中醫藥診治新冠肺炎的思考?

易國祥 付 玉 李延萍 吳 斌

（重慶市中醫院，重慶 400021）

在對重慶市209例新冠肺炎患者中醫證型研究［1］中發現，臨床常見咳嗽、發熱等表證，此外還可出現乏力、腹瀉、納差等脾胃癥狀，四診中，舌苔白膩或黃膩多見，證型以邪熱壅肺證、濕邪中阻證、寒濕郁肺為主。由此可見新冠肺炎患者多肺脾氣虛，癘氣從鼻而入，寒濕郁肺，郁而化熱，致邪熱壅肺。此外學術界對新冠肺炎有從傷寒和溫病論治的不同見解［2-5］，本文對新冠肺炎的中醫診治展開理論探討，淺析如下。

1 新冠肺炎的疫病屬性

古代文獻有很多有關疫病的論述，如《肘后備急方·治傷寒時氣溫病方第十三》記載“傷寒、時行、溫疫三名，同一種耳，而源本小異……冬月不甚寒，多暖氣及西風，使人骨節緩墮受病，至春發，名為時行”。說明當時醫學已經對疫病的病因病機已有詳細的了解。又如《諸病源候論》中指出“此病皆因歲時不和，溫涼失節，人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人”，對疫病的傳染性進行了描述，對于疫病的病因，描述為“溫涼失節”。新冠肺炎的強烈傳染性證實其歸屬于中醫的疫病［6］。

2 新冠肺炎的病機認識

疫病多從溫病論治，溫病是由溫邪引起的以發熱為主癥，以熱象偏重、易化燥傷陰為特征的一類急性外感疾病［7］。新冠肺炎其病因為癘氣，病性的寒熱在全國不同地區認識有不同，但濕邪（毒）是各地專家的共識［2］。四時溫病在病因上雖有風熱、暑熱、濕熱、燥熱等區別，但進一步究其屬性則不外溫熱與濕熱兩大類，亦即溫熱夾濕與否。溫熱在性質上屬于純熱無濕，在致病因素上感受風熱、燥熱和溫毒等不兼濕邪的致病因子，在病機與證候上，則是一派純熱無濕、邪熱熾盛的表現。自表入里，由衛入氣以至入營入血。由上焦氣分以至中下二焦。溫病病機演變的另一特點是劫傷陰液，本類溫病的治療應以泄熱救陰為原則，依衛氣營血的淺深層次和傳變的順逆輕重分別施治［8］。而新冠肺炎濕邪較重，因此不屬于溫熱致病，當從濕熱論治。大凡熱多濕少，陽氣素旺而中氣實者，病從熱化而歸陽明，成熱重于濕之證，濕多熱少，陽氣不足而中氣虛者，病從濕化而歸太陰，成濕重于熱之證。新冠肺炎多屬于濕重于熱之證，這是多數學者將新冠肺炎歸屬于寒濕疫的原因之一［9］。清代吳鞠通《溫病條辨》指出：“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也，蓋濕水同類，其在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易于相合，最損人之陽氣……濕為陰邪，其傷人之陽也，得理之正，故多而常見”。眾多學者根據發病節氣，臨床特征等將新冠肺炎歸屬于寒濕疫［10-11］。可見寒濕疫與濕熱疫的差異主要在于多種因素引起濕與熱的側重不同。

新冠肺炎發病感于冬季之寒，又有暖冬之熱，同時還有綿綿細雨之濕，雜氣感之發為疫病。同時風為百病之長，新冠肺炎初期風寒濕侵襲人體，首先侵襲肌表，皮毛閉塞，榮衛失和，衛陽不能布達于外則惡寒，榮氣失暢則頭身酸痛。中期因肺主氣、主呼吸、外合皮毛、如果寒邪從其所合內傳入肺，肺為寒濕阻則肺氣失宣，于是肺氣上逆而出現咳嗽喘急，陽氣阻閉于內則發熱，可見濕熱、痰熱壅肺指征。或風與濕、熱合，初期濕困于外，衛陽阻郁，故寒無汗，發熱輕微，或不發熱。濕困于上，則頭重如裹。濕阻肌膚，則肢體困重。口渴不飲，舌白膩微黃，均為其病初起，邪熱未盛，濕困氣機所致。進而濕困脾胃，濕邪中阻，運化失常，故脘痞、納差。可見新冠肺炎之癘氣與外感六淫邪氣相合，初期可出現寒熱不同表證；從口鼻而入，以濕邪為主，因體質偏頗，可化寒、化熱、化毒等，主要傷及肺脾功能；極期則內閉外脫，危及生命；后期氣陰兩虛，以益氣養陰。熟悉新冠肺炎的傳變規律，臨床論治才能有的放矢。

