李晶治療腹瀉型腸易激綜合征臨證經驗※

張 澤,阮雅清,張文華,李 晶

(山西中醫藥大學,山西 太原030024)

腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-type irritable bowel syndrome,D-IBS)是一種慢性功能性腸道疾病,病程長,易反復發作,纏綿不愈[1]。該病癥狀表現為腹瀉、腹痛、腹脹、便后痛減、黏液便、便后窘迫感等,持續或間歇性發作[2]。根據其臨床癥狀,可屬于中醫“泄瀉”“腹痛”等范疇。目前治療該病主要通過解痙劑、止瀉劑、內臟止痛劑等,臨床效果欠佳。

李晶,山西中醫藥大學二級教授,主任醫師,碩士研究生導師,第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,山西省教學名師,山西省名醫,臨證強調中醫臨床思維,主張四診合參,審因與辨病、辨證相結合,融理法方藥于一體,吸收現代中藥藥理學研究成果,病證結合,遣方用藥,對消化系統疾病有獨到的見解。現將李晶教授治療腹瀉型腸易激綜合征臨證經驗總結如下,共享之。

1 病因病機

1.1 郁為病機關鍵,以肝郁為主 《丹溪心法·六郁》載:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁。”強調“氣血沖和”[3]。郁病先氣病。李晶教授認為,現代社會發展競爭日益激烈,壓力劇增,生活節奏與方式改變,情緒起伏大,造成氣機失衡,郁結于內,因此“郁”為致病關鍵。肝主疏泄,調理氣機,氣機不暢首先影響肝的疏泄,因此肝郁為主要病機。

1.2 脾虛為次,濕邪不運 見肝之病,知肝傳脾,肝旺太過,橫逆犯脾,此為一；飲食規律及習慣的改變,傷及脾胃,造成中焦虛損,此為二。相合為病,造成脾胃虛弱。脾胃為升降樞紐,納運失常,運化無度,加之肥甘厚味之品,濕邪停聚于內,糟粕而下為病。

1.3 寒邪傷陽致病 寒易傷陽,收引凝滯。外寒多與風、濕邪等相兼為病,直中臟腑,傷及脾胃,則納運升降失常,出現吐清瀉稀；氣機阻滯,則脘腹冷痛。脾腎陽氣虛衰,則溫煦失調,表現為虛寒之象,而腎陽虛衰為重,可出現泄瀉之象。李晶教授認為現代人飲食不節,冷熱不忌,穿衣不顧寒涼,熬夜過度,都會耗氣傷陽,無以蒸騰化濕,散布水液,發為該病。

2 遣方用藥

2.1 痛瀉要方為基礎 D-IBS以“痛”“瀉”等癥狀交雜出現為主要特征[4]。李晶教授根據該病主要特征,在痛瀉要方的用藥基礎方加減化裁。痛瀉要方先見于《丹溪心法》,方名始見于《醫方考》[5],具有調和肝脾、補脾柔肝、祛濕止瀉之功效,是治療肝郁脾虛型痛而瀉的代表方。臨床中有一部分患者僅有腹瀉,或者僅為腹瀉、腹脹,而沒有腹痛表現,李晶教授將此類患者歸屬于不典型痛瀉者,根據其病因,認為病機仍屬于肝郁脾虛,木旺克土,亦可以痛瀉要方為基礎加減。

2.2 取過敏煎之意 現代研究認為,D-IBS的發生與內臟高敏反應、免疫機制紊亂等相關。臨床許多患者出現典型的食后即廁、煩即廁等現象,李晶教授抓住這一癥狀,遣方時取過敏煎之意。過敏煎出自《祝諶予經驗集》,是一首治療各種過敏性疾病的經驗方,由銀柴胡、防風、烏梅、五味子、甘草組成。李晶教授運用此方時,選取烏梅和防風兩味藥,散收相合,祛風解痙,以緩解腸道痙攣,調節過敏反應。現代研究表明,烏梅配防風可有效緩解腸道平滑肌痙攣,減輕過敏反應,增強免疫力[6]。

