傳染病專科醫(yī)院血源性病原體職業(yè)接觸監(jiān)測分析與對策

袁 月，李可萍，莊英杰，賈紅軍，湯紫榮，管 群，馬婧怡

HBV、HCV、HIV等血源性病原體所致傳染性疾病是傳染病專科醫(yī)院診治收容的主要病種，高強度的工作和高頻率的接觸使傳染病醫(yī)院的工作人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)接觸的風險較綜合醫(yī)院相對更高。血源性病原體職業(yè)接觸是傳染病專科醫(yī)院一線工作人員在日常工作中面臨的主要職業(yè)危害，也是造成工作人員心理恐慌和壓力的主要原因。易感工作人員[未接種乙型肝炎（乙肝）疫苗或未采取接觸后預防措施]接觸HBV陽性患者血液后被感染的風險為6.0%～30.0%，經(jīng)皮接觸HCV陽性患者血液后感染的平均風險約為1.8%，經(jīng)皮接觸HIV陽性患者血液后感染的平均風險約為0.3%[1-2]。工作人員發(fā)生血源性病原體感染可能造成慢性感染、殘疾甚至死亡等嚴重后果。本文旨在通過對傳染病醫(yī)院血源性病原體職業(yè)接觸情況的監(jiān)測進行分析，了解職業(yè)接觸發(fā)生的主要原因并提出對策，以期采取有效干預措施保障工作人員的健康安全。

1 資料與方法

1.1 資料 資料來源于2012年1月1日—2017年12月31日原解放軍第三〇二醫(yī)院發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員填報的《血源性病原體職業(yè)接觸登記表》（依據(jù)《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則（GBZ/T213-2008）》附錄F制定，并對填報質(zhì)量進行審核和追蹤），共收集130份登記表信息。

1.2 方法 對發(fā)生血源性病原體職業(yè)接觸工作人員的基本情況、職業(yè)接觸方式、接觸部位、污染物類型、源患者感染情況、職業(yè)接觸相關(guān)操作、職業(yè)接觸后的處理措施及結(jié)果等信息進行收集、分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 建立Excel數(shù)據(jù)庫，對《血源性病原體職業(yè)接觸登記表》內(nèi)容進行錄入，對職業(yè)接觸發(fā)生經(jīng)過描述中涉及的操作內(nèi)容進行分類，并對數(shù)據(jù)進行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 2012年1月1日—2017年12月31日共報告130例工作人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)接觸。其中，男16例（12.31%），女114例（87.69%）；護理人員98例（75.39%，包括實習護士43例），醫(yī)生22例（16.93%，包括實習醫(yī)生4例），保潔人員8例（6.15%），患者家屬2例（1.54%）；103例（79.23%）接種過乙肝疫苗，27例（20.77%）未接種乙肝疫苗。

2.2 職業(yè)接觸方式 根據(jù)登記表中描述的職業(yè)接觸發(fā)生過程，將職業(yè)接觸方式分為6種。空心針刺傷劃傷（包括穿刺針、注射器、采血針、胰島素針等）103例（79.23%），實心針刺傷劃傷（包括手術(shù)縫合針等）11例（8.46%），玻璃刺傷劃傷（包括安瓿瓶、玻璃藥瓶、碎玻璃等）3例（2.31%），手術(shù)刀片類器械割傷5例（3.85%），眼黏膜及皮膚直接接觸（噴濺）5例（3.85%），其他（包括牙簽、治療室剪刀等）3例（2.31%）。

2.3 職業(yè)接觸部位 手部120例（92.31%），其他部位（包括臂、腿、眼黏膜等）10例（7.69%）

2.4 污染物類型 患者血液及其他體液（主要為腹水）119例（91.54%），不確定來源（主要發(fā)生在醫(yī)療廢物處理過程，不能確定源患者）11例（8.46%）。

2.5 源患者感染情況 源患者為HIV感染3例（2.31%），HBV感染69例（53.08%），HCV感染29例（22.31%），HBV、HCV重疊感染2例（1.54%），非血源性病原體感染4例（3.08%），源患者感染情況未知12例（9.23%），不能確定源患者11例（8.46%）。

