厚姜半甘人參桂枝湯化裁治療氣脹驗案3則

黃 臻 許家俊 范榮榮 謝慶鳳 溫振麒 顏 芳

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.深圳金草健康科技有限公司，廣東深圳 518055）指導：許家棟

氣脹病首載于《靈樞·脹論》：“黃帝曰：夫氣之令人脹也，在于血脈之中耶，臟腑之內(nèi)乎？岐伯曰：三者皆存焉，然非脹之舍也。黃帝曰：愿聞脹之舍。岐伯曰：夫脹者，皆在于臟腑之外，排臟腑而郭胸脅，脹皮膚，故命曰脹。”故氣脹其癥以人體突發(fā)四肢或胸腹內(nèi)氣機游行、上下無常為臨床主要表現(xiàn)，具有突發(fā)性和游走性特點。筆者跟從經(jīng)典經(jīng)方學術(shù)導師許家棟教授研習經(jīng)方，運用許教授整理挖掘的厚姜半甘人參桂枝湯治療氣脹病，療效甚驗。厚姜半甘人參桂枝湯出自《經(jīng)方小品·治胸脅痰冷氣滿諸方》，又名“游氣湯”，由厚樸（四兩）、桂肉（五兩）、人參（二兩）、茯苓（四兩）、半夏（二兩，洗）、黃芩（二兩）、生姜（八兩）、陳枳實（五枚）、甘草（二兩）組成，主治“五臟有余寒虛氣、勞氣、驚憂氣”，癥見“其人喜悸，胸中熱，上下無常，多悲傷，氣流四肢常腫，齊四邊核赤腫，小便不利”等。全方立足調(diào)和營衛(wèi)，疏達氣機，針對寒厥所致的營衛(wèi)不和、氣滯飲停、虛實夾雜之氣機游行、上下無常的氣脹病療效確切。現(xiàn)將驗案3則分享如下。

1 肢體氣脹案

黃某，女，46歲。2021年2月17日初診。

主訴：左肩胛骨下方和左后臂中部氣脹感半月余。患者自訴半月前打第二針新型冠狀病毒疫苗（第一針無任何不適）后，逐漸出現(xiàn)左臂和肩胛骨下方有兩團氣游走脹痛，咳嗽、大聲說話、笑時會牽扯相應部位引發(fā)疼痛，曾予刮痧、中頻電療法、按摩等治療雖稍有好轉(zhuǎn)，但維持時間不長，每晚睡覺時均需右側(cè)臥位，睡眠時間明顯縮短。2月17日午睡后癥狀更加明顯，遂來門診就診。刻下：左側(cè)手臂關(guān)節(jié)及肩膀酸痛，如有氣團走行，未過左肘關(guān)節(jié)。怕冷，怕風，汗出正常，以頭面后背汗出為主，出汗后怕風吹，汗涼，稍動則汗，食則汗出，眠中汗出，睡眠尚佳，易入睡，四肢煩疼，胃口好，腹部怕風發(fā)涼，小便正常，色清，大便日1次，成形質(zhì)軟，口不干苦，飲水如常，喜溫飲，怕熱。經(jīng)期提前，末次月經(jīng)1月25日，經(jīng)期3～4 d，周期28 d，有血塊，色鮮紅，平時無白帶，經(jīng)期小腹涼。查體：手涼，面部油膩，下肢血絡浮露，眼瞼淡白邊紅，舌暗淡有裂痕、齒痕，苔白膩，脈浮弦。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷：臂痛（氣脹）；屬太陰中風病傳血痹。法當調(diào)和營衛(wèi)，疏達氣機，溫通氣血，行氣化滯。予厚樸生姜半夏甘草人參湯治療。處方：

厚樸48 g，生姜48 g，生半夏24 g（先煎1 h），炒甘草12 g，人參6 g。3劑。每日1劑，水煎分3次服。

2月20日二診：服用第1劑后，左側(cè)肩胛骨下和手臂兩處仍有脹痛，但不再游走；19日凌晨5點眠中出汗甚多，換衣后可再入睡，脹痛情況已明顯減輕，夜間可平躺；20日凌晨3、4點各出汗1次，自覺已無氣體在身體內(nèi)沖撞，余左臂上部輕微疼痛。效不更方，再進2劑。

3月2日患者帶其家人來診時訴5劑藥后停藥，之后未再有反復。

按：《靈樞·脹論》曰：“厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也”，“衛(wèi)氣之在身也，常然并脈循分肉，行有逆順，陰陽相隨，乃得天和，五臟更始，四時循序，五谷乃化”。生理狀態(tài)下，衛(wèi)氣與營陰并行于脈之內(nèi)外，即營衛(wèi)相合，陰陽相隨，與五臟四時相應；病理狀態(tài)下，寒厥之氣上逆，營衛(wèi)之行留止，正邪交爭相搏于胸脅腹里分肉之間，發(fā)為氣脹。《傷寒論》第66條“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”亦有佐證，即機體感受外邪當以發(fā)汗法調(diào)和營衛(wèi)，但出現(xiàn)腹脹滿的氣脹表現(xiàn)時，說明內(nèi)有寒厥之氣未除，需配合辛溫散寒、行氣除厥之品，祛除寒厥之氣而治愈氣脹。

