基于三焦氣化理論辨治皮膚病探析

張 蕾 于小平 張曉杰

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250014）

皮膚病是發(fā)生于人體皮膚、黏膜及皮膚附屬器的一大類疾病[1]。中醫(yī)整體觀念認(rèn)為，皮膚病雖發(fā)生于人體表面，但病因多為內(nèi)在氣血陰陽臟腑功能失調(diào)。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為三焦具備通行五臟六腑之氣，統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑之氣化，協(xié)調(diào)平衡全身水液代謝，瀉而不藏的功能特點(diǎn)[2]，這是三焦氣化理論的基礎(chǔ)。《金匱要略》指出：“腠者，是三焦通會元真之處，為血?dú)馑ⅲ焕碚撸瞧つw藏腑之紋理也。”三焦和腠理相通，三焦運(yùn)行之氣液向外流注腠理，以充養(yǎng)肌膚[3]。我們臨床基于三焦氣化理論辨治皮膚病獲得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 三焦氣化理論

三焦氣化是指三焦藉由人體之氣的運(yùn)動變化而化生精血津液等物質(zhì)以供五臟六腑之需，調(diào)節(jié)周身水液代謝，排出五臟六腑濁氣的新陳代謝過程[4]。《內(nèi)經(jīng)》闡釋三焦氣化運(yùn)用的是象思維，即運(yùn)用“取象比類”“司外揣內(nèi)”等方法研究形象與意象之間關(guān)聯(lián)性的思維方式[5]。三焦主持的諸氣不單單指原氣，也包括從自然界所吸入的清氣、營衛(wèi)之氣、脾胃運(yùn)化的水谷之氣、臟腑所藏之精氣和五臟六腑代謝的濁氣。“氣行則水行，氣化則水化。”三焦主持諸氣和運(yùn)行水液的功能相互聯(lián)系，諸氣依附于水液得以正常升降出入，而水液在周身的輸布平衡又依賴于氣的運(yùn)動。因此三焦氣化涉及多個臟腑的新陳代謝過程，氣化功能失司，則氣液運(yùn)行無章，臟腑功能失常，氣血陰陽失和，引起疾病發(fā)生。

2 三焦氣化和皮膚病

2.1 三焦氣化不利，火熱化生《內(nèi)經(jīng)》提示，皮膚也是三焦氣化之道，三焦之氣可以“溫肌肉”“充皮膚”[6]43。三焦氣化失司，通行五臟六腑之氣的功能障礙，可使臟腑有余之氣外充皮膚，化生火熱，或使臟腑精氣虧虛，虛火內(nèi)生[7]。火熱內(nèi)生可出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛等皮膚表現(xiàn)，并自覺患處皮膚灼熱、瘙癢、疼痛，如帶狀皰疹、丹毒、痤瘡等。

2.2 三焦氣化失司，津液代謝障礙津液的代謝輸布以三焦為通道，三焦氣化功能正常、津液輸布平衡是維持皮膚正常表現(xiàn)及功能的重要條件。三焦氣化功能失司，水液輸布代謝障礙，津液停聚，易變生濕邪，泛溢體表。而濕邪被認(rèn)為是皮膚病最重要的致病因素[8]。趙炳南教授認(rèn)為，皮損是人體氣血津液輸布異常的外在征象[9]，津液的異常堆積可導(dǎo)致丘疹、風(fēng)團(tuán)、結(jié)節(jié)等高出皮膚的表現(xiàn)，引起濕疹、癢疹以及大皰類皮膚病的發(fā)生，津液的不足又可引起鱗屑、瘙癢。

2.3 三焦氣化失司，衛(wèi)氣不固《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》曰：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，統(tǒng)領(lǐng)五藏六腑。”孫玉龍[10]研究認(rèn)為，古人將三焦作為五臟六腑之綱領(lǐng)，治療時從三焦論治可提綱挈領(lǐng)。而《內(nèi)經(jīng)》指出，衛(wèi)氣之化生、運(yùn)行皆由三焦陽腑所主持[6]29。衛(wèi)氣由谷氣化生，《靈樞·營衛(wèi)生會》指出：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)。”水谷入胃，由三焦陽腑鼓動氣化，濁者出而為營，衛(wèi)氣輸布全身，行于脈外，其生成、運(yùn)化過程皆離不開三焦氣化之功。故三焦氣化功能正常，則衛(wèi)氣平和，升表衛(wèi)外，可提升人體防御六淫邪氣的能力，這也是皮膚保護(hù)和屏障功能的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。皮膚病變常常被視為人體肺衛(wèi)之氣鼓邪外出的一種表現(xiàn)。若腠理不密，六淫襲表可導(dǎo)致風(fēng)疹、蕁麻疹等皮膚病的發(fā)生[11]。

