升降散內科臨床應用概述

郭文杰,袁智宇

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000)

升降散為臨床常用方劑,為調暢氣血、透發怫郁熱毒之首方,藥用簡單而藥力明顯,方中四味藥物相互配合,用藥精煉,制方嚴謹,功效立捷,其應用范圍廣,可運用于三焦及心、肝、脾、肺、腎等多臟。本文整理分析近5年升降散研究的有關文獻,分別從方義分析、藥理及臨床運用等方面進行整理,并將其治療有效之內科病按照脾腎同病、心肝同病、肝脾同病、肺腸同病進行分類,以供臨床借鑒及運用。

1 方義分析

升降散首見于明·龔廷賢?萬病回春·瘟疫門?,被載為內府仙方,明·張鶴騰?傷暑全書?將其收為治暑方劑,至清代后,陳良佐改其名為陪賑散,醫家楊栗山將其載入?傷寒瘟疫條辨?,列為治療瘟疫的首方[1]。原文中解釋此方時,言:“溫病為雜氣中之一也,表里三焦大熱,其證不可名狀者,此方主之。”方中君藥僵蠶性平咸,味辛,僵而不腐,善升清解郁,祛風除濕,清熱止痛;臣藥蟬蛻性涼咸甘,?本草綱目?中記載一切風熱證皆可用蟬蛻,其質輕而升,善疏風散熱,透邪解郁;佐藥姜黃性溫苦辛,善祛邪伐惡,可活血止痛,行氣解郁;使藥大黃性寒味苦,既可直達下焦以蕩滌腸胃,解熱通便,又可深入血分上下通行以清熱瀉火。此方之四藥相配,升降相施,內外通達,溫寒并用,暢通三焦,疏利氣機,降濁升清,宣散郁火,解毒祛邪,活血通絡。在臨床廣泛應用于內外傷各類病證的治療,且療效顯著,受到近代眾多醫家的推崇[2-3]。楊栗山謂方中“僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽,姜黃、大黃降陰中之濁陰”,并言:“一升一降,內外通和……名升降,亦雙解之義。”[4]

2 現代藥理研究

2.1 單藥藥理 現代研究表明,僵蠶含有蛋白質、氨基酸、白僵菌素等成分,具有抗腫瘤、抗凝、殺蟲抑菌、抗驚厥、解痙、抗血栓、降糖、降脂等作用[5-6];蟬蛻主要成分有蛋白質、氨基酸、甲殼質,并含有多種微量元素,藥理研究表明其有抗腫瘤、抗炎、抗凝、抗驚厥、鎮靜止痛、止咳平喘等作用[7],還可明顯改善高脂血癥病理狀態下血流變的作用[8]。姜黃含有姜黃素類物質、揮發油等成分,具有抗菌抗炎、抗病毒、抗氧化、降低血脂血糖、抗腫瘤等作用[9],其提取物姜黃素具有顯著降低高脂飲食誘導非酒精性脂肪肝大鼠血清學指標的作用,對大鼠肝臟具有良好的防護作用[10-11]。大黃主要成分為大黃酸、大黃素和大黃酚等,具有解熱抗炎、抗病毒、利膽保肝、導瀉、免疫調節、止血、改善血液流變性、降低血脂、利尿等功效[12-13]。

