運用扶正祛邪法治療糖尿病心肌病之思路

王藝琳 趙泉霖

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014）

糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DCM）為糖尿病患者排除了由高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或者其他心臟病變為病因的心肌疾病[1]。本病發病機制尚未明確，可能與糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗、炎癥反應、氧化應激與線粒體損傷、免疫調節功能失調等機制有關，臨床特征為心臟舒張功能的早期損害，伴隨心肌細胞肥大、心肌纖維化和心肌細胞凋亡[2-3]。西醫目前尚無治療DCM的特效藥物，臨床多通過控制血糖、降脂、營養心肌、改善循環、抗氧化應激和調節基因表達等方法控制病情[4-5]。

DCM可歸屬于中醫學“消渴”并發“胸痹”“心悸”“怔忡”等范疇[6]。大量研究發現，中醫藥在治療DCM方面具有獨特優勢，不僅能改善患者臨床不適癥狀，而且在延緩糖尿病并發癥方面發揮了重要作用。筆者采用扶正祛邪法治療DCM，收效良好，現將臨證思路介紹如下。

1 病機——本虛標實，虛實夾雜

消渴病日久，病及心脈可發為胸痹、心悸，《靈樞·邪氣臟腑病形》有云“心脈微小為消癉”，《諸病源候論》中又云：“消渴重，心中痛。”筆者認為，DCM發病以氣陰兩虛為本，瘀血、痰濁、氣滯等邪毒為標，總的病機為本虛標實、虛實夾雜。

1.1 氣陰兩虛為本 張仲景《金匱要略》從論述病機和選方用藥的角度提出了消渴病的基本病機是氣虛，著重補肺、胃、腎之氣以治療消渴，并載白虎加人參湯、腎氣丸。津液的生成與布散均有賴于氣的氣化與推動作用，氣足則能化津、布津，輸布至臟腑，保證五臟六腑功能的正常發揮。氣虛加重，化津布津功能失常，致使氣陰兩虛，心脈失養發為DCM。此外，氣虛推動功能失常，氣血津液運行不暢導致血瘀、津停，則會出現一系列心脈痹阻的消渴變證。

1.2 瘀濁氣滯為標 消渴日久，氣虛無力推動血運，致使氣血瘀滯，病久入絡，陰虛血燥亦致血脈壅塞，發為胸痹心痛，正如葉天士《臨證指南醫案》中所云：“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血。”此外，肥甘厚味之品易致脾胃運化失職，內生痰濁，痹阻心脈；《黃帝內經》有云：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利”，可見長期情志不遂，或肝氣郁結不得疏泄，或勞心竭慮損傷肝木，均可致心脈失暢，壅滯不通，發為本病。

2 治法——解毒祛瘀，益氣養陰

筆者認為，邪毒祛，正氣才得以生，氣血才得以活，壅閉才得以通，故主張先治其標，后治其本，標本兼治。楊士瀛云：“真心痛，也可由氣血痰水所犯而起”，龔信亦提到頑痰死血會引發心痹痛[7]。故治療DCM從扶正祛邪的治療思路出發，以解毒祛瘀為要，兼以扶正補虛，以益氣養陰為本，兼以行氣活血，虛則補之，實則瀉之，清補并行，邪祛正自安。

2.1 以解毒祛瘀為要，兼以扶正補虛 《廣雅·釋詁》言：“毒，猶惡也”，即邪盛謂之毒[8]，可見“毒”可指瘀毒、濁毒、濕熱毒等。筆者認為，瘀毒是DCM發展加重的重要病理因素，故以解毒祛瘀為要。因其以虛為本的病機特點，在解毒祛瘀的同時需要顧護正氣，扶正以補虛。

血瘀明顯者，運用血府逐瘀湯加減，使血府條達和暢。血府逐瘀湯活血兼以行氣，既能行血分之瘀，又可解氣分之郁；祛瘀兼以養血，使活血而不耗血，行氣而不傷陰；方中諸藥升降兼顧，既可升達清陽，又能降瀉下行，共奏調和心脈氣血之效。對于瘀重者，巧用地龍以通經活絡、活血化瘀，地龍專入經絡，癥見肢體麻木且伴有瘀象者，用之效果極佳。對于瘀而化熱者，善用懷牛膝入藥，因其能活血祛瘀，并可引血下行、導熱下泄，從而瘀熱同治。

痰濁重者，常以茯苓、澤瀉利濕祛濁，《神農本草經》言：茯苓“主……心下結痛”，“利小便”，“久服安魂養神，不饑，延年”；澤瀉“主風寒濕痹”，“久服……面生光，能行水上”。痰濁日久極易化熱，故痰濕化熱者常在兼顧脾胃的基礎上加用黃芩、黃連以苦寒清熱燥濕，《新修本草》載黃連“療渴為最”。脾胃虛弱者加用炒白術、黨參等以健中焦；脾腎虧虛者加用炒山藥、杜仲、山萸肉等以培脾腎。諸藥合用，祛邪與扶正兼施，使邪祛正不傷。

