針灸聯合康復訓練治療腦卒中后偏癱肢體功能障礙的研究進展

郭士杰,張凌云

(1.南京體育學院,江蘇 南京210014;2.南京中醫藥大學翰林學院,江蘇 泰州225300)

現代康復醫學中,主要通過實施主動及被動康復訓練方法進行偏癱的治療,可取得一定的效果,但治療時間長,患者難以堅持,且針對部分智力下降或不配合治療者,該法幾乎無任何效用。在中醫學中,腦卒中后偏癱歸于“中風”范疇,包括偏身的肢體活動不利、感覺障礙、語言障礙、情感障礙等癥狀,臨床治療的重點在于活血、化瘀、通絡。針灸治療偏癱的實踐操作,對患者的配合要求不高,且綜合治療方案偏癱成為當下治療的趨勢[1]。基于此,本研究將近年針灸聯合康復訓練治療腦卒中后偏癱肢體功能障礙的研究進展綜述如下。

1 偏癱肢體功能障礙病機

《黃帝內經》中早有“偏枯”“偏風”“偏痱”等記載,在《金匱要略·中風歷節病脈證并治》中首次將上下肢功能障礙概稱為“半身不遂”。古代醫家對腦卒中后偏癱肢體功能障礙的具體病位缺乏明確闡述,常從病證表現出發,認為其病位在偏癱肢體,或依據發病病因認為該病病位在引起發病的對應臟腑。《靈樞·本臟》言:“人之血氣精神者,所以奉生而周于性命者也。經脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節者也。”認識到使機體運動功能的皮肉、筋脈、骨節離不開氣血、津液、精髓的濡養。

腦卒中后偏癱肢體功能障礙根本病機為腦髓受損、神機失用、臟腑虛損、陰陽失調引起的風火上行,氣血逆亂,上沖犯腦,繼而使營衛失和;營衛失和會導致絡脈拘攣,脈絡受損,又會導致營衛氣血功能異常,氣不能運血布津,津凝為痰,血滯為瘀,痰瘀痹阻腦絡。繼而導致腦之脈絡末端氣血供應不暢,代謝廢物無法隨脈絡排出而蘊結成毒,毒又可復損腦絡,形成惡性循環[2]。腦主神,腦髓為神機生發之所,腦絡受損可導致神機無法正常驅動陽氣以運載氣血津液精髓,皮肉筋脈骨節失去濡養而痿廢偏枯,也會導致腦髓神機無法正常支配、調控肢體皮肉筋脈骨節維持運動、感覺等生理功能[3]。石學敏[4]認為清竅閉阻可導致腦卒中,神機不利、神不導氣是引起腦卒中后肢體功能障礙直接病因。丁元慶[5]認為腦卒中以元神被傷、神機失用為基本表現。

2 康復訓練治療

腦卒中后偏癱肢體功能障礙患者長期臥床,難以恢復肢體的生理功能,會引發很多并發癥,如肌肉萎縮、關節攣縮、骨質疏松、壓瘡等。疾病早期進行康復訓練,能夠給患者輸入感覺刺激,誘發產生肌張力,牽拉擠壓關節,從而利于肢體功能的恢復,也能減少并發癥的發生,利于患者預后。腦卒中后偏癱一旦發生,若患者生命體征穩定,應盡早進行癱瘓肢體的康復訓練,首先開始被動肢體訓練,之后由被動訓練逐漸進入肢體主動訓練,這種康復訓練是必不可少的。如果腦卒中后偏癱患者錯過早期最佳康復期,不僅不能有效解除平滑肌痙攣,受損的神經元也不易恢復,人體低級中樞的興奮性得不到高級中樞的有效控制,以致出現癱瘓肢體肌痙攣癥,影響日后康復[6]。陳旭波等[7]指出要在給予藥物治療及常規護理的基礎上實施綜合康復訓練,在改善腦卒中后偏癱患者肢體運動功障礙方面能發揮積極的作用。

