中醫急診留觀在新型冠狀病毒疫情下的困難、改革與展望*

李煥梅 梁 紅 曾瑞峰 李薇薇 胡嘉怡 丁邦晗 鄧秋迎

（廣州中醫藥大學第二附屬中醫院，廣東省中醫院，廣東省中醫急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）爆發后，已成為國際關注的突發公共衛生事件，不僅威脅人們的健康，也給我國公共衛生和臨床救治帶來巨大挑戰。綜合性醫院是發現及處理疑似病例的前沿陣地，而急診科作為醫院的第一關卡，本身工作強度大，面對各種類型的急危重癥患者，承擔緊急搶救及各種治療任務［1］。急診留觀作為我國醫院急診科特有的設置，收治的患者大多是病情復雜難以確診或病房暫無空床位需在觀察室短暫留觀［2］。我院作為綜合性三甲中醫院，在當前形勢下，雖然為非定點救治NCIP醫院，但急診留觀仍承擔了較以往更大的醫療壓力。本團隊在應對疫情的同時，對急診留觀存在的困難進行了總結，并制定了一系列應對方案，現總結如下。

1 直面挑戰，梳理工作難點

1.1 急診留觀滯留情況更為嚴重 我國國家衛生健康委員會對留觀急診時間規定是不超過72 h［3］。然而有研究表明，即使在非疫情期間，急診留觀超過48 h的患者占總留觀比例40%以上，且多為病情重同時合并多系統受累的患者［4］。鑒于目前社區醫療技術水平和醫療設備尚不能滿足以上患者的需求，致使這部分患者長期滯留在大型醫院的急診留觀病房內［5］。我院按相關指南［6-7］要求，為做好COVID-19的預防與控制工作，確保醫務人員零感染，從控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群入手，專科均需對擬入院患者進行病毒篩查。雖然醫院對?？谱≡翰恳髮⒕G色通道患者安置在?？撇》康膯伍g進行隔離篩查，但是仍有較多擇期、非COVID-19疑似病例需在急診留觀候床住院。由于疫情發生在春節期間，社區醫院甚至綜合醫院的住院部均處在“休假”狀態，值班人手不足，無法安置收住?？苹颊撸M一步加重了急診留觀的患者滯留程度。

1.2 防護物資緊缺與臨床壓力激增的矛盾更為突出 研究表明，新型冠狀病毒傳播途徑主要是飛沫、接觸等［8］，有效防護成了整個疫情的關鍵。疫情暴發后不久，便出現了防護物資的缺乏［9］，尤其在春節這個特殊時期，很多企業都處于停業狀態，疫情前期更是出現了嚴重的“口罩荒”。急診科在崗人員在只增不減的情況下，醫用防護口罩、防護服、防護面罩、護目鏡、外科手套以及衛生帽等防護物資的需求量增加。疫情持續，防護物資逐漸出現供應不足的狀況。雖然急診留觀作為醫院的第二階梯，但仍承擔了發熱患者（非COVID-19疑似病例）的觀察、治療、護理的任務。如何在防護物資的不足與臨床壓力的激增之間的矛盾下，保證醫護人員的安全和保障醫療質量，同樣是急診留觀需要面對的重大困難。

1.3 醫護資源的缺口與臨床工作量的對立更為明顯 非疫情時期，急診留觀患者的病情復雜危急，護理人員工作量已經很大。疫情當前，護理團隊面臨的困難和挑戰則更為嚴峻。疫情突發后，醫院緊急成立援鄂醫療隊、隔離病房、發熱門診緊急醫療隊等，各個科室積極響應。急診科人員因對傳染病具有專業素養及職業習慣，成為優先考慮對象，被分派到抗疫一線；此外部分因為探親外出的員工，需要醫學觀察14 d方能重返崗位；作為教學醫院，專碩研究生作為臨床人員的重要組成部分，承擔了很多的一線工作［10］，疫情初期所有高校學生暫停一切臨床實習，原地待命［11］。這都導致了原本的人力資源缺口與工作量的對立更為明顯。針對疫情傳播速度快、傳播渠道多，防護物資不齊全，防護措施掌握不到位，致使疫情的防范工作難度加大，工作強度加大。更有甚者，部分醫護人員思想過于緊張，產生恐懼心理，加上疫情持續時間長導致醫護人員出現模糊認識，產生厭倦抵觸情緒［12-13］。

