婦人郁證古文獻考略

賈亦非 裴 麗

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040）

郁證是對情 緒積聚于內不暢、滯而不通、氣機郁結而產生的一系列證候總結歸納后采用的病變名稱，有廣義、狹義之分。凡是外感六淫或情志怫郁引起人體氣血、臟腑功能郁滯不能通暢均可認為是郁證；而狹義郁證指情志異常變化刺激導致的氣血津液運行紊亂?，F代《中醫內科學》[1]定義為：郁證是以心情抑郁、情緒不寧，胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要表現的一類病證。

本病臨床甚為常見，以女性患者居多。據郁證流行病學調查顯示，女性與男性郁證患病比為2.8∶1。古代女子郁證高發與女性生理特點、性格特點和社會地位關系密切：一是女子多氣而少血，生理上常處于氣有余而血不足的狀態，氣有余則易發郁遏，氣郁則血滯，丹溪曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”[2]，故易生郁證。二是女子性情敏感，又處在封建父權的壓迫中難以抒懷，明·方約之云：“婦人上有舅姑丈夫，事觸物忤不能自決，而憂思忿怒沉郁于中”[3]，《醫宗金鑒·婦科心法要訣》有言：“婦人從人，凡事不得專主，憂思、忿怒，郁氣所傷”[4]532，指出女性在家庭和社會中沒有自主權，情感受到壓抑，易產生疾患。因此，筆者系統梳理了古文獻中歷代醫家對本病認識的發展脈絡，以期為現代治療該病提供文獻參考與借鑒。

1 先秦至隋唐——“因郁致病”理論萌芽

這一時期，中醫婦產科學還未形成系統的辨證論治體系，對婦產科疾病病因認識比較強調外因，但已有情志抑郁引起婦科疾病的記載，并且認識到女性在一些特殊時期更容易發生情志疾病?！端貑枴ゐ粽摗分赋霰^，陽氣內動而致血崩。經云：“悲哀太甚則胞絡絕，胞絡絕則陽氣內動，發則心下崩，數溲血也”[5]81。《素問·陰陽別論》[5]14載：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。”明·武之望認為此句“隱曲”應從“隱情曲意”解，清·蕭賡六亦認為“人有隱情曲意”[6]14，女子內心難以抒懷，氣郁不暢，憂愁思慮，或飲食不節，損傷心脾，生化無源，營陰暗耗，血?？萁撸酥灵]經?！妒酚洝け怡o倉公列傳第四十五》記載淳于意診濟北王侍者韓女病腰背痛而經閉，指出病因是“病得之欲男子而不可得也”[7]，認為此女過度壓抑情欲，致使心情抑郁，氣滯血瘀。

張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中認為婦人雜病有三大病因，“因虛、積冷、結氣”[8]115，這是婦科中最早的病因學說，其中“結氣”后世認為乃氣機郁結，女子易受情志刺激而致病。該篇還首次對屬于郁病的疾病作了辨證論治，記載了多發于女性的“臟躁”及“梅核氣”兩種病證，并擬“甘麥大棗湯”補脾氣、養心神，“半夏厚樸湯”理肝氣、散痰結?！督饏T要略·婦人產后病脈證治》曰：“亡血復汗，寒多，故令郁冒”[8]109，沿用了《黃帝內經》“郁冒”的病名，但并非氣機郁滯的病機，而是婦女失血多汗，素多憂郁，氣郁血結，陽脫于上，陰陽氣血不能相交導致的暈厥。

隋·巢元方認為憂郁情緒是通過影響氣機的調暢而導致月經失調的，深刻闡明了情志致病的內涵。《諸病源候論》[9]178曰：“病憂恚泣哭，以令陰陽結氣不和，故令月水時少時多，內熱苦渴，色惡，體肌枯，身重?！辈⑶視惺状纬霈F了“子煩”病名，記錄其病機為“血飲停積”，或“虛熱相搏”[9]197?！懂a寶》曰：“氣血停積，虛熱相搏，氣郁不舒，煩躁吐沫，劇則胎動不安，均為子煩也”[10]，并提出用“竹葉湯、麥門冬飲、紫蘇飲、竹瀝湯”治療。朱丹溪亦云：“子煩由胎元壅郁，熱氣上沖，以致煩悶，法當清熱疏郁以安胎。”[6]62可見“子煩”屬廣義郁證范疇。唐·孫思邈也認識到女子情感豐沛，“嗜欲多于丈夫”，比男子更易七情內傷?！秱浼鼻Ы鹨健穂11]載：“（女子）感病倍于男子……染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥。”

先秦至隋唐，醫家不斷對婦產科學的病因病機進行探討，將情志因素列為婦科疾病病因之一。張仲景首次記載了屬于婦人郁證的臟躁、梅核氣病名，所創制的甘麥大棗湯與半夏厚樸湯均沿用至今，婦人病三大病因學說被后世醫家繼承發揚，在此基礎上更加強調“結氣”因素。

