頭痛從脾胃論治

鄧 嬌 張雨晴 李春紅

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東濟南 250014；2.濟南市中醫醫院，山東濟南 250012）

頭痛是以患者自覺頭部疼痛為臨床特征的常見病癥，其特點是病程纏綿，發作無定時，輕重不一，嚴重的會影響患者的工作、學習和生活，甚至導致高血壓、失眠以及抑郁、焦慮等心理問題，而這些問題又可以加重頭痛，成為頭痛的誘因[1]。中醫學認為，頭痛的病因可分為外感和內傷兩類。外感所致的頭痛多因感受六淫之邪，邪氣上犯巔頂，阻遏清陽；而內傷所致頭痛，我們認為與脾胃關系密切。“腦為髓之海”，髓海的充盈需要脾胃運化水谷精微，輸布氣血上充于腦。若脾胃虛弱，氣血生化不足，日久髓海空虛，清陽不振而致頭痛；或者脾失健運，痰瘀內生，寒熱錯雜，阻滯氣機，上蒙清竅而致頭痛。正如李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中寫道：“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩”，提到頭痛與脾胃密切相關[2]。本文將從脾胃論述頭痛的病因病機與治療，以冀對頭痛的辨治有指導意義。

1 脾胃的生理功能

1.1 脾主運化，胃主受納 《素問·經脈別論》中云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”胃受納與腐熟水谷的功能，與脾運化、轉輸和散精的功能相配合，使水谷化為精微，化生氣血津液，轉輸到全身，維持全身的營養供應。

1.2 脾主升清，胃主降濁 《臨證指南醫案·脾胃門》云：“脾宜升則健，胃宜降則和。”二者相互協調，保證機體氣機的調暢，完成飲食物的消化吸收及水谷精微的輸布。

1.3 脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥 《臨證指南醫案·脾胃門》云：“太陰濕土，得陽始運；陽明陽土，得陰自安。”故脾為陰土而喜燥，胃為陽土而喜潤。

2 脾胃失常是頭痛的常見原因

《素問·通評虛實論》提出：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，說明頭面五官疾病可以從脾胃論治。李東垣《脾胃論》曰：“歷觀諸篇而參考之，則元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”故脾胃功能失常，則諸病由生，頭痛亦不例外。下面從3個方面來探討脾胃功能失常導致頭痛的病因病機。

2.1 脾胃失調，納運不能，化源不足，腦失濡養 氣血是維持人體生命活動的最基本物質，是脾胃中的水谷精微經過氣化而形成的，故稱脾胃為氣血生化之源[3]。飲食不潔，勞累過度，或思慮太過，傷及脾胃，或稟賦不足，素體虛衰，或年老久病都可引起脾胃虛弱，從而導致運化、受納、腐熟功能的失職。人之脾胃功能旺盛，則元氣充實，反之脾胃虛弱，則元氣不足，無力將入胃之飲食化生氣血，導致無精微以上承、無精氣以充養，營血、腎精虧損，不能上榮腦髓脈絡，故致頭痛。《景岳全書·臟象別論》曰：“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾。”孫一奎《赤水玄珠全集》曰：“夫血者，水谷之精氣也……補脾和胃，血自生矣。”由此可見，脾氣健運，化源充足，則氣血旺盛，髓海充盈，頭痛得舒。

2.2 脾胃失運，升降不得，痰瘀內生，腦竅不利 脾主運化水濕，為生痰之源。若脾氣虧虛，脾運化水液之功能減退，則水液停滯于體內，聚而為痰。李士材提出：“脾土虛，則清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰。”痰濁上擾，阻遏清陽，蒙蔽清竅，則發為頭痛，如丹溪所言“頭痛多主于痰”。《諸病源候論》曰：“痰者，由水飲停積在胸膈所成……令目眩頭痛也。”同時，痰為陰邪，具有黏膩、滯澀之性，所以痰濁頭痛多反復發作，纏綿難愈[4]。

頭為五臟六腑精華之血匯聚之處，外邪侵犯、氣機阻滯、痰濕之邪上擾皆可使頭部氣血運行受阻，瘀血阻滯于腦，使腦之脈絡不通，發為頭痛。痰濁阻滯，血行不暢則瘀；瘀血內生，津液輸布失常又可聚而為痰。痰瘀互結，致使清陽不升，濁陰不降，清竅痹阻，不通則痛；痰濁瘀血內生，使精氣營血不能上充腦脈，清竅失養，經脈不榮，不榮則痛。