1.4 “諱疾忌醫”與“無病呻吟”更為常見 隨著疫情的發展，網絡媒體、新聞報道的信息鋪天蓋地，普通民眾危機意識越來越強，這也導致了民眾看病需求的兩極分化，普通發熱患者擔心自己感染了新型冠狀病毒，自發來醫院要求篩查診治，發熱門診量、急診門診量增加，醫療糾紛風險以及醫療暴露增加，影響急診的正常診療工作。另外，一些真正急危重的患者（如急性心肌梗死、腦卒中、急腹癥），或慢性疾病需維持醫療救治（如慢性腎衰維持透析）的患者，因為無發熱，擔心自己來醫院就診會被感染，而對就醫產生抵觸，延誤救治時機，從而導致病情加重，提高了救治及護理難度，增加了醫療資源的需求。

2 躬身入局，砥礪前行，逐一攻克難關

2.1 優化區域設置，對發熱患者進行專項管理 為相應醫院感染防控政策，本團隊近發熱門診、急診門診、急診留觀區域根據自身特點重新進行的功能的劃分。對于疑似患者，候診、等候結果、等候轉診期間，在發熱門診單間隔離。急診留觀則按區域特點，設立了發熱患者的病房和獨立單間病房。對于不符合疑似病例的可疑患者，必要時放單間隔離；對于非疑似病例的發熱患者，統一集中管理。并根據實際情況，統一由專人護理與治療，盡量減少接觸的人員，減少醫療物資的消耗。

2.2 完善篩查流程，減少篩查逗留 對入院前留觀篩查的患者，務求將第1次咽拭子核酸檢測及CT檢查在急診門診或發熱門診進行。第2次核酸檢測在急診留觀留取，每天統一時間由專人在安全防護措施下進行取樣、送檢；設立采集登記本，詳細記錄患者床號、姓名、采樣時間、采樣的次數、采樣護士，專人查詢結果并記錄。同時，在醫教處、檢驗科、轉運中心等協助下，實現開展院內核酸檢測，并優先檢測急診留觀患者的標本，使核酸檢測從取樣到出具報告時間縮短至12 h內，以減少篩查患者在急診留觀的時間。

2.3 利用社區醫療配置，減少慢性患者的留觀量 正式復工后，在醫院相關部門的幫助下，不斷聯系下級醫院、社區醫院，加快對慢性病、復合型疾病穩定期的患者進行疏導；對非疑似病例的發熱患者，符合出院或居家隔離標準的，盡早出觀。

2.4 優化排班制度，降低醫療資源的輸出 由于急診留觀具有周轉快的特殊性［14-15］，病床使用率不固定，因此在疫情期間，對醫護人員的排班，尤其是護理人員的排班兼顧了固定性與機動性。在保證基本醫療需求的前提下，將離家近、年資低、無負擔的人員設置為機動班，根據當班留觀人數進行合理的增減。在保證醫療質量的前提下，盡量減少醫療資源的浪費以及防護資源的輸出。

2.5 精準施測，防護物資專人專管專用 疫情爆發后，科室設立專人管理物資，每班隊防護物資進行清點，列入清單，出入有記錄；按照醫院規定每天實行日報考勤，上班人員嚴格考勤制度簽名領用；并根據病區的不同區域設置，安排不等防護級別的防護資源。在保證防護力度的同時，節約資源、避免浪費。

2.6 加強宣教及慢病管理，強調對非發熱患者的重視 由于急診留觀與?？谱≡翰康牟町?，既往我科沒有對慢性非傳染性疾?。ê喎Q“慢病”）進行規范的管理［16］。本次疫情暴發之后，考慮到急診留觀的滯留情況導致慢病本病區的周轉次數較前明顯增加，本團隊仿效慢性管理團隊的模式，建立具有“留觀特色”的信息化慢病管理模式——以預防為目的的隨訪管理體系結合“互聯網+”疾病管理新形態［17-18］。建立基于互聯網系統的醫療咨詢，結合線下的預約分診的管理。利用當下的科技手段，對從急診留觀出觀的患者，建立微信聯系群，并利用醫院的線上咨詢平臺，在無明顯增加人力支出的前提下，加強對可能出現危重情況的患者進行及時的識別，并指導就醫，實現以預防為目的的疾病管理。對所有醫療行為，堅持執行十八項核心醫療制度的執行與落實［19-22］，做到班班核查，人人負責，力求在人員精簡的情況上保證醫療質量。

