論引火下行法在糖尿病治療中的運用

崔豪媚 唐露霖 王 筱 柏 帆 楊小穎 尚文斌

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029；2.南京中醫藥大學代謝病中醫研究重點實驗室，江蘇南京 210023）

糖尿病是臨床常見的內分泌代謝疾病，長期以來，中醫藥對于糖尿病的診治積累了豐富的理論和實踐經驗。目前認為本病病機演變基本按照郁、熱、虛、損四個階段發展[1]。盡管糖尿病的病機復雜多樣，但在其發展的不同階段均體現出“內熱”這一基本病機特點[2]。而引火下行法作為中醫傳統的治法之一，常常用于“火熱”病證的治療，這與糖尿病典型的“內熱”病機特點有著明顯契合度。本文將對引火下行法在治療糖尿病中的運用進行探討，以期為中醫治療糖尿病提供更多更有效的思路與方法。

1 引火下行法概述

引火下行法是中醫傳統的治法之一，該治法最早在明代虞摶所著《蒼生司命》及《醫學正傳》中提出，書中記載用溫陽藥貼敷足心或肚臍治療虛火上炎之腳氣或者耳聾。后世醫家在此基礎上進一步拓展引火下行法之運用，常常通過合理配伍，引導身體上部火熱之邪從下而出。例如明代《周慎齋遺書》中就記載用茯苓、澤瀉配合養陰藥壯水制火、引火下行，治療上實下虛之諸多疾病；清代《孫文垣醫案》使用木通清利濕熱、引火下行，治療婦人腰骶痛；近現代醫家多傳承引火下行法中的溫腎助陽、引火下行，用于治療虛火上炎型口腔潰瘍以及睡眠障礙。

通過分析病證特點與合理配伍，引火下行法可用于以火熱為主要病機的多種疾病的治療，大致分為以下幾類：（1）清熱攻下，引火熱之邪通過大便排出體外；（2）清熱利濕，引火熱之邪從小便排出體外；（3）養陰降火，使虛火不炎；（4）溫腎助陽，令心腎相交、水火既濟，使上浮之虛火下藏至腎元，后世亦稱“引火歸元”。前兩種治法常用于“實火”，后兩種多用于“虛火”。

2 火熱病機為糖尿病發生發展過程中的重要因素

糖尿病根據不同臨床表現可歸屬于中醫學“消渴”“肥胖”“脾癉”等范疇。無論是糖尿病早期的郁熱，還是中期的燥熱、火熱，后期的陰陽俱虛的虛火以及病邪入絡的瘀熱，火熱病機貫穿糖尿病發生發展的整個病程。

2.1 火熱見于糖尿病的各個階段傳統中醫將消渴分為上中下“三消”，而“三消”都與火熱病機緊密相關。張錫純《醫學衷中參西錄》中記載：“上消口干舌燥，飲水不能解渴，系心移熱于肺，或肺金本體自熱不能生水……中消多食猶饑，系脾胃蘊有實熱……下消謂飲一斗溲亦一斗，系相火虛衰，腎關不固”，與臨床實際相符合，突出了“三消”中火熱的致病作用。金代張子和在其所著的《儒門事親》提到“消之證不同，歸之火則一也”，直接將消渴的病機歸納為火熱為患。隨著病程的發展，糖尿病患者會出現氣陰虧虛甚至陰損及陽、陰陽兩虛，但火熱病機仍貫穿始終，盡管各個時期臨床表現或有不同，但其病機之根本仍是內熱為患[3]。糖尿病后期會出現一系列并發癥，而各種并發癥的病機多與火熱相關，《素問·至真要大論》中言“諸熱瞀瘛，皆屬于火。諸痛瘡瘍，皆屬于心。……諸病胕腫疼酸驚駭，皆屬于火。諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，與火熱關系密切的癥狀恰巧與糖尿病眼底病變、糖尿病神經病變及糖尿病血管病變、糖尿病足病、糖尿病腎病的臨床表現高度一致，證明了火熱病機是糖尿病發生發展過程中的重要因素之一。

2.2 糖尿病慢性炎癥機制與火熱病機的相似性近年來研究表明，糖尿病的發生發展與機體的炎癥狀態緊密相關。在肥胖的糖尿病動物與2型糖尿病患者中，許多相關炎癥因子水平均明顯升高，這些炎癥因子通過激活一系列信號通路，干擾正常的胰島素信號傳導，引起胰島素抵抗[4-6]。除此之外，炎癥因子還可直接損傷胰島β細胞[7]。