2.6 職業(yè)接觸發(fā)生時的相關(guān)操作內(nèi)容 工作人員發(fā)生職業(yè)接觸時正在進行的相關(guān)操作包括：銳器盒相關(guān)操作13例（10.00%）；輸液相關(guān)操作（拔針操作、皮試操作）39例（30.00%）；抽血相關(guān)操作11例（8.46%）；注射相關(guān)操作（回套針帽）7例（5.38%）；手術(shù)相關(guān)操作（縫合）18例（13.85%）；胰島素注射及血糖監(jiān)測相關(guān)操作13例（10.00%）；醫(yī)療垃圾處理相關(guān)操作9例（6.92%）；其他20例（15.38%）。

2.7 職業(yè)接觸發(fā)生后的處理措施及結(jié)果

2.7.1 發(fā)生職業(yè)接觸后的處理措施包括如下：①用肥皂液和流動的清水清洗被污染局部；②污染眼部等黏膜時，用大量水或生理鹽水反復沖洗；③存在傷口時，輕柔擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口；④用75%的乙醇或0.5%碘伏對傷口局部進行消毒，包扎處理。調(diào)查結(jié)果顯示工作人員均按該流程進行了緊急處理。

2.7.2 對源患者為HIV感染者的職業(yè)接觸工作人員暴露程度進行分級評估，經(jīng)評估2例為一級暴露，即暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者黏膜，暴露量小且暴露時間較短，經(jīng)評估后未給予預防服藥；1例為二級暴露，即暴露量大且暴露時間較長，暴露源為艾滋病患者，給予預防服藥。對3例職業(yè)接觸人員進行HIV抗體監(jiān)測，在發(fā)生HIV暴露后即刻、4周、8周、12周和6個月后檢測HIV抗體。監(jiān)測結(jié)果均顯示陰性。評估工作人員未感染HIV。

2.7.3 對源患者為HBV感染且未接種過乙肝疫苗的職業(yè)接觸工作人員（14例）暴露后均注射了乙肝免疫球蛋白和3針乙肝疫苗。接種過疫苗者經(jīng)評估，33例無保護性抗體，給予注射乙肝免疫球蛋白和1針乙肝疫苗；22例有有效的保護性抗體，未給予相關(guān)處理。

2.7.4 對源患者為HCV感染的職業(yè)接觸工作人員，立即檢測HCV RNA，并在第4周、12周和24周時復查；立即行抗-HCV檢測；立即檢測血清氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT和AST），并在第4周、12周時復查。經(jīng)監(jiān)測評估后31例抗HCV抗體和HCV RNA均為陰性，沒有發(fā)生HCV感染。

3 討 論

3.1 針對監(jiān)測結(jié)果分析當前醫(yī)院血源性病原體職業(yè)接觸發(fā)生現(xiàn)狀和原因。本次調(diào)查中發(fā)生職業(yè)接觸的工作人員以女性為主，護理工作人員的發(fā)生率最高，可能與其在護理工作過程中接觸銳器的頻率更高有關(guān)，與相關(guān)研究的調(diào)查結(jié)果一致[3-5]。其中實習人員和保潔人員（主要是醫(yī)療廢物處理人員）須要給予特別關(guān)注。實習人員初入臨床，個人防護意識不強，操作熟練度、規(guī)范度不足，且容易情緒緊張而導致職業(yè)接觸的發(fā)生。醫(yī)療廢物處理人員受教育水平和接受相關(guān)培訓不足，對職業(yè)危害的認知欠缺，在醫(yī)療廢物的收集、包裝、轉(zhuǎn)運、暫存保管等工作過程中容易發(fā)生職業(yè)接觸。