2.2 方之藥理 諸多學者對升降散的現代藥理開展了實驗研究,沈涵菁[14]通過研究得出加味升降散具有一定的抗腫瘤作用,其可抑制人胰腺癌細胞PAN C-1生長增殖,并誘導其凋亡。南淑玲等[15]通過研究升降散對亞甲型流感病毒鼠肺適應株FM 1感染小鼠免疫功能的影響,得出升降散對流感病毒所致機體的免疫功能低下及免疫炎癥反應有一定的調節作用,增加黏膜分泌I g A,調控炎性與抗炎因子的平衡及提高T細胞亞群的比值,從而發揮抗病毒及改善肺部炎癥的作用。朱亮等[16]通過研究觀察升降散對膿毒癥小鼠多種炎癥細胞因子的影響,得出升降散具有抑制膿毒癥小鼠多種炎癥細胞因子如γ-干擾素、白細胞介素-4、白細胞介素-6等的作用,從而減緩炎性反應的失控發展。張麗萍等[17]通過觀察升降散加減化裁的寧癇湯(僵蠶、蟬蛻、姜黃、竹茹、半夏、大黃等)治療通過采用戊四唑造模的大鼠,發現其可明顯降低癲癇大鼠腦內亮-腦啡肽的含量,提高驚厥閾值,從而很好地控制癲癇的發作。孫曉澤等[18]研究證實升降散具有降低致病菌數量、增加益生菌數量的作用,從而達到調整腸道菌群結構、抑制炎癥狀態、降低血糖的目的。劉欣等[19]運用加味升降散(黃芪、淫羊藿、大黃、土茯苓、姜黃、僵蠶、蟬蛻)對膜性腎病大鼠進行干預,得出加味升降散具有降低膜性腎病大鼠的24h尿蛋白定量、總膽固醇、三酰甘油水平及升高膜性腎病大鼠的總蛋白、白蛋白水平的作用,從而達到減輕腎臟病理損傷及延緩膜性腎病進展的目的。

綜上所述,升降散具有抗腫瘤、抗病毒、抗炎、抗驚厥及降脂降糖等作用,并對肝、心、脾、肺、腎、胃、大小腸等臟腑有一定的治療及調節作用。

3 臨床應用

3.1 脾腎同病 脾與腎互生互用,為生命活動之源泉。明·李中梓?醫宗必讀?言:“先天之本在腎,腎應北方之水,水為天一之源。后天之本在脾,脾為中宮之土,土為萬物之母。”脾胃氣機升降失調,脾失健運,濕濁內生,故見脘腹脹滿、食少納呆等;腎虛則膀胱氣化失常,水濕壅滯,水液排泄障礙,故見水腫、乏力、腰膝酸軟等。因脾、腎二者關系密切,故臨床常見兩臟同病。升降散上可調暢脾之氣機,下可通達腎之濕阻。用于治療辨證為脾腎虛弱型之諸疾效卓。

(1)水腫 脾腎虛弱,運化水濕不暢,濕濁積聚,則表現為水腫、腹脹等癥。升降散可健脾益腎,調暢氣機,氣機得暢,則水道得通,水腫得祛。周婧雅等[20]運用升降散合當歸補血湯加減治療慢性腎功能不全1例,患者癥見雙下肢水腫,勞累后加重,倦怠乏力,納差,腹脹,四肢酸痛,陰雨天加重,舌質暗,苔白膩,脈沉緩。上方加減治療近2年,患者病情穩定。趙勇[21]運用升降散加減治療慢性腎小球腎炎1例,患者癥見身水腫,乏力,腹脹,食少,腰酸,舌質淡紅苔白,脈沉。服10劑后,水腫退,月余后尿檢正常。

(2)痛風 痛風后期因實致虛,則成虛實夾雜之證,表現為倦怠乏力、關節不利、腰膝酸軟、大便秘結等癥,病機為脾腎虛弱,痰瘀內阻。升降散可調暢氣機,使陽氣得升,濁氣得降。合以獨活寄生湯則氣機條達,脾氣得健,腎氣得固,風濕得祛,筋骨得舒,便秘得解。岳仁宋運用升降散合獨活寄生湯加減治療緩解期脾腎兩虛型痛風有良好的療效,患者癥見關節漫腫不甚,或行動不力,或倦怠乏力,不思飲食,或腰膝酸軟,大便干結,或多發硬結等,舌質淡胖有齒痕,苔白膩,脈沉細[22]。

