石仰山治療四肢骨折經驗擷英

王敖明 江建春 邱德華 李群峰 朱鴻飛

（1.上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院，上海 200002；2.上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137；3.上海開元骨科醫(yī)院，上海 200129）

石氏傷科是我國江南八大中醫(yī)骨傷流派之一，其第四代傳人國醫(yī)大師石仰山教授集前輩骨傷疾病診治經驗之大成，在中醫(yī)骨傷領域獨樹一幟，特色鮮明，療效卓越。內治、外治結合是石氏治療骨折的一大特色，現將石老治療四肢骨折之經驗介紹如下，以饋同道。

1 復位固定，突出手法

骨折復位常見兩種方法，手法整復外固定和手術切開復位內固定。石老認為：絕大多數的骨折是可以用手法復位的，在臨床上力求做到及時、穩(wěn)妥、準確、輕巧，力爭手法一次成功。石老秉承古訓，對四肢骨折手法復位之機理概括為：機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出。每每臨證，石老定親手觸摸，言骨折“雖在肉里，以手捫之，自悉其情。法之所施，使患者不知其苦”，即便借助X線攝片等先進手段，然仍以手捫辨別為主。石老在骨折整復固定方法上，有以下兩個特點。

1.1 剛柔相濟，解除嵌鎖骨折斷端發(fā)生嵌插、交鎖是常見現象，石老視傷之不同部位、不同癥況，或攜助手，手法輕重有度、剛柔相濟，解除骨折的嵌插、交鎖現象，繼而達到完整復位。如：手腕橈骨遠端骨折，借助手牽引之力，醫(yī)者捏緊骨折斷端，順勢于折角方向瞬間發(fā)力，繼而復位，每每見效；肱骨中段橫斷骨折，斷端時有嵌插且成角，又毗鄰橈神經，此骨折手法施力不宜過猛，宜巧勁適度，只需二助手反向牽引，力度由輕至重即可解除骨折嵌插，而且避免傷及橈神經，恰到位時，在維持牽引力情況下，醫(yī)者施以夾板固定。

1.2 巧施夾板，固定有度小夾板固定是石氏傷科治療四肢骨折的一大特色，治療方式雖較為傳統(tǒng)，但治療理念并不落后，相較于石膏固定，運用更靈活，調整更方便。研究表明，夾板固定對于四肢骨折適應證內的患肢，療效優(yōu)于石膏固定[1]。石老很重視不同骨折所用的夾板選材，對于四肢骨折，使用的夾板大多7～8 mm厚，長度視個體差異而定，數量視患肢胖瘦及腫脹程度而定，一般為“一長二寬二狹條”。例：脛腓骨中段雙骨折，最長夾板置于小腿后側，二寬夾板分別置于小腿兩側，二狹條夾板置于脛骨兩側，最后捆綁束帶固定，如夾板之間空隙較大，需再填充夾板以防束帶傷及肌膚。夾板上的每一股束帶松緊不一，骨折斷端的束帶力求扎緊，檢測松緊程度以移動距離小于1 cm為度，相鄰二股束帶扎緊的程度略次，其他束帶略松，每股束帶間距約2 cm。同時，需要注意固定時間，尤其是超關節(jié)固定的時間不能太長，否則易造成關節(jié)僵硬，影響關節(jié)功能[2-3]。

2 筋骨并重，內合肝腎

骨折后期，骨折雖已臨床愈合，但多遺留肢體活動不利、腫脹及關節(jié)功能障礙等癥狀。此因筋脈閉阻、筋骨失養(yǎng)所致，這一時期采用“養(yǎng)筋”藥物治療對恢復肢體功能尤為重要[4]。《內經》有云：“肝者……其充在筋”，“肝主身之筋膜”，“肝藏血”，肝血充盈則“淫氣于筋”，筋強才能“束骨而利關節(jié)”；腎主骨，“腎者……其充在骨”，“腎生骨髓……在體為骨”，“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨”。筋束骨、骨張筋，筋與骨關系密切[5]。石老認為：治療骨折須當肝腎內合、筋骨并重，并將之視為治療骨折的一項基本原則。