2 宋金元時期——“從郁論治”范圍擴大

宋代婦產科學已成為一門獨立學科，重視女性生理病理特點，為后世婦人郁證治療提供了理論依據，《圣濟總錄》[12]曰：“婦人純陰，以血為本，以氣為用?！睔庋菋D人經、帶、胎、產各個生理過程的物質基礎，氣血調和則百病不生，反之若受外邪或情志抑郁致使氣機不暢，發為郁證，則會影響血的運行生成，產生月經不調等婦科疾病。宋·嚴用和“婦人門”下專立“血氣論治”，表明婦人“血氣為患尤甚”[13]，血隨氣行，氣一壅滯則血亦運行不暢，易引起月經不調、痛經、崩漏等婦科疾病。

這一時期，部分疾病病因從外因論向內因論轉化。如《諸病源候論》中認為月經不通、月經不利、閉經、乳房結核等等都與風冷阻滯經氣有關，而宋·陳自明認為郁怒傷肝，導致氣血不調，臟腑失和，損傷沖任而發為乳巖，在《婦人大全良方》詳細描述了乳巖的生長特點，并提出乳巖初期，可內服中藥治療，方可用“益氣養榮湯、加味逍遙、加味歸脾”[14]657；論及閉經時，認為室女積想在心，思慮過當，損傷心神，“心傷則血逆竭……神色先散而月水先閉也”[14]22；陳素庵認為“婦人經水不調，多因氣郁所致”[15]5，甚至“一有郁結，則諸經受傷……久則閉絕不行”[15]17。因此，“治宜開郁行氣，則血隨氣行……”[15]5，體現在除養血藥物外，還酌情添加香附、青皮、烏藥之屬以行氣開郁。陳素庵還從“郁”出發對胎燥、妊娠吐酸、經閉成癥的證因治療做了探討。

金元時期各醫家學派空前活躍，對于婦人郁證的治療提出了許多新鮮的見解，為后世醫家所繼承。朱丹溪將郁的概念推廣到氣、血、痰、濕、熱、食六者，并提出了“乳房，陽明所經；乳頭，厥陰所屬”[16]的著名論斷，指出女子若受到家庭的壓迫，情志內傷，憂思郁怒，會導致乳巖的發生，奠定了后世認識治療該病的基礎，如薛立齋認為“乳巖乃七情所傷”，武叔卿亦有“乳巖之病，大都生于郁氣”之論。張子和認為除個別天生無乳者外，婦女產后乳汁不下可與自身情志不舒有關。肝郁氣滯，乳汁運行受阻，可用精豬肉、豬蹄做湯，食之可治。《儒門事親》[17]曰：“或因啼哭、悲怒郁結，氣溢閉塞，以致乳脈不行?！?/p>

宋代氣血學說的建立，為后世婦人郁證搭建起了理論框架，而醫籍中與“郁”相關的婦科疾病范圍較前代大大擴充，一部分疾病病因由外因論轉向內因論，且此時論“郁”以探討“氣郁”居多。

3 明清時期——“婦人多郁”認知廣泛

明清時期十分重視對婦產科疾病的病因病機分析，同時，隨著郁證概念的發展與完善，醫家越來越注重情志因素對婦科疾病的影響，因此，在分析病因時，更注重內因，諸多醫家均已認識到婦人易患郁證。薛己《女科撮要》[18]曰：“茍或七情內傷，六淫外侵，飲食失節，起居失宜，脾胃虛損，心火妄動，則月經不調矣”，認為怒、郁、悲、恐等情志不調，容易導致各種婦產科疾病發病。萬全認為“婦人經候不調有三”[19]3，其中“脾虛”乃“憂愁思慮則傷心，心氣受傷，脾氣失養，郁結不通”，脾胃虛弱，則引起“血枯、經閉及血少、色淡、過期始行、數月一行之病”。張介賓將情志按照與郁的關系不同歸為三類——怒郁、思郁、憂郁，其中思郁會導致女子崩漏、閉經，“其在女子，必得愿遂而后可釋，或以怒勝思，亦可暫解”[20]。陳士鐸《辨證錄·卷之四·五郁門》[21]曰：“人之郁病，婦女最多。”陳修園更是直接提出“婦人之病，多起于郁”[22]。

在對婦人郁證進行治療時，明清醫家多從肝論治。趙獻可推崇《內經》治郁五法，強調郁病以木郁為本，更有“凡郁皆肝病也”之說，并提出了“以一法代五法”的治郁觀點?！夺t貫》[23]曰：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方曰何？逍遙散是也?！崩顥{認為古代婦女行事多聽從他人，不得專行，因此情志上多憂思忿怒，機體氣血郁結。他善用香附行氣開郁，在其整個醫論中就用將近四十次之多?！夺t學入門》[24]曰：“女病皆因氣血郁結，所以古方多用香附、砂仁、木香、檳榔、青皮、枳殼者，行氣故也?！绷峙迩佟额愖C治裁·調經論治》[25]曰：“蓋婦女善郁，木失條暢，枝葉萎悴，肝不藏血，經之所由不調也”；張景燾《馤塘醫話》曰：“婦人善懷而多郁，又性喜褊隘，故肝病尤多。肝經一病，則月事不調，艱于產育”[26]；《胎產新書》載：“大抵婦人，情多執拗，偏僻忿怒妒忌，多傷肝氣”[27]。

