李俊從脾虛論治復發性口腔潰瘍之經驗

譚彩霞 李鑒森 賴成志 曾瑞峰

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.梅州市中醫醫院，廣東梅州 514021；3.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院，廣東省中醫急癥研究重點實驗室，廣東廣州 510120）

指導：李 俊

復發性口腔潰瘍（recurrent oral ulcer，ROU），又稱難治性口瘡[1]，其發病率高達20%[2]，居口腔黏膜疾病之首[3-4]。該病以口腔黏膜發生淺表潰瘍為特征，瘍面多呈圓形或橢圓形，大小如豆，覆蓋假膜，周邊紅腫，中央凹陷，若潰爛嚴重者可傷及黏膜下層[5]。雖然該病常無性命之憂，但病程遷延，反復發作，疼痛難忍，影響言語、進食等正常生活。目前，現代醫學對其病因及發病機制尚不明確，認為其發生可能與免疫因素、精神因素、維生素缺乏、環境因素以及內分泌因素等相關[6]，治療方面亦無特效藥[2，7]。研究表明，與常規西藥相比，中藥治療ROU可以有效改善癥狀，且無明顯不良反應[8]。中醫學對“口瘡”的認識歷史久遠，理論眾多[6，9-10]，而掌握其核心病機進行辨證施治，始終是提高臨床療效的關鍵[11-13]。

李俊教授是廣東省中醫院主任醫師，曾獲得“羊城好醫生”“嶺南名醫”等稱號，師從四川省首屆十大名中醫陳紹宏教授。從古至今，潰瘍者多以“火”立論，或為實火，或為虛火，治療上以“火”為中心[14]。而李師根據多年臨床經驗，發現部分復發性口腔潰瘍患者無火熱征象，卻常伴見較為典型的脾虛癥狀，或脾氣虧虛，唇肉失養，或脾血耗損，口腔不榮，或脾陰不足，虛火上灼，或脾陽衰乏，肌層欠煦，從而認為“口腔潰瘍”只是外在征象，而脾虛是其內在本質，治療上務當補益脾土，同時兼顧氣血陰陽所失，及水濕、邪熱侵擾等，分型施治，方能獲效明顯。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺，茲將李師治療復發性口腔潰瘍之經驗介紹如下，以饗同道。

1 水濕浸漬，甘淡滲利

臨床所見的脾虛型復發性口腔潰瘍患者，單純氣虛證者較少，常有兼夾證，其中水濕浸漬證最為多見。由于脾主運化水液，其氣旺盛可輸布水液精微于全身，若其虛弱則運化失職，造成濕濁內蘊，即所謂“脾為生痰之源”。李師治療該類口瘡常常選取參苓白術散為主方，以人參、山藥、白扁豆健脾培土，白術、茯苓、薏苡仁燥濕利水，砂仁、陳皮醒脾開胃，甘草緩急止痛。諸藥合用，共奏益氣健脾、甘淡滲濕之功。復發性口腔潰瘍可能與免疫因素相關，現代藥理學研究表明，白術、茯苓、人參等藥物均具有調節免疫、抗炎等作用[15-17]，可減輕炎癥反應，促進創口愈合。

2 久病入絡，活血通經

部分脾虛型復發性口腔潰瘍患者，病情頑固，數月如初，甚至半載不瘥，即使口瘡痊愈，不久又發，常伴唇舌暗淡、脈澀，治療頗為棘手。基于葉天士“久病入絡”學說[18]，李師將本病分為脾氣虛衰主證及瘀血內停次證，認為脾氣虛衰，推運無力，血滯成瘀，即主證引發次證，故治療上二者兼顧，重在補脾益氣，佐以活血通絡。而活血之品，非“穿山甲”不可，取其走竄之性，無微不至，內通臟腑，外徹經絡，又可透至表層肌肉，引藥直達病所，通絡散瘀，是謂“血聚之病皆能開之”，又可消腫排膿，加快瘡口愈合，為瘍科之要藥。現代藥理學研究亦表明，穿山甲可以降低血液黏稠度，延長凝血時間，具有活血作用；還能縮小腸癰膿腫，具有抗炎、促進修復作用[19-20]。因穿山甲已被列為國家一級保護野生動物，藥典中也未再將其收載，現改用同樣具有抗炎、抗血栓功效的皂角刺代替[21]，療效亦佳。

3 酌加風藥，開郁升清

東垣創補土派之先河，于補脾時擅用風藥。宗其“百病皆由脾胃衰而生”理論，在治療脾虛型復發性口腔潰瘍時，不僅顧護中氣，且善用風藥。風藥主動，性升散，能開氣血郁滯，使其流通，以達行氣活血之功；且能升發陽氣，助脾升清；又謂“諸風藥，皆是風能勝濕也”，性燥烈，可增祛濕之效。以上風藥特性，恰巧可應對脾虛型復發性口腔潰瘍的證型特點。此外，口腔居于人體上部，屬陽位，“高巔之上，唯風可到”，因此可借風藥升浮之力，引藥上行，直達病所，發揮療效。故常于羌活、獨活、防風、白芷、藁本、柴胡、升麻、葛根等藥中，選用一二，雖藥味少、用量輕，但力道足、收效好，可整體提高“口瘡”治療水平。

