新型冠狀病毒肺炎出院患者復(fù)陽原因及傳染性分析

余 萍，劉 歡，劉曉嵐，楊志勇，李 剛

席卷全球的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）疫情已成為國際關(guān)注的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，截至2020年8月24日24時(shí)，全國累計(jì)報(bào)告確診病例84 981例，死亡4634例，治愈出院79 961例[1]。總的來說，我國COVID-19疫情防控工作已經(jīng)取得階段性勝利，全國疫情防控工作也將從應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)為常態(tài)化管理[2]。然而，隨著治愈出院患者數(shù)不斷增加，出院患者核酸檢測復(fù)陽的報(bào)道陸續(xù)出現(xiàn)。研究報(bào)道顯示，COVID-19治愈出院患者嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）核酸轉(zhuǎn)陽率為7.34%，且其中87.5%的患者未出現(xiàn)臨床癥狀[3]。COVID-19治愈出院患者核酸檢測復(fù)陽的原因及是否具有傳播潛力等問題受到社會(huì)廣泛關(guān)注。本文綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)及相關(guān)學(xué)者觀點(diǎn)對復(fù)陽原因進(jìn)行分析，為臨床研究人員提供參考，以期更好地做好疫情防控工作。

1 復(fù)陽原因分析

1.1 核酸檢測假陰性率高 疫情發(fā)生以來，COVID-19的早期診斷主要依賴于SARS-CoV-2的快速檢測技術(shù)。目前，最常用的檢測方法包括核酸檢測與抗體檢測，其中，實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)（real-time quantitative polymerase chain reaction,RT-qPCR）是目前核酸檢測中運(yùn)用到的最主要技術(shù)，其檢測結(jié)果在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》中亦作為指導(dǎo)COVID-19患者隔離及出院的重要參考依據(jù)[4-5]。

但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，RT-qPCR的假陰性問題是COVID-19出院患者復(fù)陽的重要原因[6]。一項(xiàng)納入了610例COVID-19住院患者的研究顯示，COVID-19患者RT-qPCR檢測的假陰性率很高，且結(jié)果呈現(xiàn)波動(dòng)狀態(tài)，例如患者前兩次核酸檢測呈陰性結(jié)果，但在第三次檢測時(shí)仍可能出現(xiàn)從陰性轉(zhuǎn)變?yōu)榉顷幮越Y(jié)果的情況[7]。此外，另一項(xiàng)研究對957例患者核酸檢測結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示，核酸檢測假陰性比例約為8.5%，且核酸初檢時(shí)出現(xiàn)假陰性結(jié)果的比例高達(dá)29.0%[6]。因此，核酸檢測結(jié)果的假陰性問題不容忽視，具體影響因素主要有以下幾個(gè)方面。

1.1.1 檢測對象 核酸檢測的靶點(diǎn)為SARS-CoV-2的兩個(gè)RNA特異性保守序列，以上檢測對象僅為病毒的核酸片段，而非完整的病毒顆粒。當(dāng)康復(fù)期患者體內(nèi)滯留的病毒片段進(jìn)入咽喉部后，咽拭子核酸檢測可能會(huì)出現(xiàn)再次陽性的結(jié)果[8]。因此，患者體內(nèi)是否存在活的或者完整的病毒顆粒對于臨床確診或出院的指導(dǎo)意義較為重要。然而，目前確定活的或完整病毒的方法為病毒培養(yǎng)，但其操作復(fù)雜、所需時(shí)間較長。因此建議綜合數(shù)字PCR技術(shù)、胸部CT和抗體檢測等多重手段進(jìn)行判斷，以降低核酸檢測的假陰性率[9]。

1.1.2 檢測部位 樣本取樣部位不同，檢測結(jié)果也存在較大差異。有學(xué)者對19例重型/危重型COVID-19患者的不同部位樣本進(jìn)行RT-qPCR檢測，結(jié)果顯示核酸檢測陽性率差別較大，陽性率最高的為痰液樣本（68.42%），其次為鼻咽拭子（42.10%），糞便（21.05%）與肛門拭子（10.52%）[10]。此外，有研究者從1例準(zhǔn)備出院卻因心臟驟停死亡的COVID-19患者肺組織中發(fā)現(xiàn)了SARS-CoV-2，而肝臟、心臟、腸道及皮膚中均未發(fā)現(xiàn)[11]。綜上可知，鼻咽拭子等某一單一部位樣本核酸檢測的結(jié)果可能無法代表患者體內(nèi)病毒的真實(shí)情況，對肺泡灌洗液等多種生物樣本檢測及延長檢測時(shí)間可能對降低COVID-19患者復(fù)陽率有一定意義。