2.3 脾胃失常，燥濕不濟，寒熱錯雜，氣機不暢 清代醫學家柯韻伯提出：“實則陽明，虛則太陰。”《素問·太陰陽明論》云：“陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內。故陽道實，陰道虛。”《素問·調經論》說：“陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒。”脾病多陽氣不足，陰氣有余；胃病則陰常不足，陽常有余。也就是說，脾病多虛多寒，胃病多實多熱[5]。脾胃疾病可見寒熱錯雜，多由于脾胃氣機不暢所致。脾主升，胃主降，脾胃升降失常則邪氣郁于中焦，心火不降，腎水不升，心腎不交，水火不濟，陰陽不相順接，則熱郁于上，陰盛于下，故寒證與熱證并見[6]。胃火亢，胃氣不降，濁氣上犯，表現為頭痛、口中異味、口舌生瘡等“上熱”之象；脾陽虛則升清無力，表現為食涼易腹瀉、大便不成形等“下寒”之象。

3 從脾胃論治頭痛

3.1 健脾益氣，養血止痛 氣血兩虛型頭痛表現為：頭隱痛，多兼見眩暈，易疲勞，乏力，遇勞加重，心悸，胸悶氣短，失眠，食少納呆，面色少華，舌質淡、苔薄白，脈細弱。《醫宗必讀》云：“上虛而痛者，以脾傷也，非補中不可。”故治療以健脾益氣、養血止痛為主，方選補中益氣湯加減。方中黃芪善補脾氣，為補氣要藥，且能升舉陽氣；白術補氣健脾，人參大補元氣；當歸養血和營；陳皮調理氣機，可理氣和胃，使諸藥補而不滯；升麻、柴胡升陽舉陷，助黃芪升提下陷之氣；甘草益氣復脈、調和諸藥。兼有血虛癥狀時，可合用熟地黃、白芍、川芎、當歸補血活血。治療時應全面兼顧，補氣藥與升提藥配伍，補血藥與活血藥相合，補養與宣通并用，扶正而不助邪。諸藥合用，則氣血調和，榮則不痛。

3.2 化痰祛瘀，通絡止痛 痰瘀阻絡型頭痛表現為：頭痛日久不愈，呈刺痛，或頭痛昏蒙，入夜尤甚，伴有面色晦暗，胸悶脘痞，納差，寐差，舌體胖大或舌質黯、苔膩、有瘀斑瘀點，脈弦滑或澀。治療以活血化瘀、祛痰通絡、痰瘀同治為原則，標本同治，在祛邪的同時，佐以健運脾胃，方選半夏白術天麻湯合血府逐瘀湯加減。方中半夏燥濕化痰，天麻平肝息風，兩者合用是治療痰濁頭痛的要藥。李東垣在《脾胃論》中提道：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭旋，風虛內作，非天麻不能除。”白術、茯苓健脾祛濕；陳皮健脾理氣化痰；桃仁、紅花、赤芍活血化瘀通絡；生地黃、當歸養血活血；川芎活血通絡，行氣止痛，《神農本草經讀》載其“主中風入腦，頭痛”，李東垣亦言“頭痛必用川芎”；牛膝活血通經，引血下行；桔梗、柴胡主升，枳殼主降，共同調節脾胃氣機，脾胃一升一降，維持人體正常的氣機調節，故脾胃病的辨治，要抓住“脾宜升則健，胃宜降則和”的原則。

此型頭痛多配伍全蝎、僵蠶、蜈蚣等蟲類藥物，正如葉天士《臨證指南醫案》所說：“氣血瘀痹而為頭痛者，用蟲蟻搜逐血絡。”治療痰瘀互結所致的頭痛，當健脾、化痰、活血、祛瘀并重[7]，以其脾胃健則升降有序，升降有序則痰飲得化，瘀血得消，氣血通暢，腦竅得養，頭痛自止。

3.3 寒熱平調，調氣止痛 寒熱錯雜型頭痛表現為：頭痛，伴脘腹痞滿，嘔惡，噯氣，呃逆，大便不成形，小便不利，舌苔厚膩等。治療以調和寒熱、調氣除痞為主，方選半夏瀉心湯合四逆散加減。方中半夏散結消痞、降逆止嘔；干姜溫中散寒和胃；黃芩、黃連苦寒，清瀉脾胃之熱；大棗補中益氣，合人參補益脾胃，助其健運；甘草調和諸藥；枳實、白芍理氣除痞止痛；柴胡升陽舉陷。全方寒熱互用以和陰陽，補瀉兼施以顧虛實，升降之品相互配合，共同調節脾胃氣機，使清氣上升，濁氣下降，寒熱得調，腦竅得以充養，則頭痛止。

