運用《溫熱論》涼血散血法辨治胸痹思路分析

原夢飛 沈曉旭 翁潔瓊 張晶芳 姚婷婷 張寧寧

（1.北京中醫藥大學東直門醫院心血管內科，北京 100700；2.北京中醫藥大學第二臨床醫學院，北京 100078）

胸痹，其癥狀與西醫學“冠心病”“心絞痛”等相近。近年來冠心病被分為急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脈疾病（chronic coronary artery disease，CAD），ACS的 病 理基礎為不穩定性粥樣斑塊。研究表明，炎性因子可促進不穩定斑塊的破裂，炎癥反應成為不穩定斑塊持續存在的一個敏感的預測指標，而炎癥現象被認為是中醫“熱（毒）”的表現[1]。“熱（毒）”直入血分，血絡受損，致動血出血，而出血使得營血大為耗傷，血中津液匱乏，血液黏稠不暢，引發血液流變學改變，導致凝血異常而成“瘀”[2]。“氣為血之帥，血為氣之母”，當血分受邪，氣分得不到營養物質供應，失去其推動、固攝、防御等功能，使得氣脈不通，痹阻于胸，即感心胸悶痛。葉天士創立的涼血散血法，針對血分熱（毒）、血黏不暢、津血受損、氣滯心胸等四方面同時調治，使得氣血營衛各司其職，心脈通暢則心痛自除，正如《素問·至真要大論》中所言“疏其氣血，令其調達，而致和平”。筆者臨證運用涼血散血法治療胸痹，取得較好的療效，現將辨治思路介紹如下。

1 葉天士“涼血散血”理論淺析

《溫熱論》云：“至入于血，則恐耗血動血，直須涼血散血。”涼血散血為中醫內治八法中清法、消法、下法的結合，以清熱涼血、活血化瘀、養陰生津為主，輔以疏調氣機，治療溫熱病邪入血分證，常用藥有生地黃、牡丹皮、赤芍、阿膠、犀角等，代表方劑為犀角地黃湯、化斑湯[3]。涼血針對溫熱初起，因外感溫熱之邪，或他邪入里化熱，或因情志過極、飲食辛辣等致火熱內迫血分，初起時表現為高熱煩渴、斑疹吐衄、舌深絳或紫、脈細數或弦數，或有鼻衄、吐血、咯血、便血、尿血、崩漏等出血現象，血色多鮮紅，具有起病急、病情重、變化快等特點[4]。治以清熱涼血，“治溫熱病先宜涼解”，涼解后邪熱消除，正氣來復，血脈安寧，出血自止[5]。散血有活血化瘀及養血生津兩層含義：一是針對血瘀證，“瘀”在這里指熱邪深入血分，熱灼營血以致血液濃稠，血行不暢而形成瘀血，表現為身感刺痛、皮疹、舌紫黯有瘀點、脈澀等，治以活血化瘀；二是針對溫病發展至血分證階段，此時津液已大為耗傷，患者呈現陰虧的狀態，表現為口干咽干、潮熱盜汗、五心煩熱、失眠多夢、舌紅少津、脈細數等，血中津液匱乏，血液黏稠，壅滯于經脈而運行不暢，治以滋陰養血生津，補充血中的津液，稀釋血中稠厚物質，津血得以順暢，新血生而瘀血除[6]。“人之所有者，血與氣耳”，氣血一陰一陽相互滋生，當血絡受損，氣分亦受牽連。如氣無血之承載，無力推動血行，則加重血瘀；氣不攝血，則動血不止。總之，涼血散血法治療溫熱病邪入血分證包含清熱涼血、活血化瘀、養陰生津、疏調氣機四層含義，四者環環相扣，互為因果。近年來隨著中醫藥的發展，過敏性紫癜、慢性肝衰竭、缺血性中風、銀屑病、系統性紅斑狼瘡等病表現為血分受邪時，涼血散血法均可發揮較好的療效[7]。

2 涼血散血法辨治胸痹之思路

2.1 從涼血散血角度辨治胸痹之依據“心熱病者，先不樂，數日乃熱。熱爭則卒心痛……”（《溫病條辨》），“火結則為結胸，為痞，為火痛；火不宣發則為胸痹”（《血證論》），論述了火熱之邪是導致胸痹心痛的關鍵因素之一。《醫林改錯》云“血受熱，則煎熬成塊”，表明血分受火熱煎熬，致津液不足可成瘀。津血虧虛，營血失去其濡養的功能，血流減慢甚至滯澀不通，“不榮則痛”。《溫熱論》言：“然熱陷血室之癥……陰主重濁，絡脈被阻，身之側旁氣痹……往往延久，上逆心包，胸中痹痛……”，葉天士認識到，邪熱入體，與血相結，日久熱腐成瘀，氣血皆失正常功能，陰血暗耗，痹阻絡脈，上逆心包，發為胸痹。“再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏……當加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等”，邪熱與瘀血阻結于心胸，影響血液的正常流通，日久則傷津耗血，因此胸痹在治療時應尤為重視涼血散血之法[7]。

