慢性腹瀉辨治心得

萬圓圓

（東臺市中醫院， 江蘇東臺224200）

腹瀉有急性腹瀉和慢性腹瀉之分，可歸屬于中醫學“泄瀉”范疇。慢性腹瀉，通常每日排便超過3次以上，糞質稀薄或水樣便，多伴有排便急迫感或失禁、腹部不適等癥狀，病程常超過4周，或表現為間歇期在2～4周內的復發性腹瀉。

經云：“濕勝則濡瀉”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，由此可見，濕邪是導致“泄瀉”的重要因素，而“濕邪”的產生與脾功能密切相關。感受濕邪，若脾氣旺盛，足夠將水濕及時代謝出體外，僅僅會出現短暫腹瀉或不出現腹瀉，而慢性腹瀉多因濕邪纏綿，困阻脾胃，或脾氣素虛，內生濕邪，水液運化失常，小腸不能分清泌濁，水走腸間，從而出現久瀉不愈的癥狀。

慢性腹瀉是臨床常見的內科疾病，常為非感染性因素引起，困擾著許多患者，嚴重者乃至失禁，痛苦不堪，患者往往輾轉多家醫院，做過諸多檢查，使用多種藥物仍未效。該病單一證型很少，復合為多，常需要復方治療。筆者總結出“升清降濁、補消并用、寒熱并用、通澀兼施”的治療原則，臨床取得了較好的療效，茲述如下。

1 清陽不升、濁陰不降——升清降濁

脾胃居于中焦，是人體氣機升降的樞紐，經云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，這里將脾胃合論，說明二者在功能上是相輔相成、不可分割的。然而二者的生理特性又截然不同，脾宜升、胃宜降，二者之間的升降關系存在協同性，不升則不降、不降則不升。經云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹”，清陽不升則出現腹瀉，濁陰不降，竊居陽位而出現痞脹，維持中焦升降的平衡是治療慢性腹瀉的重要手段，因此在治療上升清與降濁兩法并行不悖。

“升清降濁法”的使用以“腹瀉”“痞脹”兩組癥狀為主要切入點，“腹瀉”以大便次數增多、形狀改變為主要表現，此乃“清氣在下”；“痞脹”可見胃脘部或臍周的脹滿、噯氣等癥狀，此乃“濁氣在上”。多用升陽益胃湯、補中益氣湯、平胃二陳湯、枳術丸等。方中“升清”多用葛根、升麻、柴胡、羌活、防風等祛風升散藥，使得脾氣得升，同時又有“勝濕”的功效；“降濁”多用半夏、厚樸、枳殼、陳皮等降逆通氣藥物，使得胃氣得降、濁氣下行。

2 脾腎虧虛、食濕夾滯——補消并用

腹瀉日久必定傷及脾氣，導致脾氣下陷，還會傷及腎陽，腎陽一虧，二便失司，火不生土，腹瀉益重，治當溫補腎陽。

脾胃運化失常，因虛致實，食濕積滯胃腸者不在少數，臨床常見噯腐吞酸、完谷不化、脘腹脹滿等。本病虛實并存常見，當用補消并用之法。

“補消并用法”以“脾虛腎虧”“濕困食積”所表現癥狀為切入點。脾虛腎虧臨床常見體倦乏力、面黃少華、腰膝酸軟、男子陽痿、女子月經不調、舌淡胖大；而濕困食積多見身體困重、脘痞納差、噯腐吞酸、完谷不化、舌苔厚膩或如積粉等。常用四君子湯、參苓白術散、資生丸、四神丸、真武湯、保和丸、平胃散、達原飲等。方中“補脾”多用黨參、白術、茯苓、山藥、薏苡仁、扁豆；“溫腎”多用附子、肉桂、干姜、補骨脂、吳茱萸；而“消法”多用蒼術、厚樸、草果、檳榔、半夏等燥濕化濁，用山楂、神曲、麥芽、雞內金等消食導滯。

3 脾腎虛寒、濕熱內阻——寒熱并用

《傷寒論》273 條：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬?！?77 條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當溫之，宜服四逆輩?！睆倪@兩條經文可以看出，太陰病腹瀉的本質是“藏有寒”，治療應當以“溫”為主。觀濕邪和脾臟的特性，濕為陰邪、脾為陰臟，宜用溫法。許多慢性泄瀉患者之所以長期不愈，就是因為脾陽虛衰或者命火不足，不能運化水濕之邪而造成的。

腹瀉日久，濕邪在體內容易化熱，出現濕熱的標象，或者本身由于濕熱之邪長期稽留，因脾虛不能運化、濕熱稽留，臨床常見黃苔、口干口苦口臭、大便黏滯、矢氣臭穢的表現，又當清化濕熱。