4 善用托法，以補為托

“消、托、補”三法為中醫外科的治療總則，而“口腔潰瘍”也屬于瘍科范疇，故運用此法治療復發性口腔潰瘍亦適用。《外科精義》敘述，凡治瘡瘍“氣血虛者托里補之”，則“膿未成者使膿早成，膿已潰者使新肉早生”。雖然該類口瘡者未必起膿，但均由氣血不足所致，故治病機理相同，大抵“虛則補之”，以補為托，扶助正氣，促使潰瘍愈合。李師認為，補托之藥眾多，唯獨黃芪不可或缺，其為“瘡家圣藥”，又有“補氣之長”美譽，“專于氣分而達表……充腠理，治勞傷，長肌肉”，用之補益氣血而托瘡，溫養脾胃以生肌，則毒可托，病可愈。

5 外敷藥末，斂瘡止痛

在治療脾虛型復發性口腔潰瘍患者時，通常內外并用，雙管齊下，旨在內服補脾之劑以治其本，外敷止痛藥末以緩其標，如此標本兼治，故多速效，少復發。其外敷藥方貴在精簡，謂口瘡大如豆粒，實為較小瘡瘍，故藥味宜少，力專而效大；用藥重在炮制，各不相同，黃芪生用，乳香炒炙，石膏煅燒，冰片勿令走氣；所主“潰瘍”較廣，既不分虛實，也不分寒熱，甚者不限于“口瘡”。將以上四藥研末，即為自制“生肌散”，涂抹于潰瘍處，具有作用直接、簡便易行的優點，使病損部位得到機械保護，還能收濕斂瘡、通絡止痛，從而加速口腔潰爛上皮愈合。

6 驗案舉隅

黃某，女，42歲。2018年8月6日初診。

主訴：反復口腔潰瘍3年余。自訴每月發作1～2次，多以勞累為誘因。迭服抗生素、葡萄糖酸鋅、免疫調節劑、清熱瀉火中藥治療，收效甚微。2018年8月6日由李師接診，癥見：舌下及口腔多處潰瘍，如黃豆大小，瘡面凹陷，中央灰白，周緣淡紅，腫痛不明顯，口中時泛清涎，伴氣短無力，脘腹墜脹，大便稀溏，形寒肢冷，舌胖苔滑，脈沉弱。西醫診斷：復發性口腔潰瘍。中醫診斷：口瘡（脾陽衰弱，虛火上沖）。治宜溫中健脾，伏火斂瘡。方用補中益氣湯加減。處方：

黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，干姜10 g，當歸10 g，柴胡5 g，升麻5 g，陳皮10 g，穿山甲2 g（沖服），生甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎，飯后溫服。并外敷自制“生肌散”。

8月13日二診：訴服藥后口瘡減少，腹脹、便溏、肢冷等癥較前好轉。效不更方，守方續服半月。

8月27日三診：潰瘍已基本消失，諸癥顯著改善，以補中益氣丸調理數月，并囑其勞逸結合，忌食辛辣及寒涼之物。隨訪半年未再復發。

按語：凡治病者，辨證為先。患者反復口腔潰瘍，瘡面淡白，周邊稍紅，腫痛較輕，伴見口中清涎、少氣乏力、大便溏薄、畏寒肢冷、脈沉弱等癥，常服消炎藥及苦寒中藥治療無效。考慮過用寒涼之品損傷脾陽，清氣不升，精微失布，口腔失于濡養，另外陽虛不潛，虛火上炎，灼蝕口舌，皆可引發潰瘍。誠如《雜病源流犀燭》云：“中焦氣不足，虛火上泛亦口糜。”治療上，應謹守病機，予補中益氣湯化裁，健運中州，則清氣上升，精微輸布，唇舌濡潤，虛火潛斂，口瘡乃愈。黃芪量大為君，補氣升陽，托瘡生肌；黨參、白術甘溫益氣，健脾燥濕；當歸養血和營，主“諸惡瘡瘍”；柴胡、升麻發越清陽，兼以清熱；陳皮理氣化痰，健脾和胃；干姜溫中散寒，合“參術”為“理中”之意；甘草生用，制約諸藥之溫燥；穿山甲通絡排膿，引經報使；外用生肌散長肉收口，收濕止痛。此外，現代藥理研究也表明，黃芪、黨參、干姜、白術、當歸、甘草等可調節機體免疫狀態，以此治療口腔潰瘍能提高療效及減少復發[22]。二診時諸癥好轉，效不更方，守方續服。三診時潰瘍基本消失，是以中焦運，虛火已潛，停用外用藥，改以補中益氣丸序貫健運中焦，預防復發。

7 結語

臨床上，復發性口腔潰瘍患者脾虛型較多，或以氣弱為主，或見血虧明顯，或由陰虛而熱，或因陽衰則寒。治療上，以健脾培中為要，酌加補益氣血陰陽之品，使機體平衡，從而使口瘡痊愈。對于兼夾之證，或濕阻，或血滯，或陽郁，又伍以除濕、通絡、解郁之藥。同時，擅用中醫外科“托”“補”法和外敷療法，則瘡可斂，痛能止，標本并治，療效卓著。