輸入型甲型副傷寒并膿毒血癥、心肌損害1例

柳偉偉，梁 棟

1 病例報告

1.1 病史及查體 患者，女，37歲，因“高熱、寒戰、乏力4 d”于2019年5月7日在聯勤保障部隊第九八八醫院急診就診。半個月前曾在孟加拉國旅游，期間曾食不潔食物后出現腹瀉，予對癥處理后不適癥狀緩解。回國后出現發熱伴寒戰，體溫最高達39.8 ℃，伴頭痛、乏力、惡心、嘔吐等癥狀，在當地診所對癥治療（具體用藥不詳），病情進行性加重，遂來我院急診感染科就診。入科查體：體溫38℃、心率102次/min、呼吸21次/min、血壓 85/40 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）。神志清，精神差，表情淡漠，反應遲鈍，胸前可見4～6個淡紅色斑疹，心、肺、腹部查體未見明顯異常。

1.2 入院檢查 血常規：WBC 3.65×109/L，RBC 3.56×1012/L，PLT 84×109/L，中性粒細胞 89.4%，HGB 114 g/L。降鈣素原6.1 ng/ml。CRP 117.6 mg/L。IL-6 81.29 pg/ml。肝功能、心肌酶譜：LDH 335 U/L、AST 62 U/L、α-羥丁酸脫氫酶283IU/L、CK 265 U/L、CK-MB 337 U/L、肌鈣蛋白0.001 ng/ml、ALT 70 U/L，心電圖、心臟彩超、腹部彩超均未見明顯異常。

1.3 診療經過 患者入院后持續高熱，呈稽留熱，給予營養心肌、注射用亞胺培南-西司他丁鈉抗感染等治療，病情改善，但仍有反復發熱。5月10日血培養及藥物敏感試驗結果顯示：甲型副傷寒沙門氏菌陽性，對慶大霉素、頭孢唑林、環丙沙星耐藥，對莫西沙星、亞胺培南、頭孢他啶、復方新諾明、氨曲南等抗生素敏感。遂將治療方案調整為注射用亞胺培南-西司他丁鈉0.5 g，1次/8 h，靜脈滴注，鹽酸莫西沙星片 0.4 g，1次/d，口服，5月13日患者體溫逐漸降至正常，臨床癥狀明顯減輕，血常規、降鈣素原、心肌酶譜均恢復正常，后出院回家口服鹽酸莫西沙星片治療，5月21日停藥，定期隨訪均未發現異常。

2 討 論

甲型副傷寒是由熱帶亞熱帶沙門氏菌感染所致的急性腸道傳染病，常發生在發展中國家，國內較少見[1]。近年來由于抗生素的廣泛使用導致副傷寒沙門菌變異、耐藥菌株出現等因素，導致副傷寒表現不典型，給臨床診斷帶來一定難度[2]。血培養和骨髓培養出致病菌是診斷該病的金標準[3]。本例患者以高熱、寒戰起病，伴降鈣素原升高，WBC、PLT 降低，心肌酶譜升高，且血培養陽性，故明確診斷。

近幾十年來，河南省乃至我國的傷寒、副傷寒已非常少見，但是人們外出旅游尤其是國外旅游（東南亞地區）的人數逐年增多[4]。東南亞部分地區（孟加拉國）由于自然環境及生活條件的特殊性，導致傷寒、副傷寒仍然存在。所以，凡是近期去過東南亞國家后出現發熱、寒戰、皮疹、表情淡漠、反應遲鈍等癥狀，WBC、PLT偏低，嗜酸性粒細胞檢測不到，以及用其他疾病不好解釋的患者，應高度懷疑沙門氏菌感染的可能[5-6]。須進一步進行血或骨髓培養，外肥達式反應等相關檢查，進一步明確診斷，避免誤診、漏診。在沒有藥物敏感試驗的結果之前，傷寒、副傷寒的經驗治療首選第三代喹諾酮類藥物，兒童、孕婦患者首選第三代頭孢菌素[7]。治療開始后，必須嚴密觀察療效，盡快取得藥物敏感試驗結果，以決定是否需要調整治療方案。

傷寒、副傷寒具有多臟器損傷的特點，常可累及肝臟、腸道、心肌、肺、腎臟，有的患者是單個器官損害，有的患者合并多個器官損害，臨床表現多樣，不易鑒別[8-9]。據文獻報道，傷寒合并的心肌損傷，多在2周內恢復正常，預后較好[10]。本例患者隨著病情的改善，心肌酶譜恢復正常，無嚴重并發癥。