從小青龍湯探討“胃咳”的針灸治療※

禹江琳,張文雪,崔鵬飛,武峻艷,王 杰

(山西中醫藥大學,山西 太原030024)

小青龍湯出自《傷寒論》,是治咳的經典名方,醫家基本以“表寒里飲”辨證機要施治,認為小青龍湯主治太陽傷寒兼水飲內停,在臨床治咳中多拘泥于表證。從原文條文看,“傷寒表不解”是指有發熱惡寒、無汗身痛、脈浮緊等太陽傷寒證的表現,“心下有水氣”則指咳、喘、干嘔等表現,包括水飲內停,干犯肺胃,失于宣降,肺氣上逆導致咳喘,也包括胃氣上逆導致的干嘔。用藥上,小青龍湯以麻黃、桂枝外解表寒,干姜、細辛、半夏內散水飲,表里雙解[1]。筆者認為,小青龍湯所治之咳病病機之本在于“心下有水飲”,為胃邪犯肺,又因表寒而激之,表證之輕重,不可拘泥。

1 小青龍湯治咳之本

1.1 寒飲為病機關鍵 《傷寒論》中“傷寒表不解”,言皮毛受邪也,“心下有水氣”,言寒飲內停于胃也。心下當胃脘部,飲之因多為喜服寒涼之物,或過服寒涼藥物、冰寒之品,導致內生寒飲[2],或氣候環境因素,濕淫太盛,脾土不能運化水濕,致水飲停于中焦[3]。“肺手太陰之脈起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺”,寒飲入胃,可從肺脈上至于肺,則令肺寒;肺在外合皮毛,皮毛者,腠理也,為三焦通會元真之處,肺寒則三焦相火、元真之氣虛,則易感受寒邪,形寒飲冷內外相合,則令肺咳[4]。《黃帝內經·咳論》將其概述為:“皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺,則肺寒,肺寒則外內合邪,因而客之,則為肺咳。”故小青龍湯證本在內生寒飲,陽氣已傷,腠理空虛而致皮毛受邪,非外感寒邪而脾胃未傷。《醫學三字經》論述:“胃中既為痰飲所滯,則輸肺之氣亦必不清,而為諸咳之患矣。”[5]《素問·咳論》言:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”水邪變動不居,飲隨氣機升降,又見諸多或然癥,或噎,或下利,或小便不利,或少腹脹滿。

1.2 表證初可勿拘于解表 《普濟方·針灸》云:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孫脈,留而不去,入舍于絡脈,內連五臟,散于腸胃,陰陽俱感,五臟乃傷。”寒邪客于皮毛,初可見惡寒發熱等表證,寒邪留而不去,入五臟六腑而見里寒,水液不化,聚而成飲,循肺脈致咳。楊淑慧等[6]以黃金分割法篩選出現代醫案中小青龍湯證的主癥和兼癥,主癥即咳嗽、氣喘、咯痰、痰白、舌淡、苔白等癥狀,兼癥為陽虛、瘀血、表寒、里熱證等表現,認為小青龍湯證病機為痰飲阻肺。竇志芳等[7]在115例小青龍湯相關醫案的統計研究中發現,小青龍湯所治病證主要以咳嗽為主,其中咳嗽伴咳痰者居多,痰以白痰、清稀痰、泡沫痰為主,其他癥狀主要為胸悶、氣喘,小青龍湯證的核心病機是水飲內停,治法為健脾宣肺。趙毅鵬等[8]發現感冒后咳嗽多因初起未得恰當治療,寒邪內閉,水液不化,以致感冒治愈后的長期一段時間內有咽癢、干咳、無痰癥狀,用小青龍湯治療感冒后咳嗽有效率達90%。總之,小青龍湯主治寒飲內停之咳,并不拘泥于解表。

1.3 用藥重在溫化 干姜、細辛、五味子、半夏作為小青龍湯核心藥物在治療寒飲中發揮著重要作用。小青龍湯之咳病位在肺、胃,干姜歸肺、胃二經,溫散肺、胃之寒,五味子酸斂降肺氣,與干姜配合,一收一散以達止咳之功;細辛味辛性溫,辛味入肺,“肺氣賴辛以通暢,則滲下之官得利,所以能利水道也”,辛溫發散,可祛“陳寒痼冷”[9];半夏歸肺、胃二經,可溫化中焦痰飲。上4味中藥可溫陽化氣,為祛除寒飲提供動力,使停蓄之水重新運行,保持水液正常氣化[10]。麻黃、桂枝不僅可解表,亦可宣散溫化。麻黃入肺經,辛溫宣散,開水之上源。桂枝辛溫,可通陽下氣,利水補中,溫散寒飲,引邪外出,除寒飲之源。苓桂術甘湯、五苓散皆取桂枝溫陽化飲之意。白芍用意,一是味甘能緩急解痙,緩解氣道平滑肌之攣急,二是味苦通泄水濕。本方所用之藥,肺胃同治,以疏散寒水之邪。

