而痰多”之先兆癥狀，卻對此熟視無睹，若無其事。劉完素在《素問病機氣宜保命集》云“故中風者，俱有先兆之征，凡人如覺大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕動者，三年內必有大風之至”［8］。患者目前痰火壅盛，痹阻腦絡，清竅失靈，因而出現面赤氣粗，牙關緊閉，口噤不開，痰聲如鋸的中風急性期陽閉證表現。前醫辨證不詳，一見昏厥遺尿，便認為正氣欲脫，陰陽離決，故用參、附、熟地黃等藥急以回陽救陰，益氣救逆，此誤也。此應為風火痰熱之邪痹阻腦絡，發為中風，雖見遺尿，但并非單純脫證，屬外閉內脫之證，且以內閉為主。實際在臨床上閉證與脫證二者常常相互轉化，又可同時并見，治療時需要掌握標本緩急，權衡主次。治療上徐靈胎以祛實邪為主，予小續命湯化裁以祛風化痰通絡，又恐桂枝、附子暗助痰火，故將二者去除，加生大黃以瀉熱通腑，攻逐痰火，《神農本草經》言大黃“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”。已有學者對通腑法在中風急性期的治療進行深入研究，發現通腑法有以下幾個方面意義。1）釜底抽薪：通降腑氣，迫使體內痰、熱等毒邪從大便而解，邪去則風自消。亦可清瀉肝膽之火熱毒邪，直折肝氣之暴逆，使上壅之風痰隨氣而化，隨火而降。2）引血下行：通過行氣活血，使氣行血行，同時又能直導腦腑、胃腸瘀血下行之效，不僅可瀉腑實、暢氣機，且有利于瘀血的消散吸收。3）推陳致新：腑實非攻下不能致新，通腑法借助通下之力祛瘀化痰、蕩滌陽明、清熱解毒，使伏火風痰隨燥屎而去。4）急下存陰：保存真陰以防陰竭于內、陽脫于外。諸藥合用，痰火既清，絡脈可通，清竅得開，疾病自當痊愈［25］。

5.2 丁甘仁醫案 “羅左年甫半百，陽氣早虧，賊風入中經腧，營衛痹塞不行，陡然跌仆成中，舌強不語，神識似明似昧，嗜臥不醒，右手足不用。風性上升，痰濕隨之，阻于廉泉，堵塞神明也。脈象尺部沉細，寸關弦緊而滑，苔白膩。陰霾彌漫，陽不用事，幸小溲未遺，腎氣尚固，未至驟見脫象，亦云幸矣。急擬仲景小續命湯加減，助陽祛風，開其痹塞，運中滌痰而通絡道，冀望應手，始有轉機。凈麻黃四分，熟附片一錢，川桂枝八分，生甘草六分，全當歸三錢，川芎八分，姜半夏三錢，光杏仁三錢，生姜汁（沖服）一錢，淡竹瀝（沖服）一兩。另再造丸（去殼，研細末化服）一粒”［26］。羅某年過半百，陽氣虛衰，衛外失司，虛邪賊風乘虛而入，與素有之痰濕合化風痰，痹阻腦絡，蒙蔽清竅，幸以病邪初起，入絡不深，尚可治矣，以小續命湯去防風、防己、黃芩、白芍、人參，加竹瀝、姜半夏、當歸治之。辨證為風痰阻絡之證，當屬中風急性期，治以祛風散邪，化痰通絡。根據“急則治其標，緩則治其本”的原則，對中風急性期患者先以“治標”為要，目前有形之痰邪與無形之風邪阻于腦絡，治痰則風邪無處藏身，因此在用藥上先集中優勢力量以祛痰，故加入大劑量竹瀝、姜半夏以化痰通絡而去防風、防己等風藥。風痰痹阻為時尚短，未郁而化火，故去苦寒瀉火之黃芩。人參大補元氣，白芍酸斂陰柔，丁氏恐其斂邪，有“閉門留寇”之嫌，故將二藥去除，加入辛甘溫潤之當歸以養血通絡，補而不滯。再配合再造丸以祛風化痰，舒筋通絡。諸藥合用，通補兼施，祛邪而不傷正。

6 結 語

隨著醫學模式轉變及疾病譜變化，心腦血管病等慢性疾病逐漸取代急性傳染病成為嚴重危害人類健康的重大疾病。脈絡學說的系統建立對于提高血管病變的防治水平具有重要指導價值，脈絡病變體現了絡病發生發展的演變規律，以“孫絡-微血管”作為中風急性期中西兩種醫學體系的研究切入點，重新審視小續命湯的治療價值［27］。小續命湯從創始之初直到今天歷經千百年，其化裁變化異樣紛呈，由最初的中風首方到其后的飽受質疑，甚至到了棄之不用的地步，該方所引起的爭議直到今天也從未停止。本文基于絡病理論對小續命湯的組方配伍規律、急性期治療價值以及古代名醫醫案進行剖析，筆者旨在拋磚引玉，希望學者以絡病角度重新審視小續命湯的地位，擴展其應用范圍，以期為臨床提供有益借鑒。