“通陽不在溫,而在利小便”在慢性腎臟病治療中的運用

楊紅利

(黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

“通陽不在溫,而在利小便”出自?葉香巖外感溫熱篇?,原文曰:“熱病救陰則易,通陽最難,救陰不在血,而在津與汗;通陽不在溫,而在利小便,然較之雜癥,則有不同矣。”[1]“通陽不在溫,而在利小便”是葉氏針對外感濕熱、濕遏氣機、三焦不暢提出的一種治療原則,其對于濕溫病的治療有至關重要的作用。故本文將深入分析“通陽”的內涵及用藥特點,探討其在慢性腎臟病濕熱證中的應用,以期為“通陽法”的應用提供理論基礎依據和參考。

1 “通陽不在溫,而在利小便”的涵義

?說文解字?解釋:“通,達也。”“通陽”當解釋為暢達陽氣。?黃帝內經?言:“治濕不利小便非其治也。”葉氏宗仲景之法,對其溫陽化氣以運化水濕之法進行延伸和發揮,設“通陽”一法,為后世治療外感濕熱和內生濕熱病以啟示[2]。溫病分類繁多,依據其病邪性質,可分為溫熱和濕熱兩大類。濕熱病病因由來,薛生白對其概括為“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱”[3]。濕為陰邪,其性凝滯,濕熱困阻,三焦氣化不利是濕熱類溫病的主要病機特點。如王孟英云:“熱得濕則郁遏而不宣,故愈熾;濕得熱則蒸騰而上熏,故愈橫。”[4]治療中獨用寒涼之品清熱,則濕遏陽郁而愈重;濕為陰邪,治以溫燥,則有助熱傷陰之弊,而溫熱病尤忌傷陰。故治療濕熱病暢達氣機、恢復三焦氣化尤為重要。柳寶詒說:“治濕熱兩感之病,必先通利氣機,俾氣水兩暢,則濕從水化,熱從氣化,庶幾濕熱無所凝結。”縱覽?溫熱論?全篇,可知葉氏認為:“通陽”并非獨以淡滲之品利小便。葉氏認為:“濕也,熱也,皆氣也,能蒙蔽周身之氣……總以氣分流通為主,氣通則濕解矣。”“治宜利濕,宣通氣分,濕去熱自解也。”?溫熱論?中還提出“或透風于熱外、滲濕于熱下、分消走泄”等,強調分消濕熱,以氣分流通為主,為內傷雜病治療提供了思路。通陽之法,關鍵在于給邪氣以出路,除了淡滲清利外,汗、吐、下等亦可酌情應用于臨床,而陽氣通達的實質在于調脾陽。?黃帝內經?云:“脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”脾為水液輸布之中樞,脾氣健運,則濕邪自去。吳鞠通考之內經,參以心得,博采眾說,以葉氏尤重,所著?溫病條辨?中創三仁湯、王氏連樸飲、茯苓皮湯等以宣化三焦,暢通氣機,達到祛濕泄熱的目的。

2 濕熱與慢性腎臟病聯系

慢性腎臟病是指腎臟損傷(結構或功能異常),或估算的腎小球濾過率＜60m L/(min·1.73m2),時間超過3個月[5]。慢性腎臟病屬于中醫“水腫”“水氣病”“虛勞”“關格”等范疇。其病因有內外之分,以稟賦不足、七情內傷、飲食失宜、勞倦過度為主要內因,以外感六淫為外因,也常作為引起慢性腎臟病的復發和加重的誘因[6]。其病機核心以肺、脾、腎不足,三焦失司,氣血、津液代謝失常形成的痰濁、瘀血、濕濁毒邪兼夾為病,總屬本虛標實,虛實夾雜。而濕熱在慢性腎臟病發病過程中作為實證及兼夾證受到越來越多的醫家重視。有研究對1016例I g A腎病患者的中醫辨證分型結果進行了統計分析,發現氣陰兩虛證患者占比最多(41.5%),兼證中以濕熱和血瘀證最為常見(患者占比分別為31.6%和28.9%)[7]。張榮東等[8]對300例慢性腎臟病3期患者進行中醫體質類型和中醫證候分布調查統計,研究發現慢性腎臟病3期患者以氣虛質、陽虛質、濕熱質、血瘀質為主。張海林等[9]對嶺南地區106例慢性腎臟病1期患者和102例健康者依據體質分組,進行白細胞介素-10(IL-10)基因啟動子位點多態性研究和細胞間黏附分子-1(I C AM-1)基因G 241和K 469位點的多態性分析,研究發現濕熱質人群對慢性腎臟病具有易感性,I C AM-1的G 241位點G G基因型是慢性腎臟病的保護基因。濕熱與病情活動和免疫炎性反應有關,是加重腎功損害的重要因素[10]。

