經皮冠狀動脈介入治療術后短期胸痛辨治探討

查玉玲 指導 周育平

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

2018年我國冠心病人數1 100萬，經皮冠脈介入治療（PCI）915 256例，不論在數量還是質量上都表現出不斷提升的趨勢［1］。PCI術后短期內（3個月）常出現四大癥狀，即胸痛、胸悶、乏力、大汗出。其中PCI術后胸痛（PPCP）是短期內最為常見的問題。從中醫角度講，PPCP仍屬于中醫學的“胸痹”范疇，雖有大量證候研究顯示，氣虛血瘀是PPCP的核心病機［2］，但由于其特殊的病理基礎，因此在治療中治療原則和方法有異，現將筆者的見解簡述如下。

1 PPCP的現代病理基礎

現代研究認為PPCP大致有四方面原因。PCI術后患者短期內存在心理不耐受及情緒障礙導致胸部不適是首要因素［3］。情緒性胸悶胸痛的特點多為持續性，安靜或過度關注時發生，患者喜歡伸頸挺背，深吸氣，有時為緩解不適感，喜歡捶打胸背，并會出現打嗝排氣等現象，這種胸痛往往隨著時間延長而消失。其次是在PCI術中，由于支架對冠狀動脈粥樣斑塊的擠壓，導致微血栓（15～100 μm）隨著血流進入遠端微小血管，引起微循環障礙。患者可表現出典型的勞力性心絞痛或靜息性心絞痛。再次就是冠狀動脈血管牽張造成的胸痛［4］。人體血管分布著豐富的神經，以控制血管收縮和舒張，同時神經受到刺激會引起相應區域的疼痛。冠狀動脈血管壁被擴張后的支架牽拉，刺激到血管壁神經可以引起胸痛。這種胸痛發作往往表現為持續性或間斷性刺痛、鈍痛。最后是PCI術后患者需要口服多種藥物，如阿司匹林等可導致胃部不適，特別是反流性食道炎，這時臨床表現可以沒有反酸燒心，而是以胸悶、咽喉不適、梅核氣樣表現為主要特點。

2 PPCP的中醫治療

2.1 情緒性胸痛 臨床中這類患者以男性居多，且與一般情緒化常見的喜嘆氣不同，這類患者更喜歡挺背伸腰，深吸氣。此種胸悶胸痛可以分為虛實兩種情況。

實證主要見于體質壯實的男性，常表現為胸悶，活動后減輕，無胸痛或胸痛很輕微，面色晦暗，口唇暗但不發紺，雙側關脈弦，辨證多為氣機郁滯，同時可兼有血瘀痰濁。常用方劑是桔梗枳殼湯和/或顛倒木金散。桔梗枳殼湯載于《奇效良方》，由桔梗、枳殼組成，治療結胸，心下痛欲死。桔梗味辛性溫，主治胸脅疼痛如刀刺，枳殼苦酸微寒，治療心腹結氣，桔梗升提，枳殼降氣，一升一降，條暢氣機，同時這兩味藥物也是血府逐瘀湯中調理氣機升降的主要藥物。顛倒木金散治療由氣、血、熱飲、老痰導致的胸痹。氣郁為主，倍木香；血郁為主，倍郁金。木香味辛性溫，香而不散，氣能下達，郁金味辛苦性寒，善治氣血瘀滯的心腹疼痛，在氣機運行上兩者協同增效。枳實桔梗湯和顛倒木金散在調整氣機上有橫豎之分，桔梗枳殼湯調暢縱向氣機，顛倒木金散調理橫向氣機，二者可以單獨使用也可以聯合使用。對于這類病證還可以聯合使用柴胡桂枝湯。柴胡桂枝湯是治療太陽少陽合病的方劑，劉渡舟教授把身體疼痛或胸悶不適，愿意捶打，捶打后打嗝，諸證緩解的病證稱為肝氣竄，并使用柴胡桂枝湯進行治療，以達調和營衛、暢達表里內外氣機的目的。

虛證主要見于年齡稍長的患者，這些患者平時表現為心思細密，對病情過度關注，常感胸悶氣短，氣不能吸入“丹田”，同時伴有乏力倦怠，納呆或不敢多食，面色晄白或萎黃，脈以沉細為主或為虛弦。常用方劑是妙香散。妙香散出自《太平惠民和劑局方》，由黃芪、人參、山藥、茯神、茯苓、遠志、木香、桔梗、麝香、朱砂、甘草組成，主治男子婦人心氣不足，志意不定，驚悸恐怖，悲憂慘戚，虛煩少睡，頭目昏眩等。葉天士在《臨證指南醫案》中用其治療老年郁證。方中既有木香、桔梗調整氣機，也有人參、黃芪、山藥補氣扶正，麝香臨床中可以使用降香、檀香、丁香等增加芳香通竅的作用，朱砂可以選擇龍齒、珍珠母、龍牡等代替，起到鎮心安神、對抗緊張情緒的作用。