3 從三焦氣化論治皮膚病

3.1 五苓散——溫陽化氣利水，通利三焦水道宋代《圣濟(jì)總錄》首次提出“三焦有水氣”一說。水液的代謝輸布以三焦為通道，三焦氣化功能障礙是影響周身水液代謝的根本[12]，故不可將五苓散方單純局限于膀胱蓄水證，而應(yīng)作為通利三焦水液、通陽化氣的主方。方中茯苓入心、脾、腎經(jīng)，利水滲濕；豬苓入腎、膀胱經(jīng)，通淋利小便；澤瀉滲濕泄熱，直達(dá)腎與膀胱。三藥合用通利三焦水道。白術(shù)健脾燥濕，桂枝溫陽化氣解表。可見五苓散發(fā)汗與利小便同用，使三焦水氣從腠理毫毛和膀胱分消而去。當(dāng)患者皮膚指按容易出現(xiàn)凹陷，皮損表現(xiàn)有水皰、滲出、風(fēng)團(tuán)、腫脹等，并伴有津液輸布不行、陽氣不通的表現(xiàn)，如口渴、小便不利、怕冷、脈浮、舌淡等征象時可以五苓散為基本方加減，常用于治療脂溢性皮炎、濕疹、蕁麻疹等皮膚病。

3.2 三仁湯——分消走泄，清利三焦?jié)駸崛顾畾獠换璧K氣機(jī)正常運(yùn)行，三焦氣滯不通，易導(dǎo)致脾胃運(yùn)化水谷精微功能失調(diào)，津液停聚而為濕；濕郁化熱，濕熱邪氣彌漫三焦，又引起氣化功能失司，氣津代謝輸布異常。治宜通行氣機(jī)以祛除濕熱，分消走泄[13]，方選三仁湯。三仁湯出自清代吳鞠通的《溫病條辨》，其功在宣暢氣機(jī)、清利濕熱，主治濕溫初起之濕重于熱證。方中杏仁、白蔻仁和薏苡仁為君藥：杏仁入肺經(jīng)，清宣上焦肺氣；白蔻仁入脾經(jīng)、胃經(jīng)，化濕行中焦脾胃之氣；薏苡仁入肝經(jīng)、大腸經(jīng)，利水滲濕，使?jié)駸釓南陆苟ァＶ袢~、滑石和通草為臣藥，甘寒淡滲，利濕清熱；半夏、厚樸行氣化濕。全方從上中下三焦分消走泄?jié)駸嵝皻猓侄沃：笫澜o予發(fā)掘應(yīng)用，以三焦彌漫濕熱邪氣，濕重于熱為主要病機(jī)的疾病均可加減應(yīng)用。臨床上對于以滲出、水皰、膿皰為主要表現(xiàn)的皮膚病，如濕疹、接觸性皮炎、掌跖膿皰病、帶狀皰疹等，若伴隨痞滿、納呆、周身困重、大便溏、舌苔厚膩、脈濡或緩等濕熱困阻三焦的全身征象者皆可以三仁湯為基礎(chǔ)方辨證加減治療。

3.3 小柴胡湯——辛開苦降，條達(dá)少陽樞機(jī)三焦屬少陽，少陽是氣血津液輸布和氣機(jī)升降的樞紐及動力[14]。經(jīng)脈三焦即手少陽三焦經(jīng)，是三焦氣化理論的組成之一。有研究表明，少陽三焦經(jīng)溝通內(nèi)外，升降上下，聯(lián)系臟腑經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行水谷氣血，是調(diào)節(jié)周身氣機(jī)之樞紐[6]97。《傷寒論》96條中“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩，喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或心下悸，小便不利……或咳者”所述癥狀全系夾濕，且癥狀上至胸肺、中至胃腸、下及膀胱，均屬三焦范圍。調(diào)暢三焦氣化可通過條達(dá)少陽樞機(jī)，故可選用小柴胡湯[15]。曹穎甫先生在《傷寒發(fā)微》[16]一書中提到，小柴胡湯可調(diào)暢三焦，且和解之少陽應(yīng)以三焦為主而兼涉膽經(jīng)，突出了少陽三焦的重要地位。方中柴胡性平味苦，可透泄少陽半表之邪；黃芩性寒味苦，可清泄少陽半里之熱。二者升散與降泄相配是和解少陽的基本藥對[17]。半夏燥濕化痰，人參、炙甘草和大棗補(bǔ)益正氣。全方辛開苦降，寒溫并用，宣通表里，可調(diào)暢三焦氣機(jī)。小柴胡湯在皮膚科應(yīng)用廣泛，可用于水痘、帶狀皰疹、疣、癤腫、丹毒等感染性皮膚病伴發(fā)熱者，蕁麻疹、濕疹等反復(fù)發(fā)作的過敏性皮膚病患者，以及銀屑病、血管炎等伴脅下脹痛、口苦咽干、情緒默默、善太息、脈弦細(xì)等征象者。

