榮培紅運用通竅辨病結合八綱辨證治療原發性頭痛的臨床經驗

張 偉,薛笑笑,榮培紅

(陜西省西安市中醫醫院,陜西 西安710021)

原發性頭痛屬腦病科的常見病和多發病,常見類型包括偏頭痛、緊張性頭痛、叢集樣頭痛、三叉神經自主神經性頭痛等[1-2]。2009年一項對全國各省市5 041名18～65歲居民的調查結果顯示,中國原發性頭痛1年患病率預估為23.8%,其中緊張型頭痛為10.8%,偏頭痛為9.3%[3]。長時間頭痛不僅會影響患者的工作、學習和日常活動,降低其生活質量,還易與焦慮、抑郁發生共病,導致疾病遷延難愈。榮培紅教授為西安市中醫醫院腦病科內科主任醫師,從事臨床教學與科研工作近30年,尤擅治療原發性頭痛,提出中醫治療原發性頭痛的核心在于辨病與辨證相結合,總結出一套在八綱辨證基礎上加通竅辨病的診療方案,對于治療各類原發性頭痛效果滿意,現總結如下。

1 通竅辨病

狹義的竅指目、舌、口、鼻、耳七竅,《醫林改錯》中通竅活血湯的創立即為此設。石學敏院士創立的醒腦開竅法治療中風病的臨床經驗推廣后,“竅”的概念也延伸至腦竅。內因、外因、不內外因引起的清竅蒙蔽,均可引起頭痛等一系列癥狀。常用的通竅法包括祛風通竅、化濕通竅、益氣通竅、行氣通竅、化瘀通竅、豁痰通竅、滋陰通竅。榮教授臨證時尤為重視辨病論治在治療原發性頭痛中的重要意義,認為“有是病,用是方”“有是病,用是藥”,并且提出“氣至病所”方可取效的針刺原則也適用于中藥。其在前人研究基礎上提出了祛風通竅法治療頭痛,并創立“荊藁芷痛湯”,即蔓荊子、藁本、白芷、羌活、荊芥。臨證時凡診為原發性頭痛者均加此五藥,劑量為9～20 g,可效如桴鼓。《醫方集解》言“顛頂之上,唯風藥可到”,羌活辛溫,善行氣分,祛風勝濕,善治太陽表之頭痛；白芷辛溫,氣味芳香,通九竅而止頭痛；蔓荊子辛、微寒,善通九竅、利關節,善治一切頭痛；藁本辛溫,散風祛濕,上通顛頂,下達腸胃,善治顛頂疼痛；荊芥辛、微溫,輕揚散風,善祛風、止頭痛。諸藥合用,長于疏風通竅,氣行則水濕痰瘀皆行,頭目利則痛止。

2 八綱辨證

八綱辨證起源于《傷寒論》,以陰陽、表里、寒熱、虛實為綱要對疾病發展過程中某一階段病理特征進行概括,是傳統中醫最為經典的辨證方法。榮教授認為八綱辨證在個性化差異中的優勢是中醫最大的特點,不能被辨病論治替代,臨證時應兩者結合才能萬全[4]。臨床應用八綱辨證時應以陰陽為總綱,將氣血加入八綱辨證中,運用虛實、表里、寒熱、氣血之“新八綱”對頭痛進行精準辨證,再加入荊藁芷痛湯形成治療方案。這也是區別于在10余種祛風藥組方基礎上再隨癥加減以治療原發性頭痛的最大不同之處[5-6]。

3 常見方證

3.1 氣虛證——補中益氣湯證 補中益氣湯出自金·李杲《內外傷辨惑論》,由炙黃芪、升麻、柴胡、炙甘草、當歸、陳皮、人參、白術等組成,是治療氣虛的經典方。榮教授本李東垣思想,強調脾胃后天土氣對氣機的關鍵作用,若氣虛無力推動氣機運行,則易出現升降出入失常,其應用補中益氣湯時靈活加減擴大了該方的應用范圍。如炙黃芪∶當歸用量為5∶1,則為當歸補血湯,可兼治氣虛基礎上出現的血虛；若血虛甚,則加遠志、酸棗仁、龍眼肉,合歸脾湯方意,氣血雙補；加桔梗、知母,去炙甘草、當歸、陳皮、人參、白術,則為升陷湯,升提陷下之氣。此外,根據脈象的虛實在炙黃芪的量效方面亦有突破,右脈主氣,若正常成年人脈沉難觸,劑量可用至70～90 g；若脈沉無力,劑量可為40～60 g；若脈沉有力,則劑量為20～30 g。