1.1.3 檢測過程 檢測試劑盒不成熟、流程復(fù)雜、檢測數(shù)量超限等均可能造成SARS-CoV-2核酸檢測假陰性結(jié)果[12]。目前，臨床常用的RT-qPCR試劑盒檢測靈敏度為100～500 kb，因此在患者感染早期和出院時(shí)，可因其體內(nèi)病毒數(shù)量較少，樣本濃度較低，無法達(dá)到檢測下限，進(jìn)而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。此外，因待檢測疑似病例數(shù)量龐大、檢測操作步驟多、缺乏專業(yè)人員等，也可能使得部分樣本取樣標(biāo)準(zhǔn)不高導(dǎo)致假陰性結(jié)果出現(xiàn)。

1.2 機(jī)體免疫功能紊亂 研究表明，SARS-CoV-2除了在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制并與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin converting enzyme 2,ACE2）結(jié)合而直接導(dǎo)致肺損傷以外，還會(huì)攻擊機(jī)體免疫系統(tǒng)[13]。經(jīng)治療后的患者在出院或隔離期間免疫系統(tǒng)尚處于恢復(fù)階段，此時(shí)患者機(jī)體的免疫缺陷可能是導(dǎo)致復(fù)陽的一個(gè)重要原因。有學(xué)者對復(fù)陽患者與非復(fù)陽患者的免疫系統(tǒng)數(shù)據(jù)對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者的T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞與B淋巴細(xì)胞在數(shù)量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中復(fù)陽患者體內(nèi)CD4+T細(xì)胞水平和CD4+T細(xì)胞 /CD8+T細(xì)胞明顯降低，其他免疫細(xì)胞數(shù)量亦出現(xiàn)波動(dòng)[14-15]。此外，T淋巴細(xì)胞除了數(shù)量上明顯減少，部分功能也呈現(xiàn)耗竭狀態(tài)，并逐漸失能[16]。同時(shí)COVID-19患者體內(nèi)的抗體水平亦會(huì)隨著時(shí)間延長逐步下降，復(fù)陽患者體內(nèi)的IgA、IgM與IgG水平較非復(fù)陽患者明顯降低[17-18]。以上研究結(jié)果提示，出院的部分患者體內(nèi)可能仍殘留少量SARS-CoV-2，在患者免疫系統(tǒng)功能尚未完全恢復(fù)之前，病毒借機(jī)快速繁殖從而出現(xiàn)復(fù)陽。而導(dǎo)致患者免疫功能紊亂的原因可以從以下幾方面進(jìn)行分析。

1.2.1 病毒免疫逃逸 SARS-CoV-2可能存在免疫逃逸現(xiàn)象。部分研究對COVID-19患者IgM、IgG抗體雙陰性與雙陽性的臨床特征進(jìn)行比對，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙陰性患者臨床主訴明顯偏少，胸部CT無明顯炎癥表現(xiàn)，進(jìn)而推測雙陰性患者可能存在免疫逃逸[19]。目前，SARS-CoV-2免疫逃逸機(jī)制尚不清楚，但研究表明，與其具有較高同源性的嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus,SARS-CoV）侵入機(jī)體后，其N蛋白通過與TRIM25的SPRY結(jié)構(gòu)域相互作用，進(jìn)而抑制視黃酸誘導(dǎo)基因蛋白泛素化，對干擾素產(chǎn)生抑制作用，最終影響體內(nèi)病毒清除[20]，SARS-CoV-2是否存在同樣機(jī)制尚須進(jìn)一步研究。

1.2.2 合并癥 研究表明，COVID-19患者合并糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等會(huì)增加發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)上述合并癥亦是核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間延長的影響因素[21-24]。糖尿病是COVID-19患者最常見的合并癥。對73例COVID-19死亡患者的臨床特征進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，有合并癥的患者共47例（64.4%），其中合并糖尿病患者數(shù)量居首位[25]。然而研究表明，當(dāng)糖尿病患者糖化血紅蛋白＞8.0%時(shí)，體內(nèi)CD4+T細(xì)胞的增殖就會(huì)被抑制，而維持機(jī)體免疫平衡的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞亦明顯減少[26]，最終導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂。由此可見，高血糖很可能與COVID-19患者復(fù)陽有關(guān)。值得注意的是，當(dāng)患者感染SARS-CoV-2時(shí)，機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)ACE2受體與SARS-CoV-2的結(jié)合亦會(huì)促使機(jī)體血糖升高。研究表明，SARS-CoV與ACE2受體結(jié)合能夠進(jìn)入胰島細(xì)胞中，直接損害胰島，從而引起應(yīng)激性高血糖[27]。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，SARSCoV-2與ACE2受體的結(jié)合強(qiáng)度是SARS-CoV的10～20倍[28]，兩者能夠產(chǎn)生更加緊密的結(jié)合，由此推測SARS-CoV-2的升血糖作用可能更強(qiáng)。