2.1 筋骨并治，強筋壯骨骨為立身之干，筋能協調骨關節(jié)的運動。筋絡骨，骨連筋。骨折必然伴發(fā)不同程度的傷筋，而筋傷也會影響骨折愈合，二者相互影響[6]。治療骨折不能忽視筋的重要性，須筋骨并治，方能事半功倍。石老認為：筋與骨的動態(tài)平衡在治療骨折的各個階段非常重要，可通過辨證施藥、推拿按摩、順骨捋筋、針刺艾灸，及骨折不同時期主動和被動功能鍛煉等方法來壯骨強筋，恢復骨與筋的動態(tài)平衡。如：橈骨遠端移位型骨折，先予斷端兩側對抗牽拉，端提、折頂、按壓一氣呵成，最后手法“理筋、舒筋”，使骨歸位、筋歸槽，筋骨同調。同時配合石氏傷科特色自制外用膏藥“三色敷膏”活血消腫，“養(yǎng)筋”藥物內服以強筋壯骨。石老常用藥有：川續(xù)斷、骨碎補、補骨脂、淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉、淮山藥、山萸肉、熟地黃等。

2.2 肝腎同調，重視脾胃肝腎同源，肝藏血、腎藏精，精血同源，互生互化。肝藏血主筋，強筋束骨，腎藏精主骨，生髓壯骨。腎精充足，使骨髓充盈，才能更好地促進骨骼的發(fā)育、生長及修復；肝血充足，氣機條達，筋才能得以濡養(yǎng)發(fā)揮束骨而利關節(jié)的功能[7-9]。脾胃乃后天之本，氣血生化之源。肝腎之精血主要由水谷精微所化，脾失健運、胃失受納，則氣血生化無源，肝腎不滋，無以濡養(yǎng)筋骨。石老認為：診治骨折須整體思維，重視調養(yǎng)肝脾腎。常用藥有：黨參、黃芪、茯苓、白術、山楂、谷芽、山藥、生地黃、山萸肉、杜仲等。

2.3 陰陽虛實，調治兼邪“百病之生，皆有虛實”，骨折損傷初期以實證為主，后期以虛證為主。但臨診患者體質各異，發(fā)病特點各不相同，每每兼有風寒濕熱之邪，如未辨清虛實，忽視兼邪，往往虛則更虛，實則更實，補而滯膩，補而滯邪，延緩骨折愈合。石老精于辨證，勘審虛實，對于虛實夾雜證，根據疾病的不同階段，或先攻后補，或先補后攻，或攻中寓補，或攻前預補，運方靈活多變。骨折伴有兼邪者，多因素體虧虛，肢體受損后邪氣乘虛而入，侵襲筋骨。在辨證理傷中，石老擅于調治兼邪，尤其注重痰濕。損傷后氣血失和，病久氣血周流不暢，致“血停為瘀，濕凝為痰”，痰瘀互結，經脈不通，氣血不暢，骨折難愈，正如《仁齋直指》指出“血氣和平、關絡條暢則痰散而無，氣脈閉塞、脘竅凝滯則痰聚而有”。石老以豁痰消腫、祛濕通絡為治則，方以牛蒡子湯與新傷續(xù)斷湯加減，常用藥有：牛蒡子、僵蠶、蒺藜、土鱉蟲、乳香、沒藥、獨活、秦艽、白芷、續(xù)斷、骨碎補、澤蘭、半夏、制南星、桑枝等。