(3)耳鳴 脾腎陰虛則諸竅失養,表現于耳則出現耳鳴、聽力下降之癥,脾虛則運化失司出現納差、便溏、乏力之癥,腎虛則精氣不足出現頭暈、腰膝酸軟等癥,升降散合補中益氣湯可補脾益氣,脾氣得健,后天之養充足以補養先天之腎精腎氣,腎開竅于耳,腎氣充足則耳鳴之癥得愈。夏永良運用升降散合補中益氣湯加減治療脾腎陰虛型耳鳴1例,患者癥見耳鳴,晝夜不息,夜間為甚,伴聽力下降,頭暈眼花,腰膝酸軟,倦怠乏力,納差,大便溏薄,舌淡苔白膩,舌體胖大邊有齒痕,尺脈弱,服藥7劑后感神疲好轉,繼服3個月后諸癥痊愈[23]。

(4)口腔潰瘍 口腔潰瘍常因火熱之邪所起,也有虛寒而生內熱之因。脾胃虛寒、氣郁化熱則口腔潰瘍反復難愈,伴虛煩、眠差等癥。升降散可調暢氣機、瀉火除煩,合以補陽之品以防寒涼太過又可溫腎健脾。王玉霞[24]運用升降散合苓桂甘草干姜湯加減治療反復發作性口腔潰瘍1例,癥見下唇黏膜上有數個潰瘍面,周圍淡紅色,口干,飲水多,進食喜暖,虛煩,腰酸痛,眠差,大便干,每日1次,小便可,舌體淡苔少,脈細尺沉。患者服藥7劑后潰瘍面痊愈。

綜上所述,升降散可調暢脾之氣機,下可通達腎之濕阻,主治脾腎虛弱、氣機不暢之證,其臨床多為合方或加減運用。脾腎虛弱型水腫,可合用當歸補血湯或加以補氣健脾之品;脾腎兩虛型痛風,可合用獨活寄生湯以補肝腎、強筋骨;脾腎陰虛型耳鳴,合補中益氣湯補氣健脾;脾胃虛寒、氣郁化熱型口腔潰瘍,合苓桂甘草干姜湯溫補中焦。

3.2 心肝同病 心肝同為陽臟,肝主藏血,心主行血,肝氣條達,藏血上達于心脈,心氣盛,血運暢順。?明醫雜著·醫論?言:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,此心病先求于肝,清其源也。”[25]若心肝同病,木火亢盛,上擾心神,癥見心悸、失眠、煩躁、眩暈、頭痛、耳鳴等;若肝木壅滯,氣失條達,郁結于心,心陽受遏,可見心悸、胸悶、氣短等。升降散可調暢氣機,氣機得暢,則肝郁得疏;亦可降濁清熱,祛火熱之邪,邪祛則諸癥得愈。

(1)胸痹 心肝同病之胸痹常因心血不足、肝氣不疏或肝郁化熱而成,升降散可疏肝之氣郁,解郁之化熱。肝郁得解,肝熱得清,則氣機調暢,胸氣舒展。肝之功能復常,肝藏血有度,則心血充足,心有血養,合以祛痰化瘀之品,則胸痹得愈。史鎖芳運用升降散合瓜蔞薤白半夏湯加減治療胸痹1例,中醫辨證為心肝失和、痰氣痹阻,服用21劑后病近痊愈[26]。王太吉等[27]運用升降散合瓜蔞薤白半夏湯加減治療痰濁痹阻型冠心病療效顯著。隋吉峰等[28]運用升降散聯合血必凈治療氣滯血瘀型冠心病心絞痛30例,有效5例,顯效25例,中醫證候療效、心絞痛發作療效、心電圖療效總有效率均明顯高于對照組。趙毅等[29]運用升降散合血府逐瘀湯加減治療氣滯血瘀型冠心病50例,治愈36例,好轉9例,總有效率為86%,高于對照組的68%(P＜0.05)。