3 切實醫護的關懷工作

3.1 重視在崗人員的心理疏導 研究表明，積極的心理資本在心理壓力排解中起正面的作用，可獲得良好的積極向上的心理狀態［23］。因此，科室中層、負責人定期對在崗人員進行心理及壓力情況的排除。對心理問題存在風險的人員進行情緒疏導，做好心理建設，減少心理顧慮及焦慮情緒，促進心理健康。同時，與后勤部門溝通，增加便民措施，為在崗人員購買日常生活用品，做好餐飲保障，減輕科室人員的生活壓力。

3.2 加強在崗人員的業務及思想培訓 按照指南精神［8］，業務知識上，本團隊采取視頻教學、網絡教學、網絡直播等方式進行培訓，提高醫護人員對疾病的認識水平。技能上要求各個醫護人員均需掌握對防護用具的使用規范，如穿脫隔離衣/防護服、醫用外科/醫用防護口罩的佩戴和摘除、護目鏡的使用、加強手衛生等，采用獨立訓練室訓練，并視頻考核的方式進行評價。思想上，利用網絡平臺，啟動“互聯網+”的思想教育活動，發揮支部黨員的榜樣和示范輻射作用，增強科室醫護隊伍的生機和活力，同舟共濟，共度時艱。

4 發揮中西醫結合優勢，全面落實院感防控

4.1 專人預防控制院內感染 為更好落實預防院感發生，本團隊在指南［24］的指導意見下，執行更為嚴格的防控措施。地面每天專人進行過氧乙酸的噴灑消毒，相對獨立區域病房設置腳墊，每天2次的含氯消毒液噴灑，門把由每天2次的含氯消毒液擦拭消毒增加到4次；增加辦公室重點區域的紫外線消毒，由每天1次增加至2次；醫生辦公室增加空氣消毒機，清潔區設置專門懸掛工作服的區域，便于醫護人員在就餐時保持清潔的狀態，減少病毒的攜帶；值班房、沖涼房，增加紫外線消毒次數，并定時專人負責。

4.2 加強探視管理制度的落實 嚴格探視制度，減少病區出入口，減少人群聚集，患者入觀時加強宣教的力度，發放探視證，必須憑探視證在探視時間進入病區，每次探視限于1人；病區門口專門設置探視登記處，專人負責把關；因病情需要24 h陪護的家屬，護士每天為其進行體溫監測，如有異常及時發現。

4.3 發揮中醫藥特色，進行預防控制 根據我院張忠德教授擬定的防流感Ⅰ號方、預防流感Ⅱ號方，分別適用于偏寒與偏熱體質。后勤部門每日煎服中藥湯劑分發到科室，供醫務人員飲用，做到未病先防；科室辦公室、病房等地方使用中藥湯劑煎熏，采用刺激性較少的芳香類中藥，如荊芥、蒼術、薄荷等；值班房、沖涼房等公共場所每日熏艾加強除濕、殺蟲、除菌、防疫等。

5 成 效

從疫情暴發至今，科室共收治492例患者留觀，收入專科治療的患者204例，占留觀數的41%，收入ICU 9例，收入EICU 41例。病區共做270個核酸標本，在此情況下，科室派出護士4人支援急診一線。在人員不足、物資缺乏及工作強度增大等困難下，完成了醫院及科室的各項工作，整個病區無1人感染、無疑似病例出現，有效保障了醫療安全。

6 展 望

通過本團隊的努力，在醫院的領導以及各相關科室的協助下，急診留觀迅速建立了應對新型冠狀病毒肺炎疫情的防控策略，通過合理物資管理、患者管理、人員管理、制度落實等措施，并通過不斷的總結和改進，取得了一定的成效。目前抗疫工作仍在進行中，急診科工作強度大。因此，除了需要更多的資源的投入外，臨床環境的改善除了能提高醫療護理質量，更能提高防疫效果。本科室作為全國大型綜合性中醫院的急診科及重點研究室，下一步的工作設想是：1）充分發揮本身的學科輻射力，將本團隊的經驗推廣到下級單位，形成上下聯動，互利共贏，資源共享，優勢互補；2）進一步提高急診醫護團隊的培訓制度以及激勵機制，希望在職稱晉升等方面予以政策傾斜；3）繼續發揮中醫藥在防疫、抗疫的優勢，探索中醫在急危重癥的醫療、護理、防控上的優勢，并應用于臨床。希望通過繼續的努力，不僅僅在本次COVID-19的疫情防治上貢獻力量，更希望能提高中西醫結合的急診留觀的影響力以及輻射力。

本文利益沖突：無。