4 驗案舉隅

案1.張某，男，54歲。2021年2月22日初診。

主訴：發作性頭痛2月余，加重1周。患者2個多月前出現陣發性頭痛，1周前勞累后癥狀加重，顱腦電子計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）檢查未見明顯異常。刻下：頭隱痛，頭昏沉不適，勞累后加重，飯后易困倦，食少納呆，胃脹滿不舒，易疲勞乏力，口淡無味，入睡困難，眠淺多夢，大便不成形，每日3～4次，小便可，舌淡胖、邊有齒痕，脈沉細弱。西醫診斷：頭痛；中醫診斷：頭痛（脾胃氣血兩虛證）。治以健脾益氣，養血止痛。予補中益氣湯化裁。處方：

黃芪30 g，黨參15 g，甘草6 g，當歸15 g，陳皮20 g，升麻15 g，柴胡12 g，炒白術15 g，蔓荊子10 g，白芍15 g，川芎6 g，茯神45 g，首烏藤30 g，大棗3枚。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。囑其注意休息，勞逸結合。

2021年3月1日二診：患者訴頭痛較前減輕，胃納增加，全身乏力感減輕，睡眠未見改善，舌質淡、舌邊略有齒痕、苔薄白，脈沉弱。初診方升麻改為10 g，加炒酸棗仁30 g、琥珀粉3 g（睡前半小時隨熱粥服），7劑。

2021年3月8日三診：患者訴服藥后頭痛止，睡眠好轉，余癥皆有不同程度好轉，二診方繼進7劑，以鞏固療效。

1個月后隨訪，患者訴頭痛未再發作，諸癥減。

按語：本案患者辨證屬氣血兩虛。患者為中年男性，形體瘦弱，頭痛常于勞累后發作，結合四診所見，考慮該頭痛為脾氣不足，清陽不升，腦竅失養所致。中氣不足故見神疲乏力；脾虛運化水谷功能失常，故見食少納呆、胃脹滿不舒；運化水液功能失常，故見舌胖、舌邊有齒痕；脾虛則生化之源不足，營血虧虛，不能上奉于心，故見眠淺多夢。治療當健脾益氣、兼顧養血，方選補中益氣湯化裁。在補中益氣湯基礎上加川芎活血行氣；白芍柔肝以健脾，助當歸、川芎養血活血；加蔓荊子清利頭目；茯神、首烏藤寧心安神。全方共奏健脾益氣、養血安神之功。二診時，在初診方基礎上升麻減量以防升提之力太過，患者睡眠未見改善，故加炒酸棗仁、琥珀粉以安神。三診時，患者諸癥好轉，藥證合拍，故守方繼服。

案2.王某，男，46歲。2020年10月2日初診。

主訴：頭痛反復發作5年，加重3 d。患者5年前因精神緊張出現頭痛，查顱腦CT示：腔隙性腦梗死。間斷口服中藥治療，仍反復發作。3 d前因情緒激動頭痛再次發作。刻下：患者持續性頭痛，枕顳部明顯，有壓迫感，呈鈍痛、刺痛，輕微頭暈，晨輕夜重，頸肩部肌肉僵硬感，胸脘痞悶不舒，納差，寐差，多夢易醒，口干口苦，大便干，2日一行，小便調。舌質暗紅有瘀點、苔黃膩、舌下脈絡紫黯，脈弦澀。西醫診斷：緊張性頭痛；中醫診斷：頭痛（痰瘀阻絡證）。治以化痰祛瘀，通絡止痛。予半夏白術天麻湯合血府逐瘀湯化裁。處方：

桃仁12 g，紅花12 g，當歸10 g，川芎12 g，赤芍12 g，半夏12 g，生白術20 g，天麻10 g，茯神45 g，陳 皮20 g，丹 參20 g，柴 胡12 g，黃 芩10 g，枳 殼15 g，桔梗10 g，牛膝10 g，葛根30 g，僵蠶10 g，甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。囑其飲食有節，忌煙酒，忌食辛辣油膩之品。