(2)頭痛 頭為諸陽之會,頭痛的發生與心、肝密切相關,心血不足則腦竅失養,肝氣不疏或肝陽上亢擾于腦府則發頭痛。升降散可使清陽之氣升降有常,心陽充足、心血有源而上養腦府,肝陽得抑、肝熱得清則腦府清明,頭痛自愈。郭錦橋[30]運用升降散加味治療頭痛合并焦慮抑郁患者46例,控制、顯效、有效分別為13例、21例、10例,臨床控制率、總有效率均高于對照組(P＜0.05)。刁哲明等[31]運用升降散加減治療頭痛1例,患者癥見頭痛,以頭頂及后枕部為甚,脹痛及緊箍感交替出現,非搏動性疼痛,每于月經前加重,遇情志刺激加重,頭昏沉不清,時胸悶,食納可,夜寐差,二便調,舌紅,苔薄黃,脈浮弦細。中醫診斷為頭痛,證屬上焦郁熱,心肝失和。7劑后,頭痛好轉,加炒酸棗仁、延胡索、清半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉,繼服14劑后諸癥悉除。

(3)失眠 心肝同病,木火亢盛,上擾心神,癥見失眠、急躁等,升降散可疏肝之氣郁,解郁之化熱,肝郁得解,肝熱得清,肝之功能復常,肝藏血有度,則心血充足,心有血養則心神得安。夏永良運用升降散合柴胡加龍骨牡蠣湯、梔子豉湯加減治療失眠癥1例,患者癥見入睡困難,心煩急躁不安,頭痛目赤,口苦而干,不思飲食,經期乳脹,大便秘結,舌紅苔黃,脈弦數,服藥2個月,夜眠逐漸恢復正常[32]。

綜上所述,升降散調暢氣機、疏肝解郁、降濁清熱,治療心肝同病之胸痹、頭痛、失眠等,臨床應用多為合方或加減運用。治療胸痹時常合瓜蔞薤白半夏湯以通陽泄濁,或合血府逐瘀湯以理氣化瘀;治療心肝失和、上焦郁熱型頭痛時常加疏風清利頭目之品;治療心肝火旺型失眠時合疏肝清熱之品。

3.3 肝脾同病 肝為木臟,脾為土臟,二者位置相鄰,同屬中焦。若因情志不暢致肝失疏泄,肝郁克脾,脾虛失運,則成肝郁脾虛之象。肝氣不暢則脅肋脹痛,脾虛失運,水濕不化,則胃脘脹痛、大便溏薄。木克脾土,中焦失運,則脘腹脹滿、噯氣,氣郁化熱,則痰火膠結;升降散可調暢氣機,清熱降火,氣機得暢,則肝郁得疏;肝郁得解,則脾胃得健、運化有常。肝脾調和,則病可得愈。

(1)胃痞 因情志不暢致肝失疏泄,肝郁克脾,脾虛失運,則成肝郁脾虛之象。木克脾土,中焦失運,則脘腹脹滿、噯氣,升降散可調暢氣機,氣機得暢,肝郁得解,則脾胃得健、運化有常。肝脾調和,則病可得愈。舒曉霞等[33]運用加味升降散治療肝胃不和胃型痞滿癥效佳,患者服藥14劑后癥狀明顯減輕,繼服2個月,肝功、血脂恢復正常。李佃貴運用升降散合升陽益胃湯加減治療慢性非萎縮性胃炎1例,患者癥見胃脘部脹滿不適,右脅下脹痛,噯氣或矢氣后覺舒,口苦,口干,偶覺乏力,易汗出,納一般,夜眠不安,大便質黏膩,便不盡感,服藥20劑后諸癥均有明顯改善[34]。王玲玉等[35]運用升降散合清中湯治療輕度慢性非萎縮性胃炎伴糜爛1例,患者癥見胃脘悶脹灼熱,呃逆,咽干,納差,大便黏膩,舌尖紅,苔黃膩,脈滑數,服20余劑后,胃脘部脹滿好轉,食欲良好。

(2)脅痛 肝氣不暢則脅肋脹痛,升降散可使氣機調暢,氣機得暢,則脅痛得舒。成揚運用升降散合小柴胡湯治療非酒精性脂肪性肝病合并高脂血癥1例,患者癥見右脅肋部時有隱痛,納眠可,大便溏薄,小便正常,舌淡紅,苔白膩,脈弦略細[36]。