康復訓練中,針對輕度腦卒中后偏癱患者以主動的步行訓練為主,訓練的重點在于改善患者的偏癱步態及平衡能力。①常規步行訓練:患者獨立站立1min以上,患側膝能始終保持伸直狀態,患側足跟能著地時,要求患者把雙手放在平衡杠外側,健側手遠離平衡杠后實施步行訓練,康復師于患側實施保護;行走途中,康復師站于患者前方,用手抵住患者患肩實施保護,禁止患者的健側手抓扶物件,要求家屬在非訓練時間不使用拐杖。②輔助工具步行訓練:患者在訓練途中允許健側手抓扶四腳拐保持平衡,然后實施坐位及站立平衡訓練。患者手持拐杖維持站立要超過1min,且確保患側膝呈伸直狀態,患側足跟踩踏地面時,讓患者拄拐站立于矯姿鏡前實施重心轉移訓練以糾正患者的偏癱步態。

針對中重度腦卒中后偏癱患者以被動訓練為主,訓練的重點在于緩解患者肌肉痙攣程度,提升患者的肌肉、關節屈曲能力。①踝牽伸:患者仰臥位,醫者一只手握住患者的足跟,使患者的足底放于輔助者的小臂上,通過小臂向患者其小腿靠近,拉伸小腿后肌側群,以此來緩解小腿三頭肌的痙攣。②腘繩肌牽伸:患者仰臥在床上,緩慢抬起患側腿(伸直),醫者一手放于患側足跟下,讓患者足底對著輔助者的小臂,另一手按住患者的膝蓋,防止彎曲,調整患者腿的高度,利用小臂使患者足背屈,以此緩解其腘繩肌痙攣。③足背屈:練習初期患者選擇坐立位,在醫者輔助下進行患側足背背屈動作,逐漸過渡到患者自主完成該動作,后期選擇站立位練習此動作,要求患者軀干保持直立,足背屈時足跟不離地,以此鍛煉脛前肌、小腿三頭肌,提高患者踝關節的屈曲能力。④起踵提膝:患者手扶橫桿,雙足前掌放于一本書上,起始位足背屈使足跟著地,然后起踵,軀干保持直立,練習后期在起踵時患者健側下肢進行屈髖動作,以此鍛煉臀大肌、臀中肌、髂腰肌,提高屈髖、伸膝、伸踝能力。無論是實施主動康復訓練還是被動康復訓練,醫師要多維綜合評定腦卒中后偏癱患者的病情,全面收集患者數據,制訂精準方案,一人一方,辨證施治,并且要實施整體化康復治療,全程把控患者病情,及時調整治療方案。

劉娟[8]研究表明,在給予藥物治療后增加連續康復訓練,患者的日常生活自理功能及運動功能評分的改善情況更好。陳秀芳等[9]給予對照組神經內科常規護理,觀察組在此基礎上實施康復訓練,結果顯示給予腦卒中后偏癱患者早期實施康復護理訓練,不但有利于降低其并發癥發生率,在改善運動功能及生活自理功能方面效果更好,還有利于縮短患者住院時間,節約醫療費。康復訓練能有效活化運動肌肉組織,加速病灶四周或健側肌肉力量的改善進程,為運動功能恢復正常水平及日常生活自理能力的提升打下基礎,形成良性循環,繼而更好地提高腦卒中后偏癱患者預后水平。賈秀賢等[10]研究發現,越早實施康復訓練越利于腦卒中后偏癱患者恢復肢體功能障礙。因為在偏癱早期,患者的肌肉張力還未出現明顯降低,肌肉萎縮、關節攣縮的程度較輕,及早實施康復訓練能恢復患者的肌肉張力,改善肌肉萎縮、關節攣縮狀態,利于患者身體恢復。因此,針對腦卒中后偏癱患者要在基礎藥物治療及常規護理的基礎上盡早實施主動、被動康復訓練,加快恢復進程。