2020年10月9日二診：患者訴頭痛緩解，未再有頭暈，睡眠改善，仍感口干、納差，舌質暗紅未見瘀點。初診方加沙參10 g、炒麥芽15 g、萊菔子10 g，7劑。

2020年10月16日三診：頭痛未再發作，諸癥減，患者食量增加，炒麥芽改為10 g，繼進7劑，以鞏固療效。

3個月后隨訪，未再頭痛。

按語：本案患者辨證屬痰瘀阻絡。患者頭痛發作于精神緊張之后，結合四診所見，考慮該頭痛為脾胃升降失常、痰瘀阻竅所致。脾運化水液功能失常，則水液停聚，聚而為痰，故見胸脘痞滿；痰濁內阻，血行不暢則瘀，故見頭部刺痛、舌有瘀點；氣血瘀阻，筋脈失于濡養，故見頸肩部不適；痰火擾動心神，故見寐差；氣機不利，升降失常，傳導失司，故見便秘。治療當化痰祛瘀，方選半夏白術天麻湯合血府逐瘀湯化裁。在經方基礎上，加黃芩清熱燥濕，與柴胡、半夏配伍和解少陽；葛根解肌；僵蠶通絡止痛。全方共奏化痰祛瘀，通絡安神之功。二診時，患者仍有口干、納差，在初診方基礎上加沙參以養陰生津，炒麥芽消食和中，萊菔子消食化痰。三診時，患者飲食好轉，故在二診方基礎上炒麥芽減量。因藥證合拍，故臨床收效滿意。

案3.夏某，女，25歲。2020年11月12日初診。

主訴：頭痛反復發作2年，加重2 d。患者2年前出現頭部右側搏動樣疼痛，持續半小時左右自行緩解，查顱腦CT未見異常。2 d前無明顯誘因癥狀加重。刻下：右側顳部跳痛，煩躁易怒，脘腹痞悶脹滿，納食不香，食后不舒，胃中反酸，惡心嘔吐，口干口苦，食涼則胃脘脹痛不適，寐差，大便不成形，小便可，舌苔黃厚膩，脈象弦滑。西醫診斷：偏頭痛；中醫診斷：頭痛（脾胃寒熱錯雜證）。治以寒熱平調，健脾化痰，調氣止痛。予半夏瀉心湯合四逆散化裁。處方：

半 夏9 g，黃 芩10 g，黃 連9 g，干 姜6 g，黨 參10 g，甘草6 g，柴胡12 g，白芍15 g，枳實15 g，藿香10 g，陳皮20 g，木香10 g，炒白術15 g，生姜3片，紅棗3枚。3劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。囑其保持心情舒暢。

2020年11月15日二診：頭痛較前減輕，胃脘脹滿減輕，仍有煩躁、口干，初診方中黨參改為沙參10 g，木香改為15 g，加當歸10 g、川芎10 g、玫瑰花15 g，7劑。

2020年11月22日三診：頭痛止，嘔惡止，未見反酸，余癥好轉，舌苔微黃，故二診方中黃連改為6 g。7劑。1個月后隨訪，未再頭痛。

按語：本案患者辨證屬寒熱錯雜。患者素體脾胃虛弱，結合四診所見，考慮該頭痛為脾胃寒熱錯雜、氣機不暢所致。脾虛水谷不化，故見胃脹、食后不舒、惡心嘔吐、舌苔厚膩；脾虛肝郁，故見煩躁易怒、口苦；脾陽虛升清無力，故見腹脹、食涼胃脘部不適、大便不成形。治療上當調寒熱、健脾胃、理氣機，方選半夏瀉心湯合四逆散化裁。在經方基礎上加藿香化濕止嘔；陳皮理氣健脾；木香理氣止痛；白術健脾燥濕。全方共奏寒熱平調、理氣健脾、燥濕化痰之功。二診時，患者煩躁、口干，煩躁是由于肝氣郁滯不暢，故加用疏肝理氣之品。在初診方基礎上，改黨參為沙參以加強養陰生津之力；木香加量以加強理氣之效；加當歸、川芎，配伍白芍，增強行氣止痛之效；加玫瑰花以疏肝解郁。三診時，患者舌苔微黃，熱象減輕，故在二診方基礎上黃連減量以防苦寒傷胃。堅持用藥1個月后，終獲滿意療效。

5 結語

綜上所述，脾胃功能失常引起的頭痛可以通過調節脾胃來治療。“四季脾旺不受邪”，所以要重視調補脾胃在頭痛治療中發揮的作用。脾為后天之本，頭痛、眩暈、不寐等都可以由脾胃功能欠佳所致，當脾胃功能得到改善，各種不適都會得到緩解。所以臨床上可以從脾胃論治頭痛，應用調和脾胃之方劑來治療頭痛，并根據患者的病情合理加減，調整藥物用量，以期改善患者的癥狀，減少復發，提高患者的生活質量。頭痛易反復發作，應盡早治療，同時要重視預后，注意避風寒，暢情志，節飲食，盡量避免飲酒，注意休息。