厚樸生姜半夏甘草人參湯是厚姜半甘人參桂枝湯的基礎方。本案患者主要臨床表現(xiàn)為怕風怕冷，左側(cè)手臂關(guān)節(jié)及肩膀酸痛，左臂和肩胛骨下方有氣團游走脹痛，眼瞼邊紅，脈浮弦。風寒困束于表，營衛(wèi)失和，故見怕風怕冷，營血在表上不能濡養(yǎng)，故肌肉關(guān)節(jié)肩臂酸痛；衛(wèi)氣不能推動而停滯于局部經(jīng)絡，故有氣團游走脹痛；瞼白提示里位津血虛少；腹涼、舌苔膩提示寒飲內(nèi)生；眼瞼邊紅、脈浮均提示病位在表。治療以生姜甘草湯溫運中焦、解散表寒，厚樸行氣化滯，甘草、人參濡養(yǎng)津液，配伍半夏降逆化飲、補而不滯。全方配伍精當，化裁靈活，故而療效滿意。

2 周身氣脹案

陳某，男，67歲。2021年1月27日初診。

主訴：反復上腹部脹痛1年余，再發(fā)腹脹4 d。患者自訴2019年12月出現(xiàn)上腹脹痛，以夜間脹痛為主，伴有噯氣，多次在門診及外院就診，仍反復發(fā)作。4 d前患者上腹脹滿再次加重，伴腹脹時自覺周身氣機游走感，嚴重時氣沖手指，于1月27日收治入院。查腹部CT：腹部胃、小腸、結(jié)腸腸管充盈欠佳，并較多腸內(nèi)容物；肝臟多發(fā)囊腫，肝內(nèi)膽管輕度擴張；胰腺尾部低密度結(jié)節(jié)，提示囊腫可能；尿管留置術(shù)后，膀胱少量積氣。腸鏡提示結(jié)直腸多發(fā)息肉。病理：管狀腺瘤，上皮呈輕度異型增生（低級別上皮內(nèi)瘤變）。刻下：患者形體偏瘦，面色萎黃，眼花，不怕冷，怕風，不出汗，自覺足冷，眠差，四肢煩疼，胃脘脹滿，噯氣，胃納差，易飽，習慣睡覺時蓋肚，腸鳴，留置尿管（門診使用解痙止痛藥后出現(xiàn)小便困難予插尿管處理），尿量可，色清，大便每日1次，成形質(zhì)軟，口渴，喜溫飲，飲多。查體：手涼，腹部硬滿，眼瞼淡白邊紅，下肢血絡浮露，舌淡紅苔白膩質(zhì)干，脈浮弦滑。西醫(yī)診斷：慢性胃腸炎，結(jié)直腸多發(fā)息肉。中醫(yī)診斷：腹脹（氣脹）；屬太陰中風病傳水飲、腹?jié)M、寒疝。法當調(diào)和營衛(wèi)，疏達氣機，溫通氣血，行氣化滯。予厚姜半甘人參桂枝湯治療。處方：

厚樸40 g，生姜40 g，生半夏20 g（先煎1 h），炒甘草10 g，人參5 g，桂枝15 g，黃芩10 g，茯苓20 g，枳殼50 g。1劑。每日1劑，水煎，分3次服。

1月28日二診：服藥1劑后患者胃納差、胃脹、噯氣減輕，周身氣機游走感消失，遺留上腹部輕微脹感。效不更方，繼服7劑。于2月3日出院。

3月1日復診：患者訴病情穩(wěn)定，腹脹及周身氣機游走感未再發(fā)作。

按：厚姜半甘人參桂枝湯是厚樸生姜半夏甘草人參湯的升級方，加入桂枝強化辛溫解表、祛除寒厥之力；加入茯苓、枳殼加強行氣化滯、降逆化飲之功。

本例患者既往反復腹脹噯氣，久治難愈，此次氣脹加重且出現(xiàn)納差易飽、腸鳴尿閉等表現(xiàn)，提示氣機閉阻導致水行不利，中焦運化失司；口渴喜溫飲、舌苔白膩質(zhì)干提示水濕內(nèi)阻，津不上承；手涼、眼瞼邊紅、脈浮弦滑提示風寒困束，表上營衛(wèi)失和。治療需表里同治，以調(diào)和營衛(wèi)、散寒除厥、化濕除飲為本病的基本治則。厚姜半甘人參桂枝湯仍以生姜甘草湯溫運中焦，配合桂枝甘草湯溫衛(wèi)散寒，祛除寒厥之氣，重用枳殼、厚樸、生姜，苦溫并用，苦以泄實，溫以散寒，小半夏湯辛潤降逆化飲，茯苓淡滲利水，人參潤養(yǎng)津液，黃芩配桂枝燮理表里之寒熱雜錯，藥證相合，故而療效滿意。