2 “胃咳”的針灸治療

《經方實驗錄》對小青龍湯所治之咳作了精辟論述,如:“余屢用本方治咳,皆有奇效,顧必審其咳而屬水氣者,然后用之,非以之盡治諸咳也……小青龍湯證之病所雖似在肺,而其病源實屬于胃。”[11]深刻揭示了小青龍湯所治之咳乃寒飲之咳,強調治療上應注重溫化寒飲,肺胃同治。然臨床針灸對此類“胃咳”的治療,主要通過針刺和拔罐治療以增強溫化之力,較少考慮運用火針、艾灸療法;從選穴來看,以膀胱經、肺經腧穴為主,肺俞、列缺使用居多[12],重在解表,祛邪止咳,較忽略胃經穴位的選擇。針灸療法簡便廉驗,不良反應小,筆者認為用小青龍湯治咳之法指導針灸對“胃咳”的治療具有重要臨床價值。

2.1 溫化寒飲,重火針、溫針灸之法 筆者認為,應用小青龍湯治咳之法指導針灸治療咳嗽應注重火針、溫針灸的臨床應用。程海英將古籍中針灸取穴的原則與國醫大師賀普仁的治療經驗相結合,用火針治療寒氣內閉之咳嗽,以溫壯陽氣,散寒除濕,溫化寒邪,疏通肺之經氣,療效頗佳[13]。喬敏等[14]運用火針治療感冒后久咳,臨床有效率為95%,此感冒后咳嗽,表證已消失,出現干咳或少許白痰,受涼刺激后咳嗽加重,為寒邪內閉之證,通過火針法將針燒紅迅速刺入腧穴,達到針刺刺激和艾灸溫熱的雙重作用,從而扶正祛邪。曾艷花[15]用溫針灸聯合紅外線罐法治療咳嗽,治療有效率達92.7%,治療后患者血清中的炎癥細胞因子水平較治療前顯著降低。洪小玥[16]用溫針灸治療感冒后咳嗽,治療有效率達93.4%,治療后患者咳嗽癥狀明顯改善。中醫認為,“胃咳”多由寒飲內停所致,運用溫針灸借其溫熱刺激傳達至腧穴、經絡,以散寒祛邪,溫陽化氣,促進津液輸布代謝。總之,針對“胃咳”,采用火針、溫針灸療法治療能大幅度提高臨床療效。

2.2 肺胃同治,不可拘于肺經 針刺治療應注重肺胃同治,循肺經、胃經之穴。《針灸名醫經典醫案》記載:“余治一望亭殷埂上錢氏之痰飲咳嗽,病起于產后著寒,咳嗽經年不愈,咳痰稀白,咳甚于夜,終夜不得安枕,素喜食果品,為針肺俞、天突、中脘、氣海、足三里、豐隆六穴,并灸之,經四次針治,未服藥而愈。”[17]此醫案,患者平素飲冷,有寒飲聚胃之根,加之產后體虛寒邪客久留不祛,內外相合,肺氣上逆致咳。《素問·咳論》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也……此皆聚于胃,關于肺……治臟者治其俞,治腑者治其合。”故“形寒飲冷”所致之“胃咳”,治當首選肺之背俞穴肺俞、胃之下合穴足三里,肺胃同治。肺俞乃肺臟之氣輸注于背部之處,可用于治療各種咳嗽。足三里通胃腑,宣發肺氣。《證治針經·痰飲》云:“治飲不當治咳,通腑即是通陽。”足三里配伍胃之募穴中脘、胃之絡穴豐隆,可標本同治,通陽行氣,消痰化飲。《普濟方》云:“治傷寒飲水過多……穴中脘、氣海治傷寒小腹上有氣沖者。”中脘為胃之募穴,是胃腑之氣輸注于腹部的腧穴,可補中焦、疏利中焦氣機[18];氣海可益氣助陽,調暢氣機,二穴合用,行氣布津,使水液代謝正常。“經脈所過主治所及”,天突位于肺與咽喉之間,可通調肺氣利咽而止咳。針并灸之,借助艾灸的熱量刺激,溫通經絡,祛風散寒,升舉陽氣,增強溫陽化氣、行水布津之功。

3 小結

綜上所述,小青龍湯之咳的核心機制是寒飲內停中焦,有無表證并不作為其運用的主要依據。對于“形寒寒飲”之“胃咳”,小青龍湯重在溫化寒飲,肺胃同治,其針灸治療當審證求因、辨證論治,循經取穴須重視肺胃同治。楊繼洲言:“茍得其要,則雖會通之簡亦足以成功。”臨床上對于此類“胃咳”的針灸治療,可借鑒小青龍湯證治思想,重視火針、溫針灸的應用,以溫陽氣、化寒飲;循經論治應重視胃經取穴,肺胃同治,不可拘泥于肺經用穴。