3 新冠肺炎的辨證論治規律

針對新冠肺炎的辨證論治，有的醫家以寒濕疫立論，從傷寒論治，有以濕熱立論，從溫病論治。傷寒屬于廣義的外感病，如《難經》云“傷寒有五，有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”，后世醫家才逐漸將外感于寒多從傷寒之，外感于溫多從溫病論治。在感受邪氣方面，傷寒和溫病都是外感邪氣。在辨證方面，六經辨證與衛氣營血、三焦辨證都是基于臟腑經絡的基礎進行的。在疾病的傳變上，六經辨證重在表里傳變，衛氣營血、三焦辨證重在上下傳變。由此可見傷寒和溫病的辨證之間形式上是一縱一橫［12］。在治療原則上，傷寒重扶正及陽氣，溫病重邪氣及氣陰。有研究者認為傷寒六經辨證的實質是外感熱病發生發展過程全身性病變的6個階段，而三焦、衛氣營血的逐漸深入是疾病淺深輕重的層次表現，也是疾病發展過程的傳變順序［13］。

分析新冠肺炎的病因及傳變并不等同于傷寒的六經或溫病的衛氣營血。新冠肺炎以濕邪為主，無論是濕偏重、還是熱偏重，濕溫應以脾胃為中心。新冠肺炎盡管傷及脾胃，但肺才是主要病位所在。風溫以肺為主，但在病性上屬于純熱無濕，顯然與本病之濕濁有異。傷寒六經傳變由表入里，由經絡而臟腑，由陽經入陰經，無論循經傳、越經傳、表里傳均無法完全概括新冠的傳變。可見新冠肺炎感受的癘氣，與外感之六淫邪氣相合，導致新冠肺炎出現有別于傷寒、溫病的傳變規律，這也是不同學者間有爭議的原因。因此唯有傳承創新來探索新冠肺炎的論治方法，將傷寒和溫病一縱一橫的辨證形式融為一體。從新冠的臨床發展過程看，可將其分為初期、中期、極期和恢復期4個階段，而中醫辨證論治就是根據疾病不同階段的個體化治療，因此筆者支持用分期辨證方法來統一的方案［14-15］，可有效整合六經辨證、衛氣營血、三焦辨證方法，盡管各地區對該病的認識有以“溫疫”為主，有以“寒疫”為主，有從“濕熱”論治，比如初期有從寒入手遵傷寒論治，有從風溫入手，遵溫病論治。臨床可以從辨口氣、辨鼻氣、辨鼻涕、辨面色、辨小便來區分寒熱［16］。而在疾病中期濕、熱、毒為全國各個地區共識的病因病機，大部分省市以寒濕疫立論，南方部分省市以濕熱疫論治。分析差異原因，一方面與南北氣候差異有關，北方多寒濕、南方多濕熱；另一方面與患者體質、飲食習慣有關，由于受邪的輕重不同，體質有差異，新冠肺炎可因熱盛于濕從陽化燥、化毒，或濕勝于熱從陰化寒而出現多種病變，臨床根據寒、濕、熱（毒）病邪的多少而隨證加減。總之，在各期的論治，根據其邪氣偏頗、正氣盛衰、臟腑定位分別辨證，能摒棄寒溫差異，統一對疾病的傳變認識，提出切合新冠肺炎臨床實際的治療方案。

4 新冠肺炎的臨床啟示

中醫藥理論經過歷代治療疫病的經驗積累而不斷發展。如《傷寒論》序曰“余宗族素多，向余二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”。一時之間，死亡人數如此之多，必為瘟疫（寒疫）。明朝末年，疫病流行，感染疫病者更多，當時醫家們都以傷寒法治療而不能取得效果。醫家吳有性用實踐經驗說明傷寒與溫疫兩者完全不同，“夫溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，寫成《溫疫論》，奠定了溫病學派的基石。如今新冠肺炎用傷寒、溫病理論單獨詮釋不盡人意，迫切需要中醫疫病理論的創新。首先需要總結經驗，包括中醫藥歷代防治瘟疫經驗［17］。其次中醫需要解放思想、與時俱進，才能積極主動處理好疫病的各種問題。另外還需與現代醫學相結合，積極彰顯中西醫結合的優勢，據報道中醫藥參與新冠肺炎的治療，對于輕型、普通型，中醫藥能改善癥狀，降低輕癥轉重比例；對于重癥、危重癥而言，采用中西結合，可挽救生命，降低死亡率，還可以明顯縮短重型患者核酸轉陰時間［18-19］。綜上所述，新冠肺炎既是對中醫藥的考驗，也促進了中醫疫病理論的發展與升華。