李佃貴治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生的臨床經驗

翟付平 王力普 李春蕾 白海燕 李維康 劉凱娟

（1.河北中醫學院研究生院，河北石家莊050091；2.河北中醫學院第一附屬醫院，河北石家莊050011）

指導：李佃貴

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜表層上皮因遭受反復損害而導致固有腺體減少，伴或不伴有纖維化、腸腺化生和假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。異型增生（dysplasia，Dys）是指細胞再生過程中出現的過度增生和分化缺失，增生的上皮細胞擁擠、有分層現象，核增大失去極性，有絲分裂象增多，腺體結構紊亂。中醫學并無慢性萎縮性胃炎伴異型增生病名的記載，常根據臨床癥狀將其歸屬于“胃痞”“痞滿”“心下痛”等范疇[2]。現在普遍認為從胃炎演變為胃癌的一般過程是：慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→胃黏膜腸上皮化生→胃黏膜異型增生→胃癌[3]。異型增生是胃癌前病變，一直以來都是消化領域研究的重點與難點。

李佃貴教授是第三屆國醫大師，享受國務院政府特殊津貼，從事中醫臨床、教學、科研50余年，在脾胃病領域頗多建樹，首創“濁毒理論”。他認為慢性萎縮性胃炎伴異型增生的形成主要與濁毒、氣滯、痰阻、血瘀、虛衰有關，其中濁毒貫穿疾病始終，治療亦根據濁毒之淺深、病之新久、在氣、在血，是否夾痰夾虛以及有無入絡成積等情況辨證用藥[4]。筆者有幸侍診左右，聆聽教誨，受益良多，現將其治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生之臨床經驗介紹如下。

1 濁毒內蘊為病機關鍵

慢性萎縮性胃炎伴異型增生根據臨床表現最早見于《素問·異法方宜論》：“藏寒生滿病。”關于該病形成的原因歷代醫家有不同的見解：古時先賢認為該病的發生主要與飲食失調、外邪侵襲、情志不暢以及邪盛入里等有關；董建華教授認為該病與中醫“虛痞”密切相關；單兆偉教授認為脾虛胃熱血瘀是該病發生發展的關鍵。而李教授綜合當代疾病的特點，結合社會、環境、人文等因素，創造性地提出濁毒致病論，認為飲食失節、情志不調、外毒入侵、勞倦虛損等原因，損傷脾胃，脾失運化，胃失通調，清陽不升，濁陰不降，濕濁留滯，郁而不解，積久化熱，熱壅血瘀，終成濁毒內蘊，濁毒貫穿于胃炎的全過程[5]。濁毒既是本病發生的病理因素，又是本病發展的病理中介[6]。濁毒相干，如油入面，難分難解，因此病程較長，病情易反復。

2 化濁解毒為治療大法

脾胃之治，前人雖不乏其論，然尚無完全契合該病的中醫治法。李教授憑借多年臨床經驗，針對“濁毒內蘊”的主要病機，創化濁解毒治療大法，與健脾和胃、理氣消滯、化痰散結、通絡化瘀等有機結合，使濁去毒化，清陽得升，濁陰得降，脾胃調和，氣行滯消，痰化結散，絡通瘀除，使得萎縮的腺體、腸上皮化生、異型增生得以逆轉[7-8]，形成了貫徹始終的基本治療原則。臨床應用得心應手，取效頗佳。

2.1 清熱燥濕祛濁毒濁毒既是本病的致病因素，又是其主要病理產物，故該病的治療關鍵在于化濁毒。因徒清熱，濕難祛，徒祛濕，熱難消，故治療時二者應當兼顧。臨床上患者常表現為舌苔黃厚膩，治療時常選用黃連、半枝蓮等。黃連苦寒，歸心、肝、胃經，清熱燥濕、瀉火解毒，長于清胃腸之濕熱，《本草經疏》云：“黃連稟天地清寒之氣以生……滌除腸、胃、脾，三家之濕熱也。”半枝蓮苦寒，歸肺、肝經，清熱解毒、化瘀利尿，《泉州本草》云其“通絡，清熱解毒，祛風散血，行氣利水，破瘀止痛”。以上二味相伍，清熱燥濕以祛毒，可有效改善癥狀。