血源性病原體職業(yè)接觸發(fā)生的主要方式以各種銳器損傷為主[6]，黏膜直接接觸較少。銳器損傷中以空心針造成的損傷最多，空心針具可能含有殘留血液，從而使針刺或劃傷后感染血源性病原體風險增高，其危害較實心針、刀、剪、玻璃等更為嚴重，污染物類型主要是血液和腹水。79.2%（103例）的源患者處于確定的血源性病原體感染狀態(tài)，而不能確定源患者的情況給后續(xù)職業(yè)暴露后評估和處置造成了一定困難。職業(yè)接觸的發(fā)生環(huán)節(jié)主要集中在拔針、抽血、注射、手術(shù)縫合等過程中，銳器使用后在銳器盒上的處理值得關(guān)注，多為銳器放入銳器盒時彈出而刺傷。

3.2 針對醫(yī)院銳器傷發(fā)生的人群、原因、操作環(huán)節(jié)，依據(jù)血源性病原體職業(yè)接觸風險控制遵循的優(yōu)先等級原則，采取的干預措施應當注意以下要點。

3.2.1 消除風險方面。推廣使用安全型針具和用品，如使用各種用途的持針器，減少用手直接持針具的操作，使用回縮式采血器和有針尖保護裝置的留置針等。

3.2.2 工程控制方面。規(guī)范銳器盒的使用：選擇適當容量、放入口大、滿溢自動保護、易單手處理的銳器盒并放置在利于操作后立即處理的位置，是被公認的能夠降低銳器用后處理過程中銳器傷發(fā)生的措施。研究發(fā)現(xiàn)大的銳器盒相比小的銳器盒能明顯減少銳器處理過程中的銳器傷[7]，當前在部分工作環(huán)節(jié)上追求便攜而使用的小銳器盒產(chǎn)生的風險值得關(guān)注。工作人員基于自身使用的體會在便捷安全的基礎(chǔ)上進行銳器容器的創(chuàng)新使用為銳器處理提供了新的思路[8-9]。

3.2.3 管理控制方面。重點在于強化對已建立的血源性病原體職業(yè)接觸相關(guān)制度的執(zhí)行。重視對護理人員、保潔人員和醫(yī)療垃圾處理人員的培訓工作，主要針對執(zhí)行和落實不到位、程序繁瑣、人員惰性、危害意識和認知薄弱等問題進行職業(yè)防護知識、自身防護意識、操作規(guī)范等內(nèi)容的持續(xù)性培訓，糾正不良習慣，應采取多樣化的培訓方式（演示、觀摩、“錯失”分享等）以達到更好的培訓效果。將職業(yè)暴露防護列入員工的年度考核內(nèi)容，引起重視。對實習人員，重視實習前的職業(yè)防護培訓教學，在實習過程中科室?guī)Ы坦ぷ魅藛T加強對實習人員的規(guī)范操作和防護知識提醒，使其從理論和實踐中學習了解血源性病原體職業(yè)接觸的危害和防護處理措施，在思想上和行動上加以重視。由于傳染病醫(yī)院的特殊性，可在患者入院教育或住院須知中提出對工作人員的配合和防止干擾的要求，防止因此而產(chǎn)生的血源性病原體接觸。

3.2.4 接觸后預防措施。工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后，按照應急處理預案中提供的方法進行局部處理和評估后的相關(guān)檢測及預防用藥。在管理過程中應重視對職業(yè)暴露者檢測的追蹤、隨訪和督促。采用個案追蹤法[10]加強對已發(fā)生的職業(yè)暴露后續(xù)措施的執(zhí)行情況進行追蹤和督促，體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)對職業(yè)暴露者的關(guān)愛和責任擔當。

3.3 監(jiān)測數(shù)據(jù)的局限性。針刺傷的報告例數(shù)遠低于實際發(fā)生的例數(shù)。存在部分工作人員不知曉上報流程，或者知曉流程但認為上報繁瑣或因工作量大沒有時間上報或擔心被責備而隱瞞未上報的情況[11]。目前使用的報告系統(tǒng)主要針對病房的醫(yī)生、護士、保潔人員及家屬等，門診、實驗室等部門工作人員的報告監(jiān)測管理略有欠缺，需要建立有效及流程合理的報告渠道。