在傳統中醫理論中，“壯火食氣”指陽氣過亢，火熱內生，亦稱為“壯火”，可傷陰耗氣[8]。而炎癥因子引起胰島素抵抗或損傷胰島β細胞均與中醫“壯火食氣”頗為相似。趙進喜等[9-10]認為糖尿病病機不離火熱，結合現代醫學提出2型糖尿病胰島β細胞損傷“壯火食氣”病機假說，將糖尿病慢性炎癥機制類比糖尿病“火熱”病機，從現代醫學角度證實了“火熱”為糖尿病發展過程中的重要因素。此外，清熱解毒藥物為治療糖尿病常用的中藥類別，現代研究發現諸多清熱藥物及其提取物可通過下調糖尿病炎癥因子表達進而發揮降低胰島素抵抗的作用[11-13]，證實了糖尿病炎癥機制與糖尿病“火熱”病機的相似性。

3 引火下行法在糖尿病治療中的具體體現

火熱病機為糖尿病發生發展過程中的重要因素。臨床運用引火下行法，應根據糖尿病患者的不同病程和證候，與其他治法相配合，靈活運用。

3.1 清熱利濕，引火下行清熱利濕，引火下行多適用于上消型糖尿病。其臨床表現主要為口渴多飲，口舌干燥，尿頻量多，煩熱多汗，舌邊尖紅、苔薄黃，脈洪數。治予黃連+導赤散+茯苓、澤瀉。導赤散中，生地黃甘涼而潤，入心腎經，一方面可以滋陰，另一方面可以配合黃連清瀉心火；木通與竹葉，入心與小腸經，上清心經之火，下導小腸之熱，與生地黃配伍滋陰而不留邪、利濕而不傷陰。張松[14]運用加味導赤散治療糖尿病合并尿路感染，加味導赤散是在導赤散基礎上加清熱瀉火藥物，其治療原理與黃連+導赤散所差無幾，在改善患者尿路感染的同時，空腹血糖也有所下降。茯苓與澤瀉則加強利濕效果，促進內熱從小便而解。

糖尿病病機始終不離陰虛內熱，既然有熱，則當清熱。劉完素《素問病機氣宜保命集》記載以黃連、生地黃治療消渴，《丹溪心法》延續此方作為治療消渴首選。研究表明，古代醫家治療糖尿病時清熱藥物的使用率為26.8%，位居第二，與現代醫家的21.9%相近，亦位居第二，足見古今醫家對清熱法在治療糖尿病中的認可[14]，而在諸多清熱藥中，使用排行靠前的清熱藥就有黃連[15-16]。歷代醫家對于火熱的治療都有不同的見解。朱丹溪提出“實火可瀉，黃連解毒之類；虛火可補，小便降火極速”，筆者認為應以清熱法聯合利水滲濕法治療上消。早在《丹溪心法》中就記載以清熱藥聯合茯苓治療消渴伴隨小便濁或澀，《萬病回春》中提出“小便不利而渴者，知內有濕也。濕宜瀉之”。現代中醫單純采用利濕法治療糖尿病的案例相對較少，多聯合其他治法[17-18]。在單藥治療方面，利濕藥中的茯苓與澤瀉被多次證實具有降糖、調節糖脂代謝的功效[19-20]。

除古今醫家對清熱法聯合利水滲濕法治療糖尿病的認可，清熱利濕、引火下行法與現代藥物鈉-葡萄糖共轉運蛋白（SGLT-2）抑制劑的降糖機制頗有異曲同工之處。SGLT-2抑制劑通過抑制腎小管中SGLT-2，減少濾過葡萄糖的重吸收，以促進尿葡萄糖的排泄，從而達到降低血液中葡萄糖水平的目的。利濕法以利水滲濕藥物為主，通過利濕的方法將原本位處上焦的火熱之邪從小便泄出。相比于SGLT-2抑制劑降糖作用，清熱利濕法少有關于降低血糖的文獻報道，但運用SGLT-2抑制劑常見的不良反應如生殖泌尿道感染，清熱利濕法則可改善泌尿道感染癥狀[21-23]。

3.2 清熱攻下，引火下行清熱攻下，引火下行多適用于中消型糖尿病。其臨床主要表現為多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實有力。治予黃連+增液承氣湯。選用增液承氣湯而非大小承氣湯的原因在于，增液承氣湯多了玄參、麥冬、生地黃等養陰藥物，因熱盛傷津，養陰也有“先安未受邪之地”之義。除采用清熱法，張子和還提倡采用下法治療火熱，例如在《儒門事親》中記載：“陽明經熱，有余也，宜大下之。”明代吳昆所著《醫方考》記載采用調味承氣湯治療消渴中消，大黃甘草飲子治療中上二消。現代中醫運用攻下法治療糖尿病的案例不乏少數。熊曼琪教授根據糖尿病病機“瘀熱互結”的特點，采用泄熱逐瘀法，運用桃核承氣湯治療糖尿病[24]。后續相關的研究表明，桃核承氣湯具有良好的降糖、降低胰島素抵抗的作用[25-28]。除桃核承氣湯在治療糖尿病中廣受重視外，大承氣湯、瀉心承氣湯以及增液承氣湯皆可改善糖尿病患者血糖水平[29-31]。在單藥治療方面，大黃可以調節糖脂代謝、降低胰島素抵抗[32]。