2.2 涼血散血法辨治胸痹之應用熱邪深入營血，灼傷營陰，耗傷血分，血液黏滯不暢成瘀；熱盛動血，動血增加了出血的風險，離經之血無法消散，進一步加重瘀血阻絡；瘀血內停，新血不生，血少陰虧，陰血暗耗，日久反傷氣分，血固攝無權，則動血不止；氣無力推動血行，又加重瘀血。耗血、動血、瘀血三者都是在血熱的基礎上引發，在病情轉變的過程中，氣分受損，從而導致耗血、動血、瘀血、氣滯四者相互影響，交替反復，形成惡性循環。若單純涼血，涼遏靜止，血因寒而凝滯不流，脈絡仍瘀阻不通；單純活血，血液雖暫時通暢，然邪熱未除，繼而灼傷津液，血液黏滯，久之亦會成瘀，治標不治本。因此，胸痹熱入血分證在治療當中應遵循涼血散血之法，清熱涼血、活血化瘀并用，同時涼血散血法有養陰生津之妙，再輔以行氣止痛，則標本同治，氣血方能順暢，正氣漸復。

2.2.1 清熱涼血，釜底抽薪《素問·至真要大論》言：“諸熱瞀瘛，皆屬于火。諸痛癢瘡，皆屬于心。”火熱之邪深入血分，血熱擾心，則煩躁易怒；火毒侵心，則心胸部灼熱而痛。此時需使用清涼瀉熱的藥物，以解血分熱邪，血涼則熱自清，涼血以寧絡，而后血脈平和，血液循經有道；清熱瀉火，以解血分熱毒，從而阻止熱邪煎熬血液成瘀，起到釜底抽薪的作用。用藥時選用犀角、水牛角等，二藥均入心肝血分，有涼血解熱、解毒止血的作用。研究證明，犀角煎劑具有一定的強心作用[8]，水牛角能夠解熱鎮靜、降血壓、強心，對于緩解心胸部灼熱而痛療效顯著。

2.2.2 活血化瘀，暢通脈絡《素問·痹論》云：“脈者，血之府也……澀則心痛”，表明血瘀與胸痹心痛的發生密切相關。心主血，當心氣受熱邪侵擾，不能正常運送血液，致血液黏稠而成瘀，脈道不暢，往來艱澀，不通則痛，治以活血化瘀、暢通脈絡，以消散瘀血，常用藥有牡丹皮、赤芍、丹參等。赤芍的主要活性成分是赤芍總苷，通過延長血栓形成時間、降低血液黏稠度、抑制心肌細胞凋亡、穩定心肌細胞膜、穩定斑塊等機制，在冠心病的治療中發揮顯著作用[9]。牡丹皮具有清熱涼血、活血祛瘀的功效，從中提取的活性單體成分丹皮酚，可解熱、鎮痛、抗炎、抗菌，在心血管疾病治療中能夠發揮降脂、抗動脈粥樣硬化、舒血管降壓等作用，還有抗氧化活性[10]。丹參具有活血化瘀的功效，可抑制血栓的形成，還可保護血管內皮，降低血管內皮損傷及抗血小板積聚，改善動脈粥樣硬化[11]。

2.2.3 養血生津，增水行舟《溫熱論》云：“救陰不在血，而在精與汗。”古人亦云：津血同源。邪熱傷陰，血中津液匱乏，血液黏稠，以致黏滯不暢，且耗血過多，津血匱乏，所以亟需滋陰以養血，通過養血行血、養陰生津從而達到血液充盈、脈絡暢通之目的，類似于增水行舟法，常用藥有生地黃、玄參等。生地黃味甘苦、性涼，具有清熱涼血、養陰生津的功效。現代研究表明，生地黃中的有效成分是梓醇，對于心肌缺血類疾病有較好的治療作用[12]。玄參味苦甘咸，性寒而潤，滋陰降火，具有降血壓、抗動脈粥樣硬化、抗血小板聚集、抗炎等藥理活性，在保護心血管方面有著重要的臨床意義[13]。