清·傅山尤其重視“肝郁”，所著《傅青主女科》一書中有關婦科疾病的病因、病機、治療從肝論述較多?？v觀全書，與肝有關的條文占總條文三分之一，從肝論治的方劑約 20 首。如他將帶下分為五色，其中“白帶”乃“濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷”[28]1，“赤帶”乃“婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，於是肝經之郁火內焙”[28]2；論述“不孕”時，認為嫉妒之不孕是由肝氣郁結所致；認識到婦人產后，若遭到嫌棄責罵，羞憤成郁，會致兩乳脹滿疼痛，乳汁不通，宜大舒肝木，則乳通矣。傅氏治療婦產科疾病多用舒肝解郁法，是其主要臨證特點之一。例如：以宣郁通經湯治經前腹痛；以解郁湯治子懸；用開郁種玉湯疏肝解郁、調經種子，治療不孕、經行胸乳小腹脹痛、情志抑郁。以上對葉天士“女子以肝為先天”理論形成產生了深遠影響。

由于對疾病認識的發展，原有的疾病概念內涵有了新的擴充。明清醫家把臟躁列入胎產門，使該病的發病人群擴展到了妊娠期的女性。王肯堂《證治準繩·女科》[29]記錄了用“甘麥大棗湯”治一妊娠臟躁醫案，其曰：“妊娠四五個月，臟躁悲傷，遇晝則慘凄淚下，數欠，象若神靈，如有所憑。醫與巫皆無益，與仲景大棗湯，一投而愈。”薛己治療臟躁除用仲景大棗湯外，首以淡竹茹湯為主，佐以八珍湯。清·閔純璽在《胎產心法》中認為此是“發前人之所未發”。明·龔居中首次將乳癖與乳房腫塊聯系在一起，而陳實功《外科正宗》對乳癖的臨床特征和病因病機進行了詳細描述，認為“乳癖多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結而成也”[30]。此后醫家也大多認為情志抑郁，易損傷五臟之肝，氣機不暢，乳房胃絡所過之經脈阻塞不通，氣、痰、瘀結聚成塊而發本病。如《羅氏會約醫鏡·乳病門》[31]曰：“大凡乳證，因恚怒者……”《醫宗金鑒》[4]800記載：“乳中結核梅李形……癥由肝脾郁結成。”

此外，明清醫家還注意到孀婦、僧尼、婢妾這些女性易發郁證，如：《萬式女科》認為此類婦女易發生經閉，云：“愆期未嫁之女，偏房失寵之妾，寡居之婦，庵院之尼，欲動而不能得遂，憾憤而不能得伸，多有經閉之疾”[19]10；武之望《濟陰 綱目》[32]曰：“凡婢妾素見忌于嫡室者，必多抑郁，以致經水不調”，可用十全濟陰丸加制香附二兩治療；清《竹林寺女科》[33]曰：“室女妬妾，寡婦師尼，獨陰無陽，欲動而不得遂，憾積而不得伸，郁抑成病，亦有經閉之癥”，宜服柴胡疏肝湯兼四制烏附丸。

明清時期，醫家在分析婦科疾病病因時更強調內因，逐漸形成了“婦人多郁”的觀點，主張從“肝郁”角度進行治療。

4 結語

本文以古文獻研究為視角，梳理了古代醫家對婦人郁證的認識過程，我們可以看到：由于在不同歷史時期醫家對郁證認識程度不同，對女性發生氣機郁滯或情志抑郁等癥的病因病機的理解也各不一致。先秦至隋唐，醫家已認識到愁憂思慮等抑郁情緒易影響心神，從而導致閉經等婦科疾病，張仲景創立了專治婦人喜悲傷欲哭的“甘麥大棗湯”與“半夏厚樸湯”，后世更為強調婦人病三大病因中的“結氣”因素。宋金元時期，婦產科學發展迅速，同時郁證理論的發展和創新，為婦產科疾病治療提供了新的角度。明清時期，婦產科疾病概念不斷豐富，臟躁發病人群已擴展到妊娠期婦女，眾多醫家對前代的各種理論充分繼承與發揮，對郁證進行了廣泛而深入的研究，越來越重視情志抑郁對女性健康的影響，治療重心由“心神”逐漸轉移到“肝”，《傅青主女科》中“疏肝解郁”思想以及葉天士“女子以肝為先天”理論，對后世婦科學產生了深遠影響。

由于婦人郁病癥狀繁多，其描述散見于各類醫籍，這將給現代人們查找女性郁證資料帶來困擾。因此，本文對婦人郁證古文獻進行了考辨，通過梳理其歷史發展特征，以期呈現古代醫家對婦人郁證的認識規律，為現代臨床治療提供文獻研究基礎。