淺議小兒“腎常虛”

陳思剛,陳 魯

(山東中醫藥大學附屬醫院,山東 濟南250011)

“腎常虛”之說,始見于萬全《育嬰家秘》。萬氏根據錢氏“五臟虛實證治”理論,進一步歸納為:“五臟之中肝有余,脾常不足腎常虛,心熱為火同肝論,嬌肺遭傷不易愈。”其五臟“三不足兩有余”思想,正是對小兒生理病理特點的高度概括。腎為先天之本,內寄元陰元陽,在小兒生長發育過程中起著至關重要的作用,“腎常虛”理論對指導兒科臨床有著重要意義。

1 “腎常虛”理論淵源

《素問·六節藏象論》曰:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也,其華在發,其充在骨,為陰中之少陰,通于冬氣。”腎藏精,孕育先天之精和后天之精,先天之精稟受于父母,后天之精來源于水谷,脾胃運化水谷精微,滿則溢泄充養資助于腎。當腎中精氣充盈至一定程度,天癸至,男子出現“精氣溢泄”的排精現象,女子表現為周期性月經來潮和排卵。因腎中精氣充盈至一定程度即出現泄的現象,故腎病多虛證[1]。《靈樞·逆順肥瘦》曰:“嬰兒者,其肉脆,血少氣弱。”《諸病源候論·小兒雜病候》云:“小兒臟腑之氣軟弱,易虛易實。”錢乙根據上述理論結合小兒生理、病理特點,首先提出腎主虛之說,并在《金匱要略》腎氣丸基礎上創立名方六味地黃丸,專補腎虛。《素問·逆調論》曰:“肝一陽也,心二陽也,腎孤藏也。”腎為水臟,君火、相火消灼腎精,“一水不能勝二火”也。萬全總結前人理論并進行發揮,將小兒生理、病理特點歸納為:“五臟之中肝有余,脾常不足腎常虛”“心常有余,肺常不足”。綜上所述,小兒的生理、病理特點決定小兒患病多為虛證,少見實證。

2 “腎常虛”的機理

腎藏精,主生長發育。小兒生長發育迅速,充滿生機,而稟受父母先天之精未充,需后天脾胃運化水谷精微補養、化生,隨著小兒年齡增長,至女子“二七”、男子“二八”方能逐漸成熟完善。如《靈樞·經脈》云:“人始生,先成精,精成而腦髓生,骨為干,脈為營,筋為剛,肉為強,皮膚堅而毛發長。”又如《素問·上古天真論》云:“腎者主水,受五臟六腑之精氣而藏之。”先后天之精氣藏于腎,不斷充養發育成臟腑身形。小兒“稚陽未充,稚陰未長”,其臟腑(包括腎臟)尚未分化至成熟狀態,故功能相對不足,是小兒成長發育中的腎常虛,并非病理狀態,是小兒腎臟的生理特點。小兒初生正處于生長發育時期,氣血未充,經脈未盛,筋骨未堅,腎氣會伴隨小兒成長而逐漸充盛。腎藏精,主骨,為先天之本。腎的這種生理功能對于處在不斷生長發育中的小兒尤為重要,直接關系到小兒骨骼、腦、發、耳、齒的形態發育及功能成熟[2]。

3 “腎常虛”在小兒五臟“三不足兩有余”理論指導下的臨床意義

3.1 “腎常虛”與心常有余 心屬火,腎屬水,水火既濟,腎水不寒,心火亦不亢；心藏神,腎藏精,精神互用,精為神氣之根,神為精氣之主,積精可以全神,神全而統馭精氣；心為君火,腎為相火,君相安位,則心腎上下交濟。心腎水火、陰陽、精神動態平衡則不病,而小兒柔弱,腎氣未充,腎常虛不足,且體稟純陽,心火易亢,若腎水不足,不能上濟心火,則引起心腎不交的病理變化。王天峰[3]認為,心腎不交是小兒遺尿的主要病機特點,治以交通心腎為主,方用自擬止遺方(通草6 g,生地黃8 g,淡竹葉6 g,升麻5 g,黃連片4 g,肉桂4 g,遠志6 g,五味子6 g,炒酸棗仁5 g,甘草片4 g),結果顯示,自擬止遺方能有效改善心腎不交型患兒臨床癥狀,3個月內復發率低。