2.3 風藥助力 《醫方考》言:“瀉責之脾,痛責之肝,肝責之實,脾責之虛,脾虛肝實,故令痛瀉。”風為百病之長,李晶教授認為D-IBS發生與風邪有極大關系,故配合風藥治療。《脾胃論》言:“病雖即已,是降之又降,是復益其陰而重竭其陽氣矣,是陽氣愈削而精神愈短矣,是陰重強而陽重衰矣,反助其邪之謂也。故必用升陽風藥即瘥,以柴胡、獨活、羌活、升麻各一錢,防風根截半錢,炙甘草根截半錢。”風性屬木,濕性屬土,脾喜燥惡濕,木能克土,此為風能勝濕。“地上淖澤,風之即干”,風之升散之性,可除地之濕濘。風藥具有宣散上行氣機之效,疏絡通經之功,即所謂開鬼門、劫精府,使停于體內之濕化為汗尿而出,輔助升清降濁；部分風藥的疏肝理氣之功,可使肝氣暢而不滯,氣機升降有序,納運正常,則濕濁不藏。風藥祛濕乃通過其宣、走、升、散之性而實現。臨證多選用羌活、防風、葛根、徐長卿之類勝濕止瀉,行氣除脹止痛。

2.4 活用溫補固澀藥 脾虛不運,水濕內停；腎陽虛弱,關門不及,糟粕而下。李中梓的“治瀉九法”中提到燥脾、溫腎、固澀,也是該病的治療大法。李晶教授臨證用藥偏愛鹽補骨脂、益智仁、石榴皮等。李興華等[7]發現益智仁乙醇提取物能拮抗番瀉葉誘導的小鼠腹瀉,抑制正常小鼠的小腸推進和胃排空。羅琴等[8]研究表明,益智仁揮發油有抑制細菌作用。余凌英等[9]研究發現,補骨脂鹽制后止瀉作用增強,作用機制可能與抑制腸運動,增加胃動素分泌等有關。暴瀉不可驟用補澀,以免關門留寇,臨證鹽補骨脂用3～6 g,益智仁用5～10 g,石榴皮用3～5 g。

3 醫案舉隅

患者,女,26歲,于2019年8月20日因“間斷餐后腹瀉1年”初診。既往無治療史。現癥見:患者餐后腹瀉1年,急迫感強,瀉后消失,無腹痛,每日3～4次,質為糊狀,口干,咽干,情緒抑郁,易長口瘡,平素怕冷,腰困,白帶多,納差,眠差,易煩躁,睡后夢多,舌紅邊有芒刺,苔薄白,舌根部苔微黃膩,脈弦滑數。診斷:泄瀉(肝郁脾虛)。處方:痛瀉要方加減。組成:陳皮10 g,白術15 g,炒白芍15 g,防風10 g,烏梅20 g,法半夏9 g,茯苓10 g,山藥15 g,太子參15 g,蓮子10 g,黃芪20 g,麥冬10 g,五味子10 g,鹽補骨脂15 g,甘草片6 g,黃連片5 g,石菖蒲5 g,醋龜甲10 g(先煎),女貞子10 g,蜈蚣2 g,黃柏10 g,地榆10 g。6劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。二診:患者訴服藥后餐后如廁每日3次,急迫感稍緩解,腹部怕風怕冷,口干欲飲,大便質軟成形,多在晨間如廁,舌紅苔薄白,脈弦。上方去龜甲、蜈蚣,加益智仁10 g,酒萸肉5 g,7劑,服法同上。三診:患者服藥后訴如廁急迫感有所減輕,飯后如廁每日2次,大便質中,腹脹,食生冷則加重。舌紅尖見點刺,苔水滑,脈弦滑。上方加羌活10 g,徐長卿10 g,薏苡仁15 g,醋香附10 g,砂仁5 g(后下),澤瀉15 g,高良姜5 g,枳殼12 g,桔梗6 g,3劑,服法同上。四診:患者藥后癥狀基本消失,大便成形,每日1～2次,偶有每日3次,無緊迫感、黏凍,舌紅苔薄,脈弦。上方去砂仁、醋香附、高良姜、枳殼,7劑,服法同上。后隨訪基本無復發。

按語:本案患者主訴餐后如廁,急迫感強,瀉后消失,參照診斷標準,可以診斷為泄瀉(腹瀉型腸易激綜合征),結合患者職業,辨為肝郁脾虛證。故以痛瀉要方為基礎加減,加烏梅、五味子、鹽補骨脂澀腸止瀉,麥冬滋陰,茯苓、山藥、太子參、黃芪補中焦,黃柏、地榆、黃連去陰火,小劑量黃連配石菖蒲,李晶教授認為可開胃健脾,黃芪、醋龜甲、女貞子、蜈蚣四藥合用可治口瘡。二診患者有明顯五更泄,故加入四神丸之意,口瘡已好,去龜甲、蜈蚣。三診患者腹脹痛、怕冷伴明顯,水濕停聚,加入溫中行氣、祛風除濕之品,以升降相調。四診患者癥狀基本消失,無腹脹怕冷,故去砂仁、醋香附、高良姜、枳殼。