3 胸腹氣脹案

林某，男，44歲。2021年3月25日初診。

主訴：胸悶氣喘1月余，加重1周。患者2021年2月開始出現(xiàn)腹部易脹氣，上班期間困倦思睡，1周前開始出現(xiàn)呼吸不暢，深呼吸時自覺在胃脘頂部有股氣體上頂不適。3月23日晚23∶30突發(fā)右胸至右腹抽掣感，呼吸困難，不能直立行走，用熱水沖洗后癥狀稍減輕，平躺或右側(cè)臥位均有右胸緊迫感，只能左側(cè)臥位休息。次日癥狀稍減，仍呼吸不暢，動則氣喘。實驗室檢查：D-二聚體輕度升高，心肌酶、肌鈣蛋白陰性。心電圖正常，肺部CT顯示間質(zhì)性炎癥，雙側(cè)胸膜增厚、粘連。刻下：右胸悶，呼吸有阻礙感。晨起咽中有白色泡沫黏痰，腹脹，小腹發(fā)涼怕風，胃脹，腸鳴，飲水不多，冷熱均可，胃口一般，喜食海鮮，無怕風怕冷，無怕熱，正常汗出，運動后汗出多，左下腰酸脹痛，大便日1～2行，黏稠，小便可，無夜尿，眠可，記憶力下降。查體：脈浮滑數(shù)，舌紫紅嫩、苔白膩，下瞼淡白邊紅，面部色斑，面色輕度紅疹瘙癢，下肢襪痕，手涼微潮。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷：喘證（氣脹）；屬太陰中風病傳胸痹、心痛、短氣。法當調(diào)和營衛(wèi)，疏達氣機，溫運太陰，行氣化濕。擬厚姜半甘人參桂枝湯化裁。處方：

厚樸48 g，生姜48 g，生半夏24 g（先煎1 h），炒甘草12 g，人參6 g，桂枝18 g，黃芩12 g，茯苓24 g，枳殼60 g。5劑。每日1劑，水煎，分3次服。

3月29日二診：患者訴右胸腹緊迫感大減，呼吸困難消失，胃脹及腹脹滿明顯改善，守方10劑善后。

按：厚姜半甘人參桂枝湯包含有半張枳實薤白桂枝湯，故對由氣機升降失常所導致的胸脅憋悶脹痛亦有治療作用。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”此例患者起病時突發(fā)胸腹抽掣，呼吸困難，伴手涼微潮，眼瞼邊紅，脈浮滑數(shù)，提示三焦受寒濕之邪，營衛(wèi)失調(diào)；平素喜食海鮮，小腹發(fā)涼怕風，腸鳴，飲水不多，眼瞼淡白，舌苔白膩，提示中焦虛寒，水濕內(nèi)停，寒厥之氣阻滯在上中二焦。因無痰瘀在內(nèi)，故去瓜蔞、薤白等寬胸豁痰之品，重用厚樸、枳殼，配合桂枝、黃芩以苦溫、辛溫、酸泄之品行解表化飲、散寒通滯之功。方中生姜、半夏為小半夏湯，配合茯苓溫化寒濕，諸藥寒溫并用，共奏行氣化濕、調(diào)和營衛(wèi)之效。

4 結(jié)語

厚姜半甘人參桂枝湯由厚樸生姜半夏甘草人參湯、桂枝生姜枳實湯、桂枝甘草湯、生姜甘草湯、小半夏湯、半張厚樸七物湯、半張枳實薤白桂枝湯等多張經(jīng)方組合配伍而成，體現(xiàn)經(jīng)方配伍精妙、變化無窮、方證多維的配伍特點。厚姜半甘人參桂枝湯的3個不同案例，分別從太陰中風病傳水飲血痹、腹?jié)M寒疝、胸痹心痛的角度，體現(xiàn)病證類同，病位雖異，病機相類，異病同治的證治規(guī)律。

3例共同特點如下：癥候表現(xiàn)方面，氣機在胸脅四肢游走上下，甚至四處沖撞，發(fā)無定處；病程方面，起病急驟，患者雖有慢性病基礎，但氣脹發(fā)病急，極度不適，影響生活起居；病性方面，水火氣血四證，屬氣證范疇；病機方面，營衛(wèi)不和導致里位氣不旁流，攻沖上下，除氣機升降出入失常，病機方面存在胃虛或津血不足的層面。因此，里位津血不足或胃氣虛弱，營衛(wèi)失和，導致氣機升降出入異常是此病的病理基礎。厚姜半甘人參桂枝湯方正是在補益胃氣和津血的基礎上，調(diào)和營衛(wèi)，疏達氣機，起到“一劑知，兩劑已”的神奇療效。

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》云：“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能載舟，亦能覆舟。若五藏元真通暢，人即安和，客氣邪風，中人多死，千般疢難，不越三條。一者，皮膚所中，經(jīng)絡受邪入藏府，為外所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為內(nèi)所因也；三者，房室金刃蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。”人體元真暢和，風氣百疾無以從外而入，如正虛邪中，亦需從病傳病解角度引邪氣出表，是經(jīng)方治病愈病的基本原則。厚姜半甘人參桂枝湯方從太陰中風角度切入，治療寒厥所致的營衛(wèi)不和、氣滯飲停、虛實夾雜之氣機游行、上下無常的氣脹病療效確切，值得進一步研究。