2.2.4 行氣止痛，氣順血行《血證論》云：“凡治血者必調氣，使氣不為血之病，而為血之用，斯得之矣。”胸痹之氣機阻滯的原因有三：首先，瘀血為有形之邪，停于體內，與熱交結，使血液本身失去濡養經脈的作用，血為氣之帥，血瘀還會引起氣機阻滯；其次，“血得溫則行，得寒則凝”，涼血需用苦咸寒涼的藥物，若用藥量大或時間過長，血因寒而凝滯不流，氣機亦會被遏制；另外，生活壓力大，患者常常因情志不暢導致肝失疏泄、氣滯心胸，而出現嘆息、短氣、喘息等。因此，在治血的同時，亦應注重氣機通暢，氣順則一身津液也隨之而通，氣血津液則各安其位，各司其職。總之在治療血分證的同時，常常會佐以氣藥，以助血行。川芎為“血中氣藥”，活血又行氣，還可止痛，通過抑制炎癥反應、改善心血管的收縮功能從而發揮抗動脈粥樣硬化、保護心肌、改善心功能等作用[14]。

3 驗案舉隅

謝某，男，63歲。2011年11月2日初診。

主訴：確診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2年，胸悶、憋氣加重3 d。患者2年前因劇烈活動后出現胸悶、憋氣，伴心前區疼痛，胸痛陣作，夜間為甚，于當地醫院就診，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，急行冠狀動脈造影及支架植入術（具體不詳），出院后未規律服用抗血小板藥物，癥狀間斷發作。10月30日因打流感疫苗后出現咳嗽，胸悶、憋氣加重，于急診科就診，給予輸液治療（具體不詳），癥狀未見好轉。11月1日復查心肌酶增高，心肌鈣蛋白（Tnl-ADV1）增高，急診予冠狀動脈造影檢查：冠狀動脈三支病變（累及前降支、回旋支、右冠狀動脈）。刻診：心胸部灼熱而痛，伴胸悶、憋氣，刷牙或食硬質食物常有齒衄，口干口苦，咳嗽，咳黃痰，夜間手足心熱，身熱汗出，心煩不安，眠差，情志不暢，小便短赤，大便三日一行，質干。舌深紅、有瘀點、苔黃膩，脈弦細數。既往有高血壓病史16年，糖尿病病史12年。平素喜食辛辣油膩，嗜煙酒。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。中醫診斷：胸痹（熱盛動血、津血虧虛證）。治以涼血散血、行氣止痛。方用犀角地黃湯合血府逐瘀湯加減。處方：

水牛角20 g，生地黃30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參12 g，鬼箭羽12 g，當歸12 g，川芎12 g，柴胡10 g，大黃6 g，酸棗仁12 g，遠志12 g，蓮子心9 g，竹茹9 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚溫服。并囑清淡飲食，調暢情志。

11月9日二診：患者服藥后仍有胸悶胸痛，但疼痛次數減少、程度減輕，齒衄次數減少，咳嗽咳痰次數減少，仍有夜間手足心熱、口苦口干，睡眠狀況略有改善，大便較前通暢，每日一行，舌紅、有瘀點、苔微黃膩，脈弦細數。上方去大黃，加女貞子、墨旱蓮各10 g，繼服7劑。

按：本案患者陽熱素盛，且喜食辛辣，熱入營血，耗血動血，日久耗傷真陰，血中津液不足，血液凝滯不暢，痹阻于心脈，發為胸痹。齒衄、口干、心煩失眠、舌紅、苔黃膩、脈弦細數，均為熱盛動血，津血虧虛等所致。臨證應以涼血散血為主要治療原則，輔以行氣通脈。方中水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮清熱涼血，同時通過補陰稀釋血液，暢通血行，祛瘀生新，通利血脈；桃仁、紅花活血通經、散瘀止痛，桃仁亦可潤腸通便；丹參、鬼箭羽活血強心；當歸可制約大量寒涼藥物之涼性，同時補血活血；川芎為血中氣藥，與柴胡共同調理氣機，氣行則血行；另以大黃攻下腑實、涼血逐瘀；以酸棗仁、遠志、蓮子心、竹茹養心安神、清心除煩、祛痰。二診時，患者大便改善，去大黃，因仍有夜間煩躁、口干、眠差，考慮為年老肝腎之陰虧虛，加二至丸滋補肝腎、養陰生津。全方強調涼血散血之功，方證對應，血熱清、動血止、津液生、瘀滯消、氣順行，則心脈通暢。

4 結語

胸痹熱入血分證病機包含“耗血、動血、津虧、氣滯”，治療時離不開涼血散血。涼血散血并非僅有涼血、活血之意，而是涵蓋了“清熱涼血、活血化瘀、養血生津、疏調氣機”四個方面。在遣方用藥時多選用生地黃、牡丹皮、赤芍、水牛角、阿膠、當歸、川芎等藥，通過抗炎、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化，從而改善心功能，在心血管系統疾病中發揮較好的治療作用。綜上所述，葉天士涼血散血理論對胸痹的臨床實踐具有重要的指導意義。