許叔微六經辨證思路及處方策略探討

彭 健 陶國水 陸 曙 陳冰俊 孔令豪

（1.南京中醫藥大學無錫附屬醫院，江蘇無錫 214071；2.無錫市龍砂醫學流派研究院，江蘇無錫 214071）

許叔微（1080—1154），字知可，號近泉，因曾做翰林學士，人稱“許學士”，著《傷寒百證歌》《傷寒發微論》《傷寒九十論》等書，奠定了其在傷寒學術領域的地位，被后世尊為經方派的代表[1]。清·陸心源《重雕元刻傷寒百證歌發微論敘》稱：“宋時為其學者有成無己之注……韓袛和之微旨、龐安常之總病論、朱翼中之活人書……雖皆各有所長，而知可之書，為最能得其意”[2]40。許叔微作為《傷寒論》研究的大家，在其著作《傷寒九十論》中用九十例生動翔實的病案體現了其六經辨證及經方使用的思路與方法，筆者不揣淺陋，分析如下。

1 六經辨證思路

六經辨證是指用六經臟腑、經絡及氣化功能演變，以及三陰三陽所涵蓋的陰陽、表里、虛實、寒熱，與感受邪氣機體所發生的病理變化、脈證特點結合起來，以辨明六經之所屬，從而確定相應的治療原則，并遣方用藥的一種辨證方式[3]。六經辨證方法并不是單一、機械地套用模板，而是綜合、復雜地去分辨和應用。正如許叔微在《傷寒九十論·太陰證第二十三》[2]63中所說：“世醫論傷寒，但稱陰證陽證。蓋仲景有三陰三陽，就一證中，又有偏勝多寡，須是分明辨質，在何經絡，方與證候相應，用藥有準?！爆F將許氏六經辨證之法簡要概括如下。

1.1 憑脈證相參辨六經許叔微在六經辨證之時，尤其重視脈法與癥狀相互參合，以患者脈證共同確定六經所屬。如《傷寒九十論·陽明可下證第六》[2]58中患者“傷寒五六日矣……予診視之曰：脈洪大而長，大便不通，身熱無汗，此陽明證也，須下”。許叔微分析此患者“熱邪毒氣并蓄于陽明，況陽明經絡多血少氣，不問老壯，當下”，服大承氣湯后“先下燥糞十數枚，次溏泄一行，穢不可近，未離，已中汗矣，濈然周身，一時頃汗止身涼，諸苦遂除”。此案許叔微先辨陽明之證，后又分析其熱邪毒氣蓄于陽明，投以大承氣湯。

在脈證相參的過程中，許叔微認為要根據病程、病因進行綜合分析。須“別其證類，識其先后”，同時要“詳審諦當，然后行藥”，在遇壞病、變證之時更是如此。如《傷寒九十論·傷寒溫瘧證第六十五》[2]72中始以“傷寒，身大熱，頭痛，自汗，惡熱”辨為陽明證，但結合患者“寒熱大交作”，而病程又逾半月，故指出“脈之變證，方治如法”，應辨證為少陽，以小柴胡湯加桂枝治愈。

1.2 據經絡循行辨六經《傷寒論》六經之名與十二經絡之名相同，均為太陽、陽明、少陽、少陰、太陰、厥陰，有醫家認為《傷寒論》的六經與經絡之六經有著一定的聯系。朱肱在《活人書》[4]中云：“治傷寒先須識經絡，不識經絡，觸途冥行?！痹S叔微在《傷寒九十論·太陰證第二十三》[2]63中指出，《傷寒論》中三陰三陽辨證之法使用之時也當辨“在何經絡”，亦是認可傷寒與經絡之六經之間有聯系，故辨證時可作參考。如《傷寒九十論·舌卷囊縮證第二十七》[2]63中指出：“厥陰者肝也，肝者筋合之，筋者聚于陰器，絡于舌本，厥陰之氣絕，故舌卷而囊縮?！?/p>