3 三期論治，氣血為要

《醫(yī)宗必讀》曰：“氣血者，人之所賴以生者也。”人以氣血為本，氣血運行于全身，無處不到，周流不息，外充養(yǎng)皮肉筋骨，內灌溉五臟六腑。石老認為，骨折創(chuàng)傷，不論在臟腑經絡，抑或皮肉筋骨，皆離不開氣血的演變。“氣為血之帥，血為氣之母”，故石老將“氣血兼顧，以氣為主，以血為先”的理念貫穿于骨折治療的始終，并根據骨折的損傷特點，分3期論治。

3.1 初期宜攻，以血為先石老認為骨折初期筋傷，血溢脈外，氣滯血瘀，阻經礙脈，則腫或痛。在骨折復位固定基礎上，內治用藥需注意以下三點：（1）活血化瘀為主。骨折初期，局部組織腫痛，乃瘀阻經脈所為，故當活血化瘀為主，“血不治則瘀不散，瘀不散則骨不接”，常用藥有紅花、當歸、桃仁、土鱉蟲、紫荊皮、川芎、雞血藤、牡丹皮、赤芍、血竭等。（2）防止瘀血化熱。損傷早期，瘀血內停，瘀久化熱，故石老在活血化瘀的基礎上，運用清熱涼血之法，每每奏效，常用藥有忍冬藤、生地黃、山梔、赤芍、牡丹皮等。（3）恰當選用引經藥物。運用引經之藥，“引諸藥直達病所”，加強療效，如頭面部用柴胡、川芎、荷葉，胸部常用柴胡、降香，上肢痛用羌活、桑枝，腰部及下肢痛用牛膝、獨活。

3.2 中期宜和，氣血兼顧石老認為骨折中期有兩個特點：（1）瘀血雖有部分化解，但尚未盡除，仍應以祛瘀生新為主，然活血之藥攻伐太過恐傷正氣，故用藥宜攻伐有節(jié)、輕重有度。（2）外傷加之行氣活血藥物的使用，機體難免出現元氣、陰液虧損，故用藥宜健脾補氣、養(yǎng)血活血、益氣扶正，常用藥物有茯苓、淮山藥、白術、當歸、丹參、黃芪、黨參等。

3.3 后期宜補，以氣為主石老認為骨折晚期腫脹已消，骨折大部分已達到臨床愈合，但筋骨尚未堅固，此時病之已久，體質虛弱，肝腎虧損，精血不足。肝腎乃人體之本，精血之源，肝腎虧虛，精血失源，則筋骨不得濡養(yǎng)，骨折難以愈合，故此期宜益氣養(yǎng)筋、調益肝腎，促進筋骨濡養(yǎng)和骨折愈合。石老常用藥有杜仲、川續(xù)斷、狗脊、補骨脂、山萸肉、淫羊藿、仙茅等。

4 功能鍛煉，動靜結合

骨折的愈合需要應力的刺激，同時適度的功能鍛煉也能促進患肢恢復正常的關節(jié)活動。石老認為，功能鍛煉是骨傷疾病治療過程中的重要環(huán)節(jié)，一貫提倡“動靜結合”，靜是相對的，動是絕對的，靜是動的常法，動是靜的變法。具體臨證中，石老一方面提倡運用夾板將骨折或相鄰關節(jié)固定，另一方面指導病人在骨折固定以外的相鄰關節(jié)做循序漸進的功能活動或鍛煉。研究表明，骨折的愈合需要應力刺激，在穩(wěn)定固定下，向骨折端施加一定范圍的壓應力，可以促進成骨細胞的增殖與分化，加速骨折的愈合[10-11]。肌肉的舒縮活動也有利于改善和重建局部的微循環(huán)，使局部的瘀血吸收，加快骨折愈合。骨折后期，對于關節(jié)活動受限者，需適當加強運動以增強肌肉力量。石老在整體辨治的基礎上，輔以功能康復性治療，每每獲效。如石氏脊柱調衡操，能調衡人體氣血陰陽的平衡，促進組織的新陳代謝，使損傷組織盡早修復，機體盡早康健。