2.2 悅脾醒脾除濁毒葉天士曰：“濕久濁凝”，濁邪日久凝結不散，聚而化生濁毒，濁毒不僅傷胃陰，亦阻滯胃絡，進而導致胃體失于濡養，胃腺發生萎縮，并在此基礎上發生惡變。而脾之功能與體內水濕之運化又息息相關，《格致余論》云：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人。”[9]脾不僅具有受盛載物之功能，還具有運化谷食、輸布精微的作用，所以認為脾既有坤靜之德，又有乾健之運。臨床上本病患者常表現為腹脹、噯氣、呃逆等，皆與脾之功能失常有關。李教授認為“脾少真虛，多為濕困”，故在治療上，不喜用純滋補之品，如黨參、人參之屬，恐其滋膩礙脾，困阻中焦，反助病勢，常用健脾運脾之品，多以白術、蒼術等合用，正如《本草崇原》云：“凡欲補脾，則用白術；凡欲運脾，則用蒼術；欲補運相兼，則相兼而用。”并喜藿香、佩蘭等合用，藿香辛溫，歸脾、胃、肺經，化濕醒脾、快氣寬中，《本草正義》載其“善理中州濕濁痰涎，為醒脾開胃，振動清陽妙品……芳香能助中州清氣，勝濕辟穢，故為暑濕時令要藥”。佩蘭辛平，歸脾、胃經，開胃醒脾、芳香化濕，《本草綱目》言：“蘭草……氣香而溫，味辛而散，陰中之陽，足太陰、厥陰經藥也。脾喜芳香，肝宜辛散，脾氣舒，則三焦通利而正氣和；肝郁散，則營衛流行而病邪解。”臨床上二藥相須為用，悅脾醒脾，芳而化濁，宣暢氣機，治療濕濁留滯脾胃之癥。

2.3 通利二便泄濁毒臨床上李教授特別注意患者二便情況，正如《素問·五臟別論》曰：“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意，與其病也”[10]，診療時必問清患者的二便情況。李教授根據多年臨床經驗總結出慢性萎縮性胃炎伴異型增生的九大臨床癥狀，即痛、脹、痞滿、寒、呆、噯、燒、瀉、秘[11]，部分患者或伴隨二便不利，此當伍冬葵子、火麻仁等。冬葵子味甘性寒，歸小腸、大腸、膀胱經，通淋利水，《長沙藥解》載其“滑竅而開癃閉，利水而瀉膀胱”。火麻仁味甘性平，歸脾、胃、大腸經，潤腸通便，《長沙藥解》言其“入足陽明胃……潤腸胃之約澀，通經脈之結代”。對異型增生且年齡大者，若出現二便不利，可用性味和緩之品，以上二藥皆味甘性緩，可改善二便情況，久服延年輕身。

2.4 行氣活血散濁毒《素問·舉痛論》曰：“百病皆生于氣。”中焦脾胃是人體氣機升降之樞紐，中焦氣機不暢，升降失司，氣郁血結，濁毒中生，胃絡失養，久之成病，所以治療時離不開行氣藥及活血藥，常選用廣木香及川芎等。廣木香性溫味辛，歸脾、胃、三焦經，行氣止痛，《玉楸藥解》載其“止嘔泄利……消脹止痛……破滯攻堅”。川芎性溫味辛，歸肝、膽、心包經，行氣活血，《雷公炮制藥性解》言其“上行頭角，引清陽之氣而止痛；下行血海，養新生之血以調經”，川芎為血中氣藥，功達上下，散體內郁結。二藥合用共奏行氣活血之功。

2.5 以毒攻毒消濁毒葉天士《臨證指南醫案》指出“經主氣，絡主血”，“初為氣結在經，久則血傷入絡”，即疾病久而不愈，入血損絡，絡脈受阻，胃失濡養。臨床上部分患者表現為胃脘刺痛拒按，位置固定，入夜尤甚，在外表現為面色晦暗、口唇出現瘀點、舌下絡脈怒張等。故此時可在辨證的基礎上應用入絡攻堅化積、以毒攻毒散結之品，如水蛭、蜈蚣等。水蛭，性平味咸苦，歸肝經，逐瘀消癥、破血通經，《長沙藥解》謂其“味咸、苦，微寒，入足厥陰肝經。善破積血，能化堅癥”。蜈蚣，性溫味辛，歸肝經，通絡止痛、攻毒散結，《醫學衷中參西錄》云其“走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之。性有微毒，而轉善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”。現代藥理學研究發現二者具有很好的抗腫瘤作用，且李教授經多年臨床驗證亦發現，二藥相須為用對消化系統腫瘤及癌前病變具有良好的治療效果。