3.2 寒證——吳茱萸湯證 吳茱萸湯出自《傷寒論》第309條:“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。”藥物組成為吳茱萸、人參、生姜、大棗,常用于寒凝阻竅證。榮教授認為吳茱萸以熱、降為主,可于三焦中散寒降濁,為君藥,劑量可用9～30 g。若患者寒邪甚,可加四逆湯以增溫熱之功；若中焦氣虛明顯,則可加炙甘草、炙黃芪等加強健脾益氣之功。榮教授提出凡藥皆有氣機,當謹識諸藥升降出入、收散之性,臨證時方可做到靈活加減,當升則升,當降則降,出入有序,收散自如,則可達“非出入,則無以生長壯老已；非升降,則無以生長化收藏”的狀態。

3.3 半表半里證——小柴胡湯證 小柴胡湯出自《傷寒論》,是和解半表半里少陽病的代表方。《金匱要略·婦人產后病》載:“四肢苦煩熱,頭痛者,與小柴胡湯。”藥物組成為柴胡、半夏、人參、炙甘草、黃芩、生姜、大棗。榮教授認為外感性頭痛多為表證,原發性頭痛多為半表半里證、里證。臨證應用該方時“但見一證便是,不必具悉”。方中柴胡疏肝升陽,善于疏散半表半里之邪,與半夏一升一降,使氣機正常,腦竅得清；黃芩可清三焦之火,配以生姜、炙甘草、大棗、人參固護中焦,共奏和解之功。

3.4 濕證——半夏白術天麻湯證 半夏白術天麻湯出自清·程國彭《醫學心悟》,藥物組成為半夏、天麻、茯苓、橘紅、白術、甘草,屬祛濕劑,廣泛應用于頭痛等腦病科常見病。榮教授認為濕邪可以作為單獨的病理產物阻滯清竅,導致頭痛發生。半夏主降,臨證時可根據患者的癥狀選用清半夏、姜半夏或法半夏,劑量常為15～60 g。若濕邪較重,苔白厚膩,可加用砂仁、草果、草豆蔻、陳皮、薏苡仁、石菖蒲等祛濕藥；若脾虛甚、舌有齒痕者,常用白術健脾益氣,伴有濕邪則選用麩炒白術增強燥濕之功,若濕邪重則易為蒼術。

3.5 水證——五苓散證 五苓散出自《傷寒論》第71條:“太陽病,發汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。”五苓散不僅可治療下焦水飲疾病,還可治療腦竅疾病,如弓銘等[7]應用五苓散加龍骨、牡蠣治療不寐取得良好效果。榮教授臨證時常把握口干、飲水、小便三者的狀態以判斷是否存在五苓散證。如口干不欲飲、飲多尿多、口干多飲尿多等均為此證表現,可直接應用該方。

3.6 瘀證——血府逐瘀湯證 血府逐瘀湯出自清·王清任《醫林改錯》:“查患頭痛者,無表證,無里證,無氣虛、痰飲等證,忽犯忽好,百方下放,用此方一劑而愈。”榮教授認為現代社會人們壓力大,作息不規律,經常熬夜,易發生瘀血阻竅,同時缺乏運動,飲食不均衡,又導致脾虛,互相夾雜形成惡性循環。其中,有明顯瘀血表現者可直接選用該方或丹珍頭痛膠囊[8]；無明顯瘀血表現者,則可本《醫林改錯》之排除法,選用該方。對于久用祛瘀藥效果不明顯者,除加用地龍、三七等活血化瘀藥物外,尤應重視生地黃的使用,正如胡希恕所說“生地為寒性祛瘀藥”[9]。

