胡玉荃治療原發性痛經經驗總結※

李玲玲,翟鳳霞

(河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000)

痛經是指經期或經行前后出現小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至劇痛暈厥,并隨月經周期發作的婦科疾病,亦稱“經行腹痛”[1],相當于西醫的原發性痛經或繼發性痛經。痛經是臨床常見病及多發病,嚴重影響女性的工作、學習及生活。原發性痛經主要是指生殖器官無器質性病變的痛經,主要與前列腺素增高有關;繼發性痛經常見于盆腔器質性疾病,如子宮腺肌癥,西醫治療以止痛、鎮靜為主,常用解痙鎮痛類藥物或口服避孕藥或放置曼月樂環等,但原發性痛經常見于青春期,適用的治療方法較少,而運用中醫藥治療原發性痛經有獨特的優勢,臨床常采用活血化瘀、溫經散寒法,并在取得較好的效果。

胡玉荃老師從事婦科臨床、教學和科研60余年,師從林巧稚教授,并先后求學于河南省多位名老中醫。胡玉荃老師善取眾家之長,具有深厚的中醫基礎、豐富的臨床經驗及嚴謹的治學態度,于2008年被國家中醫藥管理局確定為第4批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,并于2017年開始從事胡玉荃名老中醫工作室建設工作。胡玉荃老師擅長治療月經不調、痛經、習慣性流產及不孕癥等常見婦科疾病,尤其對痛經的病因病機見解獨到,在臨床實踐中總結出經驗方,收效良好。現將胡玉荃老師治療痛經經驗介紹如下。

1 痛經病因重在瘀與寒

胡玉荃老師認為,痛經雖病因眾多,但始終不離寒與瘀。寒主收引,寒邪客于沖任,以致血行不暢,凝聚而滯,故不通而痛。首先,寒入胞宮,阻塞經絡,不通則痛。?素問·舉痛論?云:“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮踡,縮踡則脈絀急,絀急則外引小絡,故卒然而痛……寒邪客于厥陰之脈。厥陰之脈者,絡陰器系于肝。寒氣客于脈中,則血泣脈急,故脅肋與少腹相引痛矣。”?婦人大全良方?曰:“夫婦人月經來腹痛者……風冷之氣客于胞絡,損于沖任之脈……用溫經湯。”均認為痛經由實寒引起。其次,瘀血內阻,胞絡不通,不通則痛。?金匱要略·婦人雜病脈證并治?言:“婦人年五十所,病下利,數十日不止,暮即發熱,少腹里急,腹滿,手掌煩熱,唇口干燥,何也?師曰:此病屬帶下。何以故?曾經半產,瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口干燥,故知之,當以溫經湯主之。”表明痛經病因病機主要是寒邪與瘀血。胡玉荃老師熟讀經書,多年臨證,認為痛經雖病因眾多,但最終歸因于寒與瘀,患者感受寒邪,寒客沖任,寒為血凝,與血搏結,以致血行不暢,凝聚而滯,故血滯不通而痛。

2 切合病機,形成驗方經痛舒方

歷代治療痛經驗方眾多,如?蘭室秘藏?的圣愈湯,?太平惠民和劑局方?的失笑散,?傅青主女科?中治療“經水忽來忽斷、時疼時止”的加味四物湯,治療“經水未來腹先疼”的宣郁通經湯,治療“經行后少腹痛”的調肝湯,治療“經前腹疼吐血”的順經湯,治療“經水將來臍下先疼痛”的溫臍化濕湯。清·王清任治療痛經證屬寒濕凝滯者,用少腹逐瘀湯溫經散寒,化瘀止痛;證屬氣滯血瘀者,用膈下逐瘀湯理氣化瘀止痛;證屬瘀血阻滯者,用血府逐瘀湯活血逐瘀行滯,引血下行。