2.2 血管牽張性胸痛 如前所述，這種疼痛是由于血管壁神經受到牽張導致的，因此更多地要從神經痛的角度進行論治。神經性疼痛有醫家認為屬于絡病的范疇。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》云“邪在于絡，肌膚不仁，邪在于經，即重不勝，邪入于腑，即不識人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。張仲景所說的絡病就是描述病變初期，邪氣在體表皮膚神經，出現麻木不舒這樣表淺的癥狀。同時，絡病也有葉天士所云疾病晚期，久病入絡，積重難返的重癥。后世有醫家綜合了兩種絡病的概念，提出“初病在絡”和“久病在絡”是疾病病邪深入的一般規律，久病不一定入絡，新病也可以入絡。在治療策略上“新病入絡”主要選用辛散走表的藥，適當添加植物類活血藥，劑型多選用散劑湯劑，以求速效；“久病入絡”應選用峻猛的活血化瘀的蟲類藥，劑型多選用丸類藥，以求緩慢根治［5］。因此對血管牽張引起的PPCP又當別病邪淺深，分而治之。

新病入絡，邪在氣分，可法東垣使用風藥，佐以清熱舒絡之品，如當歸拈痛湯加減。王階教授曾以當歸拈痛湯治療PCI術后2個月仍感胸悶胸痛患者，并主張本方疏風清熱，化濕和血，是治療冠心病的有效處方［6-7］。當歸拈痛湯中羌活、防風、升麻、葛根，散風勝濕，同時風藥開泄善行，淺能達表，深能入絡，茵陳、苦參、黃芩清熱燥濕，蒼術、豬苓、澤瀉淡滲利濕，配合人參、當歸，內散外達，養血和絡。同時張元素指出，本方非治病而設，實為立方之道，故臨證時不必拘泥藥味，以散絡脈之邪為要，臨床中常加入木瓜舒筋活絡，蠶沙祛風和絡，姜黃辛散。

久病入絡，邪在血分，葉天士提出辛潤通絡原則，辛能散邪，潤能滋養，與神經性疼痛治療非常契合。他主張的治療絡病的加減旋覆花湯，臨床常用來治療肋間神經痛，運用治療冠狀動脈血管牽張性疼痛也是可行的。旋覆花湯由旋覆花、茜草、蔥白組成，葉天士加入桃仁、柏子仁、當歸。《名醫別錄》謂旋覆花“消胸上痰結、心脅痰水、通血脈”，說明旋覆花在消痰、通脈上確實有其獨特的作用。臨床實踐中可借鑒現代藥理研究，把蔥白換成薤白，增加木瓜柔筋止痛，絲瓜絡化痰通絡，降香以理氣活血。

2.3 循環障礙性胸痛 如前所述，動脈粥樣斑塊破裂可導致冠脈微循環障礙，此時患者表現為典型勞力性心絞痛或靜息性心絞痛。這一類型的心絞痛往往出現在患者PCI術后的最初3個月，隨著自身修復，這一癥狀逐漸得到緩解。由于這些患者表現為典型的胸痹心痛特征，通常遵循辨證論治的原則，更多以益氣活血為主，陳可冀教授創制的冠心2號、王清任的補陽還五湯、張錫純的補腦振痿湯等方均可加減使用。如患者合并胸陽不振、痰濁閉阻，可聯合瓜蔞薤白類方，合并痰熱壅滯，可聯合小陷胸湯、黃連溫膽湯。由于微血管病變被認為與內皮功能不全、炎癥反應、血管痙攣等因素有關，故治療中又常加入乳香、沒藥、血竭等樹脂類藥物，以及全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等解痙搜絡類藥物。對此醫家論述頗多，在此不再贅述。

2.4 管反流性胸痛 胃部疾病和反流性食道炎引起的胸部不適，主要表現為胸悶窒塞，咽喉不利，胸骨燒灼，口中多涎，舌胖淡苔白膩，更多為舌暗滯小有裂紋水滑苔，脈多細弦。此類胸痛并不屬于嚴格意義胸痹心痛的范疇。《金匱要略·胸痹心痛短氣并脈證病治》即有“胸痹，胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”。胡希恕曾提出兩方治療胸痛時效果不佳，更多應用于胸中氣塞，其中茯苓杏仁甘草湯偏于祛水，治療心下有停水而短氣，橘枳姜湯偏于行氣，消脹滿而治療胸中氣塞。胡老認為兩者合方再加人參、白術、茯苓就是茯苓飲，用來治療胃中有水有飲，多唾涎沫，喉中干燥［8］。通過癥狀分析可以發現，文中描述為典型的胃食管反流導致的咽喉刺激和胃酸分泌過多，故而治療胃食管反流等引起的胸悶胸痛常將兩者合用為主方，同時可加入旋覆代赭湯降胃止嘔，烏賊骨、瓦楞子抑酸。由于胃為多氣多血之臟，久病多瘀，且患者合并冠心病，難免血行遲滯，可加入丹參飲、百合烏藥湯，或加穿山龍、九香蟲等。

綜上所述，PPCP屬中醫胸痹范疇，但由于其獨特的病理學特點，治療宜辨病與辨證相結合，以提高臨床療效。