5 驗案舉隅

徐某，男，52歲。2010年4月30日初診。

主訴：外傷致右下肢疼痛伴活動受限3 d。患者3 d前不慎被車撞傷，當時即感右下肢劇烈疼痛，活動受限。X線攝片示：脛骨中下段粉碎性骨折，腓骨遠端骨折、移位。患者拒絕手術治療，力求保守治療。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。刻下：患側小腿疼痛、腫脹，活動受限，皮膚瘀紫，胃納可，夜寐欠寧，二便尚調。舌質紫黯、苔薄黃，脈弦澀。西醫(yī)診斷：脛腓骨骨折。中醫(yī)診斷：骨折（氣虛血瘀證）。石老囑兩助手分別于骨折之小腿兩端反向牽引，細細觸捫整復，墊棉置板，收繩打結，一氣呵成，最后長腿管型石膏固定右下肢，膝、踝關節(jié)固定在功能位（見圖1）。配合中藥內服。治則：活血化瘀，清熱涼血。處方：

圖1 復位前后X攝片影像

生黃芪30 g，黨參15 g，青皮6 g，陳皮6 g，赤芍9 g，土鱉蟲9 g，雞血藤30 g，紫荊皮15 g，炒白術12 g，炒白芍12 g，牡丹皮12 g，桃仁12 g，紅花6 g，澤瀉12 g，炙甘草6 g，制南星9 g。21劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

5月22日二診：患側小腿無明顯疼痛，腫脹減輕，皮膚青紫帶黃。復查X線攝片示：脛骨、腓骨對位、對線可，斷端少量骨痂形成。治則：接骨續(xù)筋，調和營衛(wèi)。初診方去青皮、陳皮、牡丹皮、紫荊皮，加當歸9 g、伸筋草15 g、續(xù)斷12 g、補骨脂12 g、骨碎補9 g，28劑。

6月20日三診：患側小腿無疼痛、腫脹，皮膚顏色正常。復查X線攝片示：骨折斷端有連續(xù)性骨痂通過骨折線。拆除石膏，囑患者適度加強功能鍛煉。治則：活血舒筋，補腎壯骨。初診方去赤芍、土鱉蟲、雞血藤，加淮山藥12 g、山萸肉12 g、熟地黃9 g、淫羊藿12 g、狗脊9 g，28劑。

7月18日四診：患側小腿踝關節(jié)、膝關節(jié)活動基本正常。復查X線攝片示：骨小梁通過骨折線。拆除小夾板。

按語：石老認為脛骨為承負人體重量之主干骨，力求整復完善成功，而腓骨遠端骨折就骨的功能而言相對次之，夾板排列固定中兼顧腓骨遠端骨折，保證骨折接續(xù)即可。骨折初期（1～3周）因氣滯血瘀，治以活血化瘀為主。方中黃芪、黨參補氣行氣，共為君藥；青皮、陳皮理氣散結，赤芍、紫荊皮清熱活血，炒白術、炒白芍益氣健脾，土鱉蟲、雞血藤活血化瘀，共為臣藥；佐以制南星消腫止痛，牡丹皮清熱涼血，桃仁、紅花活血祛瘀，澤瀉利水消腫；炙甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏行氣活血、涼血消腫之功。骨折中期（4～7周）治以和營生新、接骨續(xù)筋。患側小腿疼痛、腫脹明顯減輕，故初診方去青皮、陳皮、牡丹皮、紫荊皮，然瘀阻去而未盡、筋骨未接，故加當歸、伸筋草、續(xù)斷、補骨脂、骨碎補。骨折后期（8～11周）治以養(yǎng)血活血、堅骨壯筋。瘀腫已消，故初診方去赤芍、土鱉蟲、雞血藤，但筋骨尚未堅實，故加淮山藥、山萸肉、熟地黃、淫羊藿、狗脊。同時輔以康復鍛煉，動靜結合，恢復關節(jié)活動功能，療效顯著。