3.2 “腎常虛”與肝常有余 肝腎同位于下焦,肝為乙木,腎為癸水,肝腎同源,精血互滋,藏瀉互用。腎藏精,肝藏血,精血互資互化,腎水充足,肝血化生有源,肝血養肝氣,水能涵木,則肝木之氣有余而不失疏暢條達之性,木性升發乃自然之性,為旺盛的生命之機。肝腎為母子關系,水能生木,腎陰腎陽資助肝之陰陽；小兒生長發育迅速,肝常有余,盜用母氣而致生理上的“腎常虛”。病理上,腎陰不足,則木失涵養,肝陰虧虛,肝血不充,木燥而生風；腎陽不足累及肝陽,肝性升發之機不暢,木郁而風起。肝主疏泄,喜條達而惡抑郁,肝郁化火,可生風而致肝風內動；小兒真陰不足而致相火妄動,上劫肝陰,導致肝腎陰虧,水不涵木,肝陽上亢而致虛風內動。俞景茂教授認為小兒多發性抽動癥的基本病機為肝風內動、肝腎陰虛,基本治法為平肝息風、補益肝腎,從肝腎論治該病取得了較好的臨床療效[4]。

3.3 “腎常虛”與肺常不足 腎與肺子母相依,陰陽互資,兩臟在津液代謝、呼吸運動方面密切相關。肺主肅降,通調水道,將津液向下輸送歸于腎；腎主水,通過腎氣的蒸騰氣化作用,使清者經脾達肺,在水液代謝中起著重要作用。肺主呼吸,腎主納氣,“肺為氣之主,腎為氣之根”,兩臟共同維持人體氣機升降出入的有序運行。小兒“腎氣常虛”,肺衛失于充養,肺葉本嬌嫩,不耐寒熱,衛外力弱,故常出現肺系外感之病。病理上多表現為肺腎兩虛,肺腎氣虛則見咳嗽喘促氣短、自汗出、形寒肢冷等癥；肺腎陰虛則見干咳、咽干咽痛、潮熱盜汗等癥。治療常采用“金水相生”法同治肺腎,補母則實子,子壯母能安。周韶谷等[5]認為支氣管哮喘根本在腎,實質為本虛標實,腎氣虛衰是其緩解期的主要表現,治療應以固本培元補虛為主。

3.4 “腎常虛”與脾常不足 腎為先天之本,主藏精,為生命之本原；脾為后天之本,主運化,為氣血生化之源。先天腎有賴于脾運化的水谷精微的滋養,后天脾亦需腎氣及腎陰腎陽的資助和調節,二者相互促進。腎主水,脾運化水濕,二者共同配合調節水液代謝平衡。《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行,合于四時,五臟陰陽 ,揆度以為常也。”脾運化并轉輸水谷精微,營養全身經脈臟腑,其運化功能需要腎氣腎陽的不斷溫煦。腎有賴于脾的滋養,脾病易致腎失養,進而耗損腎中先天精氣[6]。小兒“成而未全,全而未壯”,腎氣常虛,脾胃功能未臻完善,臨床常表現為脾腎兩虛之證。紀青山教授認為,小兒遺尿的主要病因為腎氣不足、脾虛氣陷,以補脾益腎為治療原則[7]。孫浩教授認為,小兒哮喘關系到肺、脾、腎三臟,提出“急則治肺,緩則治脾腎”的觀點,主張小兒哮喘緩解期應從脾腎論治,以溫腎健脾法治痰之本,臨床采用腎氣丸合參苓白術散加減治療[8]。

4 小結

“腎常虛”是小兒時期表現出的一個重要生理現象,正常小兒會隨著年齡增長而逐漸發育完善,腎氣雖不足,卻不作病態。“腎常虛”亦是小兒重要的病理趨向,常影響其余四臟,深刻了解其意義,能夠切實指導兒科臨床診斷、治療、預防、調護。小兒升發之機以腎水為基礎,在其疾病發展過程中,應常考慮“腎常虛”這一特點,固護先天,以安和五臟。