1.2.3 藥物治療 目前，COVID-19尚無特效藥，臨床上的治療藥物主要為抗病毒藥物與糖皮質(zhì)激素。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[5]中建議，對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者可以考慮短期內(nèi)（3～5 d）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍每天1～2 mg/kg。基于大量用于嚴(yán)重急性呼吸綜合征治療后出現(xiàn)的真菌感染、股骨頭壞死等嚴(yán)重不良反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于COVID-19的有效性及安全性一直備受爭議。但糖皮質(zhì)激素在COVID-19患者的治療中依然應(yīng)用廣泛，對109例患者的臨床特征進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，有53.2%患者在治療過程中應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素[29]。

臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療COVID-19的主要原因是其具有強(qiáng)大的抗炎作用，一定程度上能夠降低患者病死率。糖皮質(zhì)激素可作用于炎癥反應(yīng)的各個(gè)時(shí)期，對COVID-19患者的過度免疫反應(yīng)激活過程具有抑制作用，從而延緩輕癥COVID-19患者向急性呼吸窘迫綜合征發(fā)展[30]。但糖皮質(zhì)激素可能會(huì)引起患者血糖升高，繼發(fā)真菌、細(xì)菌感染和消化道潰瘍等不良反應(yīng)，同時(shí)也可能會(huì)減緩機(jī)體的病毒清除速度，延長機(jī)體帶毒時(shí)間[31]，使病情加重或復(fù)發(fā)。由此，目前糖皮質(zhì)激素治療COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)與獲益尚無定論，還須進(jìn)一步探索更適宜的給藥方案。

2 傳染性

COVID-19復(fù)陽患者是否具有傳染性尚無定論，但目前未出現(xiàn)復(fù)陽患者傳染他人的報(bào)道，而這類患者體內(nèi)檢測到的也僅為SARS-CoV-2片段，并不能培養(yǎng)出活的病毒，因此可能不具有傳播潛力[32]。從臨床表現(xiàn)來看，大多數(shù)復(fù)陽患者無明顯臨床癥狀，學(xué)者們也普遍認(rèn)為出院后復(fù)陽不太可能是由于SARS-CoV-2感染的復(fù)發(fā)所導(dǎo)致[33-34]。有學(xué)者開展了一項(xiàng)研究，其收集并分析了20例臨床治愈出院并處在醫(yī)學(xué)隔離觀察期核酸復(fù)陽的患者，結(jié)果顯示，與出院前相比，除1例患者存在輕度咳嗽外，其他患者均無呼吸道感染癥狀，且白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、氧合指數(shù)等均處在正常水平，肺部影像學(xué)也暫不支持SARS-CoV-2感染的復(fù)發(fā)，絕大多數(shù)病例呈現(xiàn)恢復(fù)期表現(xiàn)[35]。盡管如此，臨床仍須警惕上述患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆《緮y帶者，在強(qiáng)化出院管理的同時(shí)，提高COVID-19患者的復(fù)診率。

3 小 結(jié)

綜上所述，治愈患者核酸復(fù)陽的原因有很多種，SARS-CoV-2的核酸檢測技術(shù)與檢測對象、樣本采樣部位、采樣與檢測過程、機(jī)體免疫缺陷、病毒免疫逃逸、合并癥以及藥物治療等均可能是出院患者核酸檢測復(fù)陽的重要原因。而復(fù)陽患者是否存在傳染性，目前尚無定論，盡管專家普遍認(rèn)為復(fù)陽患者體內(nèi)僅是一些殘留的SARS-CoV-2片段，可能不具有傳播潛力，但仍然須要密切觀察與隨訪，提高患者復(fù)診率。

針對如何減少患者治愈后復(fù)陽的問題，建議從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考慮：一是加快新型檢測手段優(yōu)化與創(chuàng)新，規(guī)范檢測流程，綜合多種檢測方法與檢測部位，從而提高SARS-CoV-2檢測準(zhǔn)確度與靈敏度；二是對不同年齡、合并癥、嚴(yán)重程度患者進(jìn)行分層管理，重點(diǎn)關(guān)注患者免疫損傷程度，進(jìn)行個(gè)體化治療與監(jiān)護(hù)；三是完善出院標(biāo)準(zhǔn)，建立出院患者隨訪平臺(tái)，按期隨訪；四是加強(qiáng)患者教育，強(qiáng)化出院患者的自我監(jiān)控意識(shí)；五是在預(yù)防再次感染的同時(shí)，通過飲食調(diào)整與適當(dāng)鍛煉等方法，快速恢復(fù)自身免疫力。