4 病案舉隅

患者,女,62歲,2019年12月28日初診。主訴:發作性頭痛13年,加重3 d。頭痛癥見:頭痛,頭悶,左側顳部呈刺痛、陣痛,視覺模擬評分法(VAS)評分5分。一般癥見:神志清,精神差,乏力,無口干、口苦、胃脹、胃痛,納寐可,二便正常,既往月經色、質、量正常,無痛經。舌脈:舌淡紅、苔薄白,右脈沉有力,左脈沉弱。中醫診斷:原發性頭痛。辨證:瘀血阻竅證。處方:血府逐瘀湯合荊藁芷痛湯加減。組成:生地黃、炙黃芪各60 g,炒桃仁20 g,當歸18 g,羌活、蔓荊子、荊芥、藁本、白芷各15 g,赤芍、柴胡、炙甘草、麩炒枳殼各12 g,懷牛膝、桔梗各9 g。3劑,水煎服,每日1劑。2019年12月31日二診:患者自述服上藥3劑后,頭悶、顳部疼痛明顯好轉,VAS評分2分,納寐可,二便正常,舌淡紅、苔薄白,雙脈沉弱。處方:血府逐瘀湯合荊藁芷痛湯加減。炙黃芪加至90 g,余藥不變。7劑,水煎服,每日1劑。2020年1月7日三診:頭悶、顳部疼痛未發作,VAS評分0分,納寐可,二便正常,舌淡紅、苔薄白,雙脈沉稍有力。繼續以二診方治療,7劑,水煎服,每日1劑。囑患者避風寒,暢情志,勿勞累,注意保暖,規律作息。2020年2月17日隨訪,患者自述上藥服完后,頭痛未發作,自行停藥。停藥至今,頭痛未再發作。

按語:本案患者頭痛日久,疼痛性質為刺痛,為瘀血阻竅之象,左脈沉弱提示津血虧虛,“邪之所湊,其氣必虛”,符合“久病必虛”“久病必瘀”的病理特點,右脈沉有力則提示瘀重虛輕,舌淡紅而非紫暗、苔薄白而無齒痕也可以佐證。頭痛呈發作性而非持續性,舌淡紅而非紫暗,月經色正常而非色暗,且無痛經,提示瘀重不甚。從表里看,非外感引起,無明顯表證,判斷為里證；從虛實看,判斷為虛實夾雜,瘀重虛輕；從寒熱看,無明顯寒熱證；從氣血看,為氣虛血瘀；從陰陽看,為陽虛陰盛。考慮患者頭痛日久,若選用四物湯類祛瘀輕劑,恐不堪此任,故用血府逐瘀湯以祛腦竅之瘀。方中以桃紅四物湯為祛瘀核心,重用生地黃以通小血管之瘀,重用灸黃芪以益氣促血行；柴胡辛微寒,桔梗辛平,二藥主升主氣；懷牛膝酸平,麩炒枳殼酸微寒,二藥主降主氣；炙甘草調和諸藥。二診時患者疼痛減半,唯雙脈沉弱,提示氣不足甚,故炙黃芪加至90 g以加大補氣之功。三診時,疼痛未出現,雙脈沉,稍有力,提示辨證用藥精準,故守方以鞏固。綜合來看,病-證-方-藥-量,一環扣一環,共同形成精準辨證體系,諸藥合用,則氣機升降出入得通,瘀血得祛,補虛祛邪,標本兼治,效如桴鼓。

5 小結

頭痛雖為小疾,但臨床常見且多發,現行治療方案不能滿足臨床需求。榮教授經過臨床實踐,首次提出通竅辨病與八綱辨證結合,總結出補中益氣湯方證、吳茱萸湯方證、小柴胡湯方證、五苓散方證、半夏白術天麻湯方證、血府逐瘀湯方證,在此基礎上加用荊藁芷痛湯,可取得良好療效。上述底方既可單方應用,又可兩方及多方合用以適應不同的辨證需求,以做到精準辨證。此外,榮教授臨證時特別強調藥物的量效關系,“有是證用是藥”“有是證用是量”。對于因頭痛引起的焦慮、抑郁不甚者,頭痛得愈后,則焦慮、抑郁自除,避免了精神類藥物的濫用。不足之處在于地域受限,證型分類當不限于上述8個方證,可根據此法進行補充。