由此可見，腹瀉日久，很容易呈現以虛寒為本、濕熱為標的寒熱錯雜及虛實夾雜的表現，寒熱并用法正是所宜。

寒熱并用法以“虛寒”“濕熱”所表現癥狀為切入點，應對的癥狀體征有：體倦乏力，肢冷畏寒，面黃少華，腰膝酸軟，腹痛綿綿，大便黏滯，矢氣偏臭，伴舌質淡紅或淡黯或黯紅，舌體胖大或邊有齒痕，舌苔黃厚膩或薄黃膩，這種舌象十分常見。方用柴胡桂枝干姜湯、黃連湯、半夏瀉心湯、烏梅丸等加減。方中“溫陽”多用附子、干姜、桂枝等藥，起到溫臟散寒、補火生土的功效，“清熱”常用黃連、黃芩、黃柏等藥，達到清熱堅陰、燥濕止瀉的目的。

4 水精流失、濕阻氣滯——通澀兼施

脾失健運，濕邪壅滯，常出現腸腑氣滯的表現，如腹脹、腸鳴、矢氣頻多等，針對這種癥狀，就要采用“通”的治法，此言“通”，非“通下”，而是理氣。理氣可以助脾運、助化濕，使得氣機通暢，腸腑恢復正常的傳化功能，如《金匱要略》所云：“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散”，“轉大氣”是治療水液代謝障礙的一個重要方法。

《醫學入門·泄瀉》云：“久則升提，必滑脫不禁，然后用藥澀之”，《醫宗必讀》中提出“治瀉九法”，其中也包括了“酸收法”和“固澀法”。長期腹瀉，精微流失，許多人出現消瘦、精神不振等癥，故使用澀法很有必要，有言“痢無止法”，其實不能一概而論，對于慢性痢疾當止還是要止。

通澀兼施法應用以“水精流失”“濕阻氣滯”所表現的癥狀為切入點，臨證常以瀉下頻數、甚則失禁、形體瘦削、體倦乏力、腹脹腸鳴、排便不爽、虛坐努責等癥為主要表現。方用木香順氣丸、香連丸、厚樸溫中湯、白術厚樸湯、桃花湯、真人養臟湯等進行加減。方中“通”多用木香、檳榔、青皮、陳皮、厚樸等藥物行氣通滯；“澀”的藥物包括酸澀藥和煅制的礦物藥，酸澀藥常用石榴皮、訶子、烏梅、五味子、罌粟殼等，礦物類藥有煅龍骨、煅牡蠣、赤石脂、禹余糧等。

5 典型案例

梅某，男，66歲。2020年1月2日初診。

患者大便溏薄10余年。腸鏡提示結腸息肉，已夾除?？淘\：大便溏薄，時而呈細條狀，日行7～8次，時而排便不暢、虛坐努責，伴有形寒肢冷、乏力、腹部脹滿、肛門墜脹、矢氣較多。舌黯紅胖大邊有齒痕、苔淡黃厚膩，脈沉滑。辨證乃脾之陽氣虧虛、濕熱困阻，治以溫陽健脾、燥濕清熱，予附子理中湯、葛根芩連湯、七味白術散加減。處方：

炙附片10 g，干姜10 g，桂枝10 g，黨參15 g，蒼術10 g，炒白術10 g，黃連6 g，黃芩10 g，藿香10 g，葛根15 g，枳殼10 g，木香10 g，車前子10 g。7劑，水煎，日2服。

1月9日二診：大便細條狀，每日3～4 次，排便不爽，肛門墜脹，矢氣仍然較多，舌脈同前。前方去附片，將白術改為生、炒白術各15 g，加檳榔10 g，7 劑。

此后仍以一診方加減調治1月余，病獲痊愈。

按語：患者脾陽不足、脾虛下陷，故而腹瀉經年不愈，且見肛門墜脹；濕阻氣滯，故見腹部脹滿、矢氣頻多、時而大便不暢，法以溫陽健脾、燥濕清熱，升降、寒熱、補消并用，兼以調氣。方中干姜、附片、桂枝溫陽，黃芩、黃連清熱，黨參、白術健脾，蒼術、藿香、車前子除濕，葛根、枳殼升降氣機，木香理氣止瀉。二診癥狀雖已明顯改善，但大便不成形且不暢，寒證不甚明顯，故去附片，加入檳榔調氣，加生、炒白術各15 g，健脾寬腸，生白術通便效果較好，炒白術健脾功效卓著，一通一補，一潤一燥，對于腹瀉而又排便不暢的患者，常以生白術、炒白術并用，收效較為滿意。