綜上所述,升降散可調暢氣機,清熱降火,治療肝脾不調、中焦失運、氣郁化熱之證,其臨床運用亦多為合方或加減運用。治療肝脾不和型胃痞常加用疏肝行氣之品或合升陽益胃湯以益氣升陽、清熱除濕,若熱象較重,則加清中湯清熱祛濕;治療肝脾同病型脅痛則合小柴胡湯和解少陽、理氣止痛。

3.4 肺腸同病 肺與大腸屬表里關系,肺屬里,腸屬表,表里相因。肺主宣降,腸司傳導。肺氣以降為和,肺氣肅降可助大腸傳導,利于糟粕下行。大腸傳導有司,腑氣暢通又有助于維持肺之宣降。肺與大腸相輔相成,在津液代謝、潤燥相濟、水谷傳導等方面互有關聯。升降散上可升清陽之氣,助肺之氣機宣降;下可推動大腸傳導,促腑氣暢通。氣機通暢,病將近愈。

(1)咳嗽伴泄瀉 肺與大腸相表里,肺腸同病即表里同病,常表現為咳嗽伴泄瀉,升降散可升清陽之氣,助肺之氣機宣降;下可推動大腸傳導,促腑氣暢通。氣機通暢,諸癥得愈。王琦運用升降散合半夏厚樸湯治療咳嗽變異性哮喘1例,患者癥見陣咳劇烈,咽中痰堵感,咳中等量白痰,情緒易激動,肢體倦怠,納眠差,大便時溏,舌淡,苔厚膩,脈滑,服14劑后諸癥均減[37]。陳勇毅運用升降散加減治療慢性咳嗽1例,患者癥見咳嗽伴少量黃痰,咽癢,納眠可,大便不成形,舌紅,脈細弦,服14劑后諸癥趨愈[38]。

(2)發熱伴便秘 肺感風溫之邪則表現為發熱、咽痛、咳嗽,大腸燥熱則表現大便干結難下,此肺腸同病病機為風溫肺熱,腸燥失潤。升降散可疏風清肺,泄熱通便,則熱解、嗽止、便通。李紅娜等[39]運用升降散加減治療發熱患者1例,患者癥見精神差,發熱無汗,體溫38.6℃,偶有咳嗽伴少量黃痰,納差,小便黃赤,大便干,舌紅苔黃厚膩,脈沉數,服用1劑后諸癥好轉,3劑后病情痊愈。劉文全運用升降散加減治療急性咽炎1例,患者癥見咽部疼痛,吞咽時加重,咽干,小便色黃,大便偏干,服用5劑后癥狀緩解,加蘆根、北沙參繼服5劑后痊愈[40]。張燕平運用升降散加減治療咽痛伴發熱1例,患者癥見咽痛,吞咽時加重,發熱,體溫39.0℃,4d未排大便,小便調,舌紅苔黃,脈浮數。服藥后2h內大便排出,體溫趨于正常,且癥狀明顯減輕,加減后繼服3劑,諸癥好轉[41]。

綜上所述,升降散疏風宣肺、通腑泄熱,治療風溫肺熱、腸失傳導之證,臨床亦多為合方或加減運用。治療咳嗽伴泄瀉時常加理氣化痰、疏風清熱之品;治療發熱伴便秘時加清熱解毒、利咽化痰之品。

4 小結

綜上,升降散單方的內科臨床應用不多,多為加減或者合方運用。升降散為調暢氣機氣血、透發怫郁熱毒的首選方劑,其藥用簡單而藥力明顯,方中4味藥物相互配合,用藥精煉,制方嚴謹,功效立捷,其應用范圍廣,可運用于三焦及心、肝、脾、肺、腎等多臟。其升降結合、升清降濁、調暢氣機之治法亦可供當今臨床借鑒和應用。