胡玉荃老師臨證伊始,因臨床經驗少,對經方理解不到位,加之患者多在痛經發作時就診,處方多用紅花、黑姜加紅糖、黃酒以快速止痛,對于痛經輕微者療效尚可,但對癥狀較重者的療效不如西藥,且不能預防下次痛經的發生。隨著臨床經驗的積累,胡玉荃老師常用溫經湯、?醫林改錯?三方(少腹逐瘀湯、膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯)及?傅青主女科?五方(加味四物湯、宣郁通經湯、調肝湯、順經湯、溫臍化濕湯)加減治療,但療效始終不理想。經數十年的求索,胡玉荃老師對痛經的病因、病機理解不斷加深,在脫花煎的基礎上加失笑散并不斷完善,最終形成經驗方經痛舒方。方藥組成:蒲黃5g,五靈脂5g,白芍12g,紅花15g,桃仁6g,川牛膝12g,烏藥12g,香附15g,小茴香6g,茺蔚子15g,敗醬草20g,甘草片6g。方解:蒲黃、五靈脂、桃仁、紅花活血祛瘀止痛,可祛血中之滯,共為君藥;烏藥、香附、小茴香為臣藥,功擅行氣散寒止痛;茺蔚子、敗醬草、川牛膝逐瘀通經,引經水下行而佐助君臣;白芍、甘草緩中止痛,為使藥。全方寒熱并用,溫經散寒而不燥,活血化瘀使瘀血有出處,寒得溫,瘀得祛,而痛自止。

3 臨證治療,分清原發與繼發

胡玉荃老師認為,原發性痛經和繼發性痛經的治療不盡相同,需針對病因采取不同治療方法。原發性痛經患者多為青少年或婚孕前女性,病機為胞門經道弛張開闔失司,經水瘀滯而不暢。須在經前7～10d用藥,以達“經時胞門開張,經行暢通無痛經”之功,其醫理與足月前采取引產分娩類似。因此,胡玉荃老師在經痛舒方的基礎上隨癥加減:寒重者,加吳茱萸、肉桂、艾葉、炮姜;惡心嘔吐者,加姜竹茹、姜半夏;夾熱者,加白花蛇舌草、連翹、薏苡仁、白薇等;情緒不穩定、緊張者,加延胡索、地龍;肝郁氣滯者,加郁金、荔枝核、川楝子;沖任虛,經量少者,去茺蔚子,加當歸、川芎、益母草、山萸肉、巴戟天、生地黃、熟地黃、阿膠等。

繼發性痛經多因房勞過度,或泳、浴、沐,或經期、孕產感染,或產后所傷導致少腹胞脈、胞宮內蘊邪毒,經脈瘀滯,通泄不暢,發為痛經。因此,胡玉荃老師在經痛舒方的基礎上再加清熱解毒之品,形成常用驗方消瘕止痛方,方藥組成:黃芪15g,白芍12g,金銀花20g,蒲公英20g,敗醬草15g,白花蛇舌草12g,麩炒薏苡仁20g,蒲黃5g(包煎),五靈脂5g,白蘞(或烏藥)12g,香附15g,菟絲子20g,木香6g,甘草片6g。

此外,繼發性痛經與原發性痛經的治療時機也有所不同。繼發性痛經重在經后15～26d及經前3～5d治療,經前方為消瘕止痛方去金銀花、蒲公英、敗醬草、白蘞,加紅花、桃仁、川牛膝、烏藥、延胡索等;經量少、沖任虛者,加當歸、川芎、雞血藤、山萸肉、巴戟天;寒邪所致者,去金銀花、蒲公英、敗醬草,加烏藥、吳茱萸等;伴惡心嘔吐者,加姜竹茹、姜半夏、地龍等。