4 病案舉隅（張曉杰主診）

4.1 五苓散合小柴胡湯治療濕疹案

吳某，女，44歲。初診日期：2018年10月19日。

主訴：周身泛發(fā)紅斑、丘疹，伴瘙癢、少量滲出2年余。患者2年前頸后部散在新生淡紅色斑丘疹，伴瘙癢。隨后皮損逐漸擴(kuò)大并延及全身，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“濕疹”。曾口服免疫抑制劑雷公藤，外用激素類藥膏，皮損仍反復(fù)發(fā)作，逐漸增厚。刻下：周身泛發(fā)紅斑、丘疹，部分皮損增厚呈苔蘚樣變，瘙癢劇烈。平素怕冷，胃口不佳，易口渴，小便少，大便溏結(jié)不調(diào)，晨起口苦。舌體胖大、舌質(zhì)淡、苔薄滑，左脈弦細(xì)、右脈浮滑。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡；病機(jī)為三焦氣化失司，少陽樞轉(zhuǎn)不利，水濕內(nèi)蘊(yùn)。方選五苓散合小柴胡湯化裁。處方：

澤瀉15 g，豬苓9 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，桂枝6 g，黃芩9 g，清半夏9 g，柴胡12 g，黨參9 g，炙甘草9 g，赤芍9 g，麩炒蒼術(shù)9 g。7劑。每日1劑，早晚飯后半小時溫服。

10月28日復(fù)診：患者藥后瘙癢減輕，皮損部分消退，余癥狀皆有不同程度減輕。

后守方繼服半月余基本痊愈。隨訪半年，濕疹未再復(fù)發(fā)。

按：患者濕疹反復(fù)發(fā)作、加重與情緒相關(guān)、晨起口苦等皆為少陽樞機(jī)不利、肝火循經(jīng)上擾所致；“肝郁克犯脾土”，故出現(xiàn)納差、大便溏結(jié)不調(diào)等肝郁脾虛表現(xiàn)；患者平素易怕冷、口渴、小便少反映周身陽氣不行、水濕不化，津液輸布障礙；舌體偏胖、舌質(zhì)淡、苔滑等為一派陽氣不足、水濕上泛征象；左脈弦細(xì)主肝郁氣血虛少，右脈浮滑主水濕泛溢。通過四診合參，張教授認(rèn)為此屬三焦氣化失司、少陽樞機(jī)不利引起的氣機(jī)阻滯、水濕泛溢。故方用五苓散合小柴胡湯，加赤芍涼血活血，麩炒蒼術(shù)祛除皮膚濕邪，加強(qiáng)燥濕之功。

4.2 三仁湯加減治療痤瘡案

明某，女，24歲。初診日期：2019年5月17日。

主訴：面頰部密集紅丘疹、結(jié)節(jié)反復(fù)3年余，加重1周。刻下：面部油膩，皮損紅腫疼痛，部分有膿頭。納呆，進(jìn)食油膩后常感胃脘部脹滿，眠調(diào)，大便黏膩不爽，常有口中異味感。舌淡紅、苔微黃膩，脈滑略數(shù)。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺；病機(jī)為三焦氣化失司，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。方選三仁湯化裁。處方：

苦杏仁9 g，滑石10 g，白蔻仁6 g，薏苡仁21 g，淡竹葉9 g，通草9 g，清半夏9 g，厚樸9 g，浙貝母9 g，桑白皮9 g，蒲公英12 g，皂角刺9 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚飯后半小時溫服。

5月26日二診：藥后面部皮損明顯消退，偶有零星新生淡紅丘疹，口中異味感改善，納轉(zhuǎn)調(diào)，胃脘部脹滿仍存在但次數(shù)減少，二便調(diào)。

后隨證加減1個月余，病愈。

按：本案患者病程長，病勢纏綿。三焦氣化失司，津液代謝障礙，水濕內(nèi)生，濕郁而化熱，濕熱交纏，如油裹面，故出現(xiàn)面部油膩、皮損色紅腫痛、胃脘脹滿、大便黏膩不爽、苔微黃膩等一系列濕熱征象；“濕為陰邪，易傷陽氣，易阻氣機(jī)”，氣機(jī)不利故出現(xiàn)腹部脹滿。方選三仁湯以除濕清熱，配合浙貝母、皂角刺等排膿、消腫、散結(jié)。同時囑患者少食甜品、辛辣油膩和奶制品，增加新鮮蔬菜和水果的攝入量，盡量保持心情舒暢。

5 結(jié)語

三焦與皮膚關(guān)系密切，可以溫化、充養(yǎng)皮膚，促進(jìn)皮膚新陳代謝，協(xié)助皮膚抵御外邪，因此維持三焦氣化功能正常，對預(yù)防皮膚病的發(fā)生有重要意義。三焦氣化失司，則會導(dǎo)致氣液輸布障礙，誘發(fā)皮膚病。三焦水道不利時以五苓散加減溫陽化氣；濕郁氣滯化熱、濕熱彌漫三焦時以三仁湯加減分消走泄、清利濕熱；少陽樞機(jī)不利時以小柴胡湯加減辛開苦降、和解少陽。“百病皆生于氣也”，故始于氣需終于氣，三焦以調(diào)氣為治，以平為期。了解“三焦氣化”理論的重要性并學(xué)會應(yīng)用方法，能夠幫助我們在臨床顯著提高療效，減輕患者痛苦。