微炎癥狀態在慢性腎臟病患者中普遍存在,而持續的微炎癥狀態與慢性腎臟病的多種并發癥發生相關,且影響慢性腎臟病的預后[11]。安至超等[12]研究發現,糖尿病腎病微量蛋白尿期患者白細胞介素-6(IL-6)較糖尿病患者高,通過相關性分析顯示,白細胞介素-18(IL-18)、腫瘤細胞因子-α(T N F-α)與中醫濕熱證相關。慢性腎衰竭微炎癥狀態與中醫證候相關性分析顯示,夾濕濁及濕熱證體內微炎癥狀態比單純虛證明顯[13]。慢性腎臟病濕熱證中以中焦濕熱證者多見,隨著病情進展,三焦濕熱彌漫是慢性腎臟病中后期的主要特點[14]。由此可見,濕熱在慢性腎臟病的病程始終都有著重要影響。

在腎臟病進展過程的不同階段,濕熱作為病邪有不同的致病特點。體現在臨床上,慢性腎臟病早期,如急性腎炎,多因觸冒風、濕之邪,或皮膚瘡瘍不愈,郁于腠理肌表,郁久化熱,或素體陽盛內熱,內外合邪,導致肺氣失于宣降,水液敷布受阻,留聚成濕,發為水腫、尿少。腎臟病多遷延反復,病程日久,濕熱入里,損及臟腑,主要責之于脾、腎。如?諸病源候論?言:“水病者,由腎脾俱虛故也。腎虛不能宣通水氣,脾虛又不能制水,故水氣盈溢,滲液皮膚,流遍四肢,所以通身腫也。令人上氣,小便黃澀,腫處按之隨手而起是也。”脾為濕所困,不能升清降濁;腎主水,為全身氣化之根,腎氣不能蒸化水液,膀胱氣化不利,水濕內聚;脾失于統攝,腎失封藏,精微下泄,表現為蛋白尿。濕熱久羈,纏綿難去,若有外邪相引,內外合邪,導致病情反復。發展至慢性腎臟病終末期,臟腑衰憊,三焦決瀆失司,濕熱、濁毒內聚,困阻脾胃,濁陰不降反而上逆,表現為惡心、嘔吐、納差,腑氣壅滯,甚則小便不通,濕濁泛濫,凌于心肺,表現為心悸、喘咳。

3 通陽在慢性腎臟病濕熱證治療中的運用

如何遵循葉天士“通陽不在溫,而在利小便”的理論,采取哪些具體的治法呢?筆者結合慢性腎臟病濕熱證的病機演變特點,將其治法概括為以下幾點。

3.1 分消走泄,三焦同治 濕熱偏于上焦者,治宜輕宣上焦,吳鞠通認為“以三仁湯輕開上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,氣化則濕亦化也”[15]。故在淡滲利濕的基礎上配伍桔梗、苦杏仁、紫蘇葉、香薷、枇杷葉、淡豆豉等宣散上焦的中藥,透邪外出,以宣化肺氣,代表方以藿樸夏苓湯加減。蓋肺為水之上源,上焦氣機得通,津液得下,則水津四布,歸于常所。濕熱偏于中焦者,依據其濕與熱之偏重,或燥濕化濁,或苦辛開降,以濕祛為要,濕祛則熱無所附,熱孤則易消解。脾胃是一身氣血津液轉輸布散的樞機,濕熱內聚,脾胃轉輸之職失司,內濕自生,二者相助為患,正如章虛谷認為“濕土之氣同類相召,故濕熱之邪雖自外受,終歸脾胃”。葉天士在?溫熱論?中提出:“或邪郁未伸,或素屬中冷者,雖有脘中痞痛,宜從開泄,宣通氣滯,以達歸于肺,如近時杏、蔻、橘、桔等類,是輕苦微辛流動之品耳。”在慢性腎臟病中期常見肢體倦怠、脘腹痞滿、饑不欲食、便溏或黏滯,甚或大便不通,較之熱結不通,此屬濕熱留滯,腑氣不通,故治療根本在于分消濕熱,宣通氣機,使脾胃健運、氣機升降恢復,中焦和則三焦之氣順,宜選用半夏、蒼術、白術、藿香、豆蔻等辛香之品,代表方以三仁湯或溫膽湯加減。濕熱偏于下焦者,治以淡滲利濕,通利下焦。?素問·水熱穴論?言:“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而成其類也。”濕熱蘊久不化,流注下焦,損及腎氣,腎虛氣化不利,水濕不得下泄,升清降濁功能紊亂而致濕熱內蘊,進一步加重正氣損傷,故治療應以祛邪為要,兼以扶正,清利濕熱,淡滲通利,選用茯苓、豬苓、薏苡仁、滑石等。下焦濕熱證治療中亦需兼顧中上,?濕熱論?云“濕熱證,數日后自利,溺赤,濕留下焦,宜豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味”,后自注“下焦屬陰,太陰所司。陰道虛故自利,化源滯則溺赤,脾不轉津則口渴”,故治療中開泄脾肺,脾之轉輸恢復,則水津布散,諸液歸于常所[16]。