4 病案舉隅

患者,女,17歲,2018年10月27日就診。主訴:行經腹痛5年,加重3年。現病史:患者12歲初潮即行經腹痛,最近3年加重,每次行經時均出現嚴重腹痛,需臥床休息,服止痛藥可緩解,嚴重影響學習、生活,為求進一步治療,遂至我院就診。刻下癥:面色少華,畏寒肢冷,平素月經規律,末次月經2018年10月8日,行經第1、2日小腹冷痛,得溫則減,經量中等,色暗紅,有血塊,5d凈。舌質淡紅,苔薄白,脈沉細。西醫診斷:原發性痛經。中醫診斷:痛經,寒凝血瘀證。治宜溫經止痛,方用經痛舒方加減。藥物組成:當歸30g,川芎15g,白花蛇舌草30g,麩炒薏苡仁30g,紅花10g,桃仁12g,川牛膝30g,烏藥10g,小茴香10g,蒲黃10g(包煎),五靈脂10g,菟絲子30g,地龍10g,茺蔚子12g,甘草片6g,生姜3片,以紅糖、黃酒為引。10劑,每日1劑,水煎服,囑患者從經前1周服至經期第3日。

2018年11月24日二診:患者服藥后月經提前3d,于2018年11月5日月經來潮,小腹冷痛明顯減輕,余無不適。遂守前方10劑,每日1劑,水煎服,囑患者經前1周服藥。連續治療3個月經周期后隨訪,患者經期僅輕微腹痛,可耐受,未服止痛藥,不影響學習和生活。

按語:痛經病位在胞宮,與沖、任關系密切,主要病機為不通則痛或不榮則痛。本例患者因初潮后腎氣不足,體虛易感受寒邪,寒邪客于胞脈,胞脈瘀滯不通,行經時血海滿盈,壅滯更甚,血欲行而不暢,不通而痛,月經色暗夾有血塊,故辨為寒凝血瘀證,治療以溫經散寒為基本治法。處方中當歸、川芎、紅花、桃仁補血活血化瘀,取四物湯之義;蒲黃、五靈脂、茺蔚子活血化瘀止痛,地龍、川牛膝活血通絡,引血下行;烏藥、小茴香、生姜溫經散寒止痛;白花蛇舌草清熱消瘕,以除諸藥燥熱傷陰之弊;菟絲子滋補肝腎;炒薏苡仁健脾利濕;甘草補脾益氣,調和諸藥。全方寒溫并用,共奏溫經散寒、活血化瘀止痛之功。胞宮、胞脈氣血調暢,痛消病愈。

現代研究認為,失笑散能有效調節原發性痛經模型大鼠子宮組織中前列腺素水平,可提高外周血液中的β內啡肽(β-E P)水平,增強內源性鎮痛作用[2]。失笑散加味能改善血瘀型原發性痛經患者子宮動脈血流[3]。芍藥的有效成分具有解痙鎮痛作用,可通過減少子宮組織前列腺素F 2 α含量而緩解子宮痙攣導致的腹痛,還可通過降低子宮組織鈣離子水平、升高一氧化氮水平而改善子宮內膜供血,緩解子宮痙攣導致的痛經[4]。現代藥理研究顯示,當歸精油可抑制醋酸及催產素所致小鼠痛經模型所引起的疼痛,提示當歸精油可提高痛閾值而具有鎮痛作用[5]。當歸、芍藥提取物可通過抑制子宮收縮,調節血管舒縮物質,改善子宮供血,達到治療原發性痛經的作用[6]。

5 小結

原發性痛經在青春期女性中發病率較高。現代研究認為,原發性痛經可能與子宮頸狹窄、子宮過傾或過屈等導致經血排出不暢,或前列腺素、雌激素、血管升壓素等過高導致局部血管痙攣收縮、缺血,或炎癥細胞因子高度表達誘發相關激素增加,導致子宮肌層收縮等因素有關[7]。胡玉荃老師認為,原發性痛經的病因病機在于寒凝血瘀,治療上注重用藥時機,經前用藥因勢利導,給予溫經散寒,活血祛瘀,引血下行,使經血暢通,痛經自愈。胡玉荃老師治療原發性痛經臨床療效確切,其辨治經驗值得效法。