清熱法與攻下法的聯用，與降糖藥中的α-葡萄糖苷酶抑制劑有相似之處。α-葡萄糖苷酶抑制劑能夠可逆性競爭小腸絨毛黏膜細胞刷邊緣的α-葡萄糖苷酶，抑制糖類化合物的分解，減少葡萄糖的生成和吸收，減緩餐后血糖升高。攻下法以瀉下藥為主組成，具有通便、泄熱等作用，用以治療里實證。引火下行采用的攻下藥多以大黃、芒硝之類的苦寒攻下藥為主，其可針對糖尿病患者善饑多食的特點，通過攻下法加速腸道蠕動，使得食物在消化道的時間縮短[33-35]，從而減少葡萄糖的攝入。有研究表明，同空白對照組作比較，服用大黃的小鼠糞便排出量明顯增多，攝入量也增多，服用黃連的小鼠糞便排出量與空白對照組所差無幾，而攝入量卻明顯減少[36]，體現了清熱法與攻下法聯用控制血糖的優勢。

3.3 養陰降火，引火下行養陰降火，引火下行多適用于下消陰虛型糖尿病。其臨床主要表現為尿頻量多，渾濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢，舌紅苔少，脈細數。治予牛膝+六味地黃丸。消渴病機歸根結底為“陰虛內熱”，六味地黃丸中，熟地黃填精益髓、滋補陰精，山萸肉補養肝腎，山藥脾腎雙補，三藥共同滋養腎陰。澤瀉利濕泄濁，防滋補過膩；茯苓健脾滲濕，協同澤瀉防止滋膩，同時利水使得火熱從小便而解；牡丹皮清瀉相火，防山萸肉之溫澀[37]；佐以牛膝補益肝腎，促虛火下行，正如陳士鐸《石室秘錄》中記載“牛膝是引下之絕品”。

早在《丹溪心法》中就記載用六味地黃丸治療消渴。現代學者通過網絡藥理學研究六味地黃丸干預糖尿病的機制，認為六味地黃丸可能是通過干預糖尿病并發癥通路、胰島素抵抗相關通路、炎癥相關通路、氧化應激通路等方面達到降糖目的[38]。現代藥理學研究表明，牛膝多糖可以降低糖尿病大鼠血糖，并且改善高脂血癥[39]。

3.4 溫腎助陽，引火下行溫腎助陽，引火下行多適用于下消陽虛型糖尿病。其臨床主要表現為小便頻數，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳郭干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經不調，舌苔淡白而干，脈沉細無力。治予金匱腎氣丸。方中六味地黃丸補陰，與桂附同補陰陽，“善補陽者，必于陰中求陽”，一方面根據陰陽互根的原理補陽，另一方面防止肉桂過于溫燥傷陰。加入附子、肉桂大熱入肝腎，能使上浮之虛火回歸本位。

古代不乏醫家從腎論治消渴，而從腎論治消渴者，不乏使用溫陽藥物。早在《金匱要略》中就記載使用腎氣丸治療消渴，《外臺秘要》中也記載了用附子、干姜治療消渴小便多，《醫貫》則提出治療消渴需要用肉桂作為引經藥物，“腎經虛火炎上無制為患，用桂導引諸藥以補之，及引虛火歸元……以八味腎氣丸引火歸元，使火在釜底，水火既濟”。現代中醫也證實采用溫陽藥治療糖尿病，可有效控制血糖，降低胰島素抵抗[40]。在單藥治療方面，附子可以多靶點治療糖尿病并發癥[41]；肉桂具有降低血糖、降低胰島素抵抗的功效[42]。

盡管中醫對于糖尿病病機的認識多為陰虛內熱，但在糖尿病后期也時常出現陰陽兩虛的臨床表現，因此采用溫陽藥治療糖尿病也是中醫辨證論治的特色之一。

4 結語

中醫經典的引火下行法善于治療以火熱病機為特點的疾病，而糖尿病病機不離“內熱”這一基本病機，可見引火下行法運用于糖尿病的治療具有可行性和臨床價值。通過對中醫理論的分析以及引火下行常用藥的歸納總結，證實引火下行法治療糖尿病有著廣闊的應用價值，為今后醫家采用中醫方法治療糖尿病提供新的思路。今后仍需通過臨床實踐，進一步總結規律，完善其理論與臨床規范，同時通過現代生物醫學的實驗研究，揭示其科學本質。