《傷寒九十論·傷寒脅痛證第六十四》[2]72：“董齊賢病傷寒數日，兩脅挾臍，痛不可忍，或作奔豚治。予視之曰：非也。少陽膽經循脅入耳，邪在此經，故病心煩，喜嘔，渴，往來寒熱，默不能食，胸脅滿悶，少陽證也。”許叔微認為少陽膽經循脅入耳，故邪在少陽會出現“往來寒熱，默不能食，胸脅滿悶”等癥狀，案中患者兩脅挾臍痛不可忍，或作奔豚治，許氏認為證符合少陽膽經之循行，辨為少陽證，以小柴胡湯治之，三投而痛止。

1.3 合運氣勝復辨六經五運六氣是探討自然變化的周期性規律及其對人體健康和疾病的影響，進而研究把握自然動態周期規律進行診治疾病與養生治未病方法的一門學問，也是中醫學“天人合一”思想的精粹[5]。運用五運六氣理論進行六經辨證是許叔微的重要特色?！秱攀摗偗b證第二十一》[2]62中患者“病傷寒，身熱，足寒，頸項瘛疭，醫作中風治，見其口噤故也。予診其脈實而有力，而又腳攣、嚙齒、大便不利、身燥無汗。予曰：此剛痓也。先以承氣湯下之，次以續命湯調之，愈矣”?；颊摺安?，身熱足寒，頸項瘛疭”，他醫以此辨為中風，但許叔微則根據患者所處之年為戊戌年，當太陽寒水司天遇火運太過，結合《黃帝內經·五常政大論》中“赫曦之紀……上羽與正徵同，其收齊，其病痓”。許氏認為戊戌之年，太陽寒水司天，火運太過為運，此時“天氣且剛，故其收齊，而人病痓者，過氣然耳”，辨屬陽明剛痓，以承氣湯下之而愈。由本案可見，許叔微不僅將運氣因素作為辨證條件之一，也將運氣條件作為疾病鑒別診斷的依據之一。

2 六經處方策略

2.1 依方證條文而用方方證是證候的一種特殊形式，是某方劑所治療的證候，是用方的指征和依據，以方名證，故名方證[6]。方證相應，講求某方與其證相對應，用之輒效。許叔微臨證之時常以方證作為遣方用藥的重要參考。如《傷寒九十論·大青龍湯證第五》[2]58中，許叔微以患者“脈浮澀而緊”“頭疼發熱，惡風無汗”“煩躁”認定為青龍湯證，投以大青龍湯，三投汗解。在《傷寒九十論·葛根湯證第二十》[2]62中，以“無汗、惡風、項雖屈而強”認為“項強”為葛根湯之方證，三投而解?！秱攀摗て⒓s證第八十二》[2]77則以“大便不通，臍腹膨脹”，同時“小便頻數”“趺陽脈浮且澀”辨為脾約證，以麻仁丸治之。此類病案不勝枚舉，可見許叔微遇患者之證與《傷寒論》原文所述相契合之時便依方證用方。

2.2 以六經提綱而遣方《傷寒論》于三陽三陰病中各有一條文，以“××之為病”的形式標于各篇之首，后世名之為六經之提綱，是六經辨證的重要依據之一。六經提綱之說發于方有執，經柯韻伯發揚光大[7]。提綱證是指能夠反映出每一經絡及其相關臟腑之生理、病理基本特點的一組證候，對于某一經的辨證具有比較普遍的意義。許叔微在《傷寒九十論·太陰證第二十三》[2]63中以患者“腹滿而吐，食不下，身溫，手足熱，自利，腹中痛，嘔，惡心”與太陰證提綱“腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”相吻合，予理中丸數日而愈。許叔微在使用六經提綱證時，亦不拘泥于完全相同，同時結合當下病機加以變化。

如《傷寒九十論·厥陰證第二十二》[2]62中患者“渴甚，飲水不止，胸中熱疼，氣沖心下”與厥陰提綱證“消渴，氣上撞心”相似，但患者脈沉而緩，考慮患者飲水過多，先予苓桂術甘湯去其水之后，又以厥陰證中烏梅丸收功。由此可見，六經提綱證作為許叔微辨經用方的重要環節，但仍需要結合其病機緩急而加以變化，并非拘泥于此。