3 針灸治療偏癱

脈絡不暢、督脈痹阻,氣血、津液、精髓難以充于腦,腦髓不足會造成神機失用,難以控制臟腑、經絡、四肢、五官等功能[11]。因此,可認為脈絡不暢、督脈痹阻是偏癱肢體功能障礙發病的經絡學基礎。針灸療法被廣泛用于腦卒中患者的臨床康復實踐中,且對于腦卒中后偏癱患者有很好的調理康復作用[12]。臨床針灸治療腦卒中后偏癱選取的主穴包括內關、水溝、委中、極泉、三陰交、尺澤、肩髃、外關、合谷、曲池、環跳、陽陵泉、足三里、太沖、懸鐘等,吞咽困難者加風池、翳風、廉泉;手指不能屈曲者加合谷;失語者加金津、玉液;面癱者加頰車、地倉;失語者加啞門、廉泉。此外,針灸治療偏癱要根據患者病情、時機,在中醫師的辨證指導下進行治療,切勿盲目施針,以防病情加重。皮質脊髓束是人體內重要的下行神經纖維素,主要運動神經元在大腦皮層的中央前回運動區,一旦損傷皮質脊髓束會導致肢體的隨意活動不靈活、肢體的癱瘓無力等癥狀。李靜等[13]研究發現,針刺可以更好地重塑腦卒中后偏癱患者的皮質脊髓束,改善患者的偏癱狀態。田亮等[14]將電針用于急性缺血性腦卒中后偏癱患者的臨床治療中,發現其能更好地改善神經缺損功能及肢體運動功能,提升日常生活能力,療效優于手針治療。較手針而言,電針具有良好的電生理特性,通過給予恒定的疏密波,促進患者血液循環,增強新陳代謝。除了針刺,艾灸也廣泛用于腦卒中后偏癱患者的臨床治療中,艾灸治療能通過熱效應,加快機體血流速度,減弱血液黏稠度,刺激氣血循行,通經活絡。佘婷婷[15]研究指出,針灸聯合康復訓練能更好地改善腦卒中后偏癱患者日常生活功能和肢體運動功能。此外,還有一些新興的特色針法,對治療腦卒中后偏癱療效良好。如張文義[16]認為八字針法治療腦卒中后偏癱是簡單易行、安全有效的治療針法,其強調陰陽補瀉,彌補了針刺臨床治療學的不足,糾正了治療偏癱不分陰陽、針刺補瀉誤用的問題。除八字針法外,偏癱三三九針法、十二神針、調神益氣針法、醒腦開竅針法、陰陽調衡針法等均是用于治療中風偏癱的新興特種針法,擁有廣闊的應用與發展前景。

4 針灸聯合康復訓練治療偏癱

人體是一個有機整體,其所有生理活動由各系統相互協調共同參與完成。單一針灸或康復訓練治療腦卒中后偏癱所取得的治療效果往往有限,當前針灸聯合康復訓練成為治療主流。如劉丹鳳[17]采用針刺聯合康復訓練治療腦卒中后偏癱痙攣狀態,發現該法可利于患者日常生活能力和肢體運動功能的恢復。鄧良彬等[18]研究發現,腦卒中后偏癱患者實施常規針灸聯合康復訓練能更好地改善患者的痙攣程度,修復損傷的神經組織,促進日常生活能力及運動功能的恢復,獲得更好的臨床療效。分析其原因主要是,在康復訓練的基礎上通過針刺刺激偏癱部位的穴位,利用經絡的傳導作用,起到疏通全身經絡、調和陰陽的效果,繼而幫助患者逐漸恢復感覺,逐漸恢復偏癱部位的正常生理功能。血運不暢是造成偏癱的主要原因,針刺能行氣、活血、通絡,所以偏癱患者在康復訓練的基礎上配合針刺治療尤為重要。

5 小結

針灸、康復訓練法均有利于改善腦卒中后偏癱患者的肢體功能障礙,但均存在一定的不足之處。康復訓練的不足之處在于,康復訓練缺乏整體、系統的規劃,尤其是居家期間訓練的隨意性較強;缺乏具體評判康復訓練效果的標準,主要依靠訓練者的主觀判斷。針灸的不足之處在于,中醫對腦卒中后偏癱肢體功能障礙的病因病機、病位有一定的認識,但針灸方法較多,療效不一;針灸取穴時易忽視有病的臟腑、經脈,以及配穴時易忽視對本經配穴、表里配穴法的運用;針灸過程患者易產生穴位疲勞現象。故在后期腦卒中后偏癱肢體功能障礙患者實施針灸治療聯合康復訓練臨床實踐過程中,專業的康復醫師須在訓練的過程中不斷構建并完善科學、系統的運動模式,科學正確地矯正患者的體位姿勢,緩解患者肌肉痙攣程度,提升患者的肌肉、關節屈曲能力,也要在針灸治療時考慮患者整體的身體素質,強化標本兼治的中醫治療思路,科學取穴、配穴,預防穴位疲勞現象的出現,以期更好地改善患者的運動功能及日常生活功能。