3.2 疏肝益陰,行氣通陽 慢性腎臟病病位在腎,但與脾、肺密切相關,但是肝亦不能忽視。肝腎同居下焦,有“肝腎同源”“精血同源”之說,二者之間精血互生,同時疏泄與封藏也相互制約[17]。肝腎經氣相通,統司相火,肝腎陰虛,難以涵養相火,可致相火沖逆,耗損腎精。濕熱蘊結日久,流注下焦,或從熱化,或因過用滲利之品傷陰耗氣,或因服用激素類藥物燥熱傷陰,致使腎陰受損,水不涵木,肝陰亦虧虛。慢性腎臟病患者多因病情纏綿不愈而憂思郁怒,肝氣郁結,聚而為熱,再者濕熱內蘊,又可阻滯氣機,肝氣不疏,出現脅肋疼痛,胸脅滿悶,喜嘆息,或郁怒憤懣等表現,治宜疏肝養陰,肝體陰而用陽,當以酸甘補肝體、以辛味補肝用。養陰宜選用白芍、生地黃、當歸等清補而不滋膩之品,否則易于助濕礙脾;理氣應選用香附、薄荷、佛手、香櫞等理氣解郁而不辛溫燥烈之品,肝氣調暢則一身之氣周流不息,津液流暢,濕無由生。

3.3 溫陽益腎,化氣行濕 濕熱內蘊日久,流注下焦,因過用寒涼之品或素體陰盛,病程中濕熱從陰化寒。?溫熱論?言:“面色蒼者,須顧其陽氣,濕勝則陽微矣。”腎氣虧虛漸至腎陽虛衰,兼濕邪泛溢,出現畏寒肢冷、水腫尿少,甚至嘔吐、咳喘、頭眩等陽虛陰盛之象。同時,腎陽虧虛,不能敷布于表,衛陽不固,易感外邪,表現為慢性腎臟病患者常因外感而病情加重反復。腎主水,腎的溫煦、氣化作用有助于脾對水液的運化和肺對水液的敷布,以及三焦水道的循環流動[18]。?素問·靈蘭秘典論?謂:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”膀胱的氣化也有賴于腎陽的蒸騰,故腎氣衰憊,徒用淡滲利水之品則效果不佳,腎陽為一身陽氣之本,治宜溫養下焦,化氣通陽。葉氏云“通陽不在溫”,并非絕對的忌用溫補,而是強調通過祛除濕邪使氣機宣通對于通陽的重要性。因此,在臨證時應當隨證變法,靈活用藥,可酌情加入溫腎益氣之品,如桂枝、附子、肉桂等補火助陽。

4 小結

“通陽不在溫,而在利小便”是濕熱病治療的重要治則,其關鍵在于通過開泄脾肺、暢達中焦、通利下焦,使濕邪祛而氣機暢達,陽氣得以敷布。在腎臟病濕熱證的治療中主要是分消走泄、三焦同治,疏肝益陰、行氣通陽,溫陽益腎、化氣通陽,在臨證治療時還需要知常達變,依據患者體質及兼夾證候,隨證變法,以提高療效。