2.3 參開闔理論而選方三陰三陽的開闔樞首見于《黃帝內經·陰陽離合論》，原文提道：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！幹x合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！遍_、闔、樞是三陰三陽最基本的變化規律，也是運氣理論中重要的內涵之一[8]。許叔微也認為《傷寒論》六經與開闔樞之六經有著密切的聯系。許氏在《傷寒九十論·太陽陽明合病證第八十四》[2]78的按語中引《黃帝內經》原文“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞，六經不得相失，則其序有授矣”，并分析其排序的先后只是因為“傷寒為病，在氣逆而非順，自太陽而終厥陰也”。案中許氏辨患者為太陽與陽明合病，但在處方選擇時考慮患者當開，則以太陽之麻黃湯汗之而解。

2.4 蘊八綱之法而組方“八綱辨證”是中醫學基本辨證綱領之一，是歷代中醫在實踐中不斷發展和完善起來的，源于《黃帝內經》，發展于漢宋，后經過明清的完善和充實，由近代著名醫家祝味菊在《傷寒質難》中明確提出[9]。而陰陽、表里、寒熱、虛實也一直成為中醫分析病機、組方用藥的重要綱領。許氏在臨證用方之時，往往也從表里寒熱虛實的病機出發，酌選適宜之方劑進行治療。如《傷寒九十論·傷寒表實證第七十八》[2]75中有言：“大抵調治傷寒，先要明表里虛實，能明此四字，則仲景三百九十七法，可坐而定也?！痹S叔微認為《傷寒論》已為表里虛實設方，表實可用麻黃湯，表虛可用桂枝湯，里實可用承氣之類，里虛可用四逆、理中之類，若表里俱實，所謂陽盛陰虛，下之則愈，表里俱虛，所謂陰盛陽虛，汗之則愈。案中許叔微辨患者為傷寒表實，以麻黃湯汗之而解。

2.5 順病證時機而擇方除了表里虛實等八綱之法之外，許叔微臨證用方尤其重視處方的使用時機，認為“醫者當顧其表里虛實，待其時日”，不能隨意用方。如《傷寒九十論·麻黃湯第四》中“患者雖發熱頭疼煩渴，脈浮數無力”但脈象“尺以下不至”，便考慮“營氣不足，血氣微少，不可發汗”，許氏以建中湯加當歸黃芪調理六七日之后，待“尺脈方應”投以麻黃湯中汗而愈。

許叔微還將脈象、病史等因素作為臨證用方時機的重要參考，在《傷寒九十論·傷寒耳聾證第五十九》中“戊申年，類試山陽，一時官病傷寒八九日，耳聾而無聞。楚醫少陽治，意謂仲景稱少陽受病，則脅痛而耳聾也。予診之曰：兩手脈弱而無力，非少陽證也。若少陽則渴飲水，心煩，但寐，咽痛，今俱無此證。但多汗驚悸，必汗過多所致也。仲景云未持脈時，令病患咳，而不咳者，兩耳聾無所聞也。所以然者，因重發汗，虛，故如此。病家曰：醫者嘗大發汗矣。遂投以真武、白術附子湯輩。數日，耳有聞而愈。”患者“耳聾而無所聞”，他醫以仲景少陽受病、脅痛而耳聾為依據辨證為少陽證，但許叔微依據患者兩手脈弱無力認為非少陽之證，結合患者大汗之后的病史投以真武湯、白術附子湯而愈。

3 結語

許叔微作為經方派的代表，其經方的辨證方法以及臨證心得都可作為后世醫家的重要參考。許叔微認為臨證治病，在辨證之時可以參考患者脈象、證象、經絡循行以及當時的運氣條件，而處方之時也應當重視每個因素的影響，根據辨證擇方而用。如其著中所言“脈與證稍異，通變為要，仔細斟酌”，足可見其辨證用方之謹慎。