2.2 以益氣養陰為本，兼以行氣活血 消渴日久，血虛氣弱、氣不化陰，血者陰也，陰津不足，致使血行不暢，心脈痹阻。故多運用當歸補血湯加減以補氣養陰、調理氣血，從而濡養心脈，標本兼顧。方中黃芪大補脾肺之氣，以復脾氣之健運，當歸專以補血和血、祛瘀生血，二藥相伍，一氣一血、一陰一陽，共奏益氣生血之效，如此心脈得以溫潤滋養，氣血得以調達通暢。鑒于消渴病陰虛燥熱的病機特點，筆者常在當歸補血湯的基礎上加用葛根、石斛等以養陰生津。葛根味甘辛，性平，入脾胃經，能夠升清陽、增津液、解口渴、潤筋脈[9]；石斛“主傷中……補五臟虛勞贏瘦，強陰”[10]。現代藥理學研究證實，葛根、石斛具有降低血糖、調血脂、保護心腦血管等作用，臨床廣泛運用于糖尿病的治療[11-12]。

3 驗案舉隅

孫某，男，63歲。2020年8月14日初診。

主訴：血糖控制不佳3周伴心慌胸悶。患者有糖尿病病史10年余，近3周血糖控制不佳，出現心慌胸悶乏力等癥狀，現口服鹽酸二甲雙胍0.5 g/次，每日3次，阿卡波糖50 mg/次，每日3次，卡格列凈100 mg/次，每日1次。平素測空腹血糖（FPG）8～11 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）9～12 mmol/L，控制不佳。刻診：心慌胸悶，心前區無力，周身乏力、休息后可緩解，口干口渴，雙下肢麻木發涼，納少，眠可，二便調。舌紅少苔，脈細澀。測FPG 8.3 mmol/L；心臟彩超示：左心室充盈異常，二尖瓣返流（輕度）。西醫診斷：糖尿病心肌病；中醫診斷：消渴，胸痹（氣陰兩虛、血脈瘀滯證）。治法：益氣養陰、活血通脈。方選當歸補血湯合血府逐瘀湯化裁。處方：

黃芪30 g，當歸15 g，丹參15 g，石斛30 g，葛根30 g，茯苓15 g，炒白術15 g，川芎15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，紅花15 g，地龍6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚飯后溫服。并囑患者低糖低脂飲食，定時定量進餐，注意休息，適當運動，勞逸結合。

8月21日二診：患者自述心慌胸悶癥狀減輕，心前區無力感好轉，乏力、口干口渴改善，雙下肢麻木發涼，納眠可，二便調。舌紅少苔，脈細澀。測FPG 7.6 mmol/L。初診方地龍加量至9 g，另加桂枝12 g、桑枝15 g，7劑。

8月28日三診：患者自述諸癥明顯好轉，心慌胸悶、心前區無力感明顯改善，口干口渴、雙下肢麻木發涼減輕，納眠可，二便調。舌淡紅、苔薄白，脈細。測FPG 7.2 mmol/L。二診方繼服7劑。

9月20日隨訪：患者心慌胸悶、口干口渴、雙下肢麻木發涼等癥狀未發，FPG控制在6～8 mmol/L，2 hPG控制在8～10 mmol/L。

按語：本案患者為中老年男性，形體偏瘦，平素食欲欠佳，脾胃運化不及，氣血津液無源以化，導致陰津虧損、氣血不足。消渴病久，陰虛血燥可致血脈瘀滯，病及心脈可見心前區壅閉感、心慌胸悶；氣虛可見周身乏力、心前區無力；陰虛燥熱、氣血瘀滯，津液升降布散不得，無法上乘則發為口干口渴；血脈瘀滯可見肢體麻木；氣陰不足，脾胃運化失職則食欲欠佳；舌紅少苔、脈細澀皆是氣陰兩虛、血脈瘀滯之象。治以益氣養陰、活血通脈，予當歸補血湯合血府逐瘀湯化裁。當歸補血湯首見于金元時期李東垣之《內外傷辨惑論》，原用于血虛陽浮發熱，婦人經期、產后血虛發熱頭痛等疾病，后世醫家不斷拓寬其臨床應用范圍。血府逐瘀湯出自《醫林改錯》，《醫林改錯·氣血合脈》有言：“惟血府之血，瘀而不活，最難分別”，故王清任活血與行氣同施、養血與滋陰兼顧，擬血府逐瘀湯治“胸中血府血瘀之證”。本案初診方中，黃芪為君，補益脾肺之氣以助氣血生化，當歸為臣，和營養血，兩藥相伍，使陽生陰長、氣旺血生，心血得以滋養。丹參歸心經，養血活血以使心血充足、心脈通暢；石斛、葛根養陰益胃、生津止渴，為臨床降血糖之常用藥；茯苓、炒白術補脾胃健中焦，中焦健則食欲佳、氣血生；川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍行氣活血通經。以上皆為佐藥。全方共達益氣養陰、活血通脈之目的。二診時患者諸癥有所好轉，但雙下肢麻木發涼較明顯，故于初診方基礎上加大地龍用量以增活血通經之功，加用桂枝溫陽通脈、桑枝通經絡以行氣血。三診時患者諸癥明顯好轉，以二診方繼進。藥證合拍，諸癥皆平。