3 舌脈情志需重視兼顧

李教授在臨床上為患者診治疾患時特別注重舌脈變化，《內經》云“微妙在脈，不可不察”，“能合色脈，可以萬全”。舌脈的變化可客觀地反映出機體邪氣的盛衰、正氣的強弱、病位的深淺、病邪的性質以及病情進退等情況。此外，舌為脾之外候，舌苔由胃氣蒸騰而來，故觀舌可知正氣盛衰，察苔可知邪氣之出入[12]。李教授臨證非常重視情志調理，常寬慰患者，放寬心態，減輕其思想負擔。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也，怒則氣上……思則氣結。”其中與脾胃致病最直接的因素為“怒”與“思”：怒則傷肝，肝疏太過，木旺乘土，肝脾不和，引發胃痛；橫逆犯胃，胃氣上逆，引發嘔逆。故治療時亦有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之說。思則氣結，憂思太過，內傷脾胃，《醫學芻言》言：“內傷七情……思慮皆傷脾，食少勞怠，無力便溏。”提示思慮過度，耗傷脾神，進而誘發脾胃諸疾。

4 典型病例

劉某某，男，62歲。2018年10月9日初診。

主訴：間斷胃脘隱痛5年。刻下：胃脘隱痛，偶伴灼熱，飲食不節時癥狀明顯，時有胃脹，噯氣，納可，心煩，寐欠安，耳鳴，大便1～2日1次，質黏，小便調。舌質紅、苔黃厚膩，脈弦滑。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；病理：（胃角）低級別上皮內瘤變。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎伴輕度異型增生。中醫診斷：胃痞病（濁毒內蘊證）。治以化濁解毒法。處方：

百合12 g，烏藥12 g，當歸9 g，白芍30 g，川芎9 g，麩炒白術6 g，茯苓15 g，炒雞內金15 g，紫豆蔻12 g，三七粉2 g（沖服），白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，半邊蓮15 g，茵陳15 g，黃連12 g，黃芩12 g，苦參12 g，板藍根15 g，絞股藍12 g，雞骨草15 g，天麻15 g，鉤藤15 g（后下），石決明15 g（先煎），全蝎9 g，蜈蚣3條，炒僵蠶12 g，燙水蛭9 g，醋延胡索15 g，白芷15 g，合歡皮15 g，牡蠣15 g，海螵蛸15 g。10劑。每日1劑，水煎，分早晚2次服。同時囑患者按時服藥，規律進食，保持積極樂觀的心態，勿大喜大悲，忌辛辣油膩刺激之品，禁煙酒，宜勞逸結合。

2018年10月18日二診：患者訴胃脘隱痛明顯緩解，無灼熱感，無胃脹，噯氣明顯減少，納可，無心煩，寐一般，耳鳴，大便1～2日1次，質黏，小便調。舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。于原方基礎上加甘松9 g、木香6 g，繼服30劑，醫囑同上。

2018年11月17日三診：患者訴無胃脘不適，無灼熱感，無胃脹，噯氣明顯減少，納可，無心煩，寐一般，大便1日1次，質可，小便調。舌暗紅、苔黃稍膩，脈弦滑。二診方去炒僵蠶、苦參、絞股藍、板藍根，繼服45劑，醫囑同上。

后以三診方加減治療1年余，患者諸癥好轉，無明顯不適。2020年8月15日復查胃鏡及病理示：慢性萎縮性胃炎。

按語：患者為老年男性，多年飲食不節，嗜食辛辣油膩，終使脾失運化，胃失和降，氣血運行失常，體內病理產物不能及時排出，致濁邪蘊積，氣機郁結，脈絡瘀滯，膠著不去，久而化熱，熱為毒之漸，毒為熱之極，毒寓于熱，毒由熱生，變由毒起，致濁毒內阻中焦，影響氣機升降，終至濁、毒互結致病，加之患者病程較久，濁毒入血入絡。故治療時以化濁解毒為治療大法。方中麩炒白術、紫豆蔻、茯苓健脾以祛濕，使脾之運化得以恢復正常；當歸、川芎、三七粉行血活血，改善胃黏膜局部血液循環；牡蠣、海螵蛸制酸止痛，改善患者反酸的癥狀；白芷、白芍、紫豆蔻聯用以治胃脘不適；病久入絡，絡痹深重，非蟲類藥物不能直達病所，故取蟲類藥物，深入絡脈，經絡通暢，疼痛自安。其中蜈蚣、全蝎為常用對藥，二者配合，有血者走血，無血者走氣，使血不凝滯，氣可宣通，胃絡暢通，且有祛邪不傷正之優勢，內通臟腑，外達經絡。現代藥理研究表明，僵蠶中所富含的蛋白質可刺激腎上腺皮質層，能增強機體防御能力和免疫調節功能。肝膽經循行耳周，肝陽偏亢，產生耳鳴等癥狀，故天麻、鉤藤、石決明三者合用，平肝潛陽息風。并配伍百合、合歡皮安神，改善患者睡眠狀況。二診時加甘松以理氣止痛，木香和胃健脾、行氣止痛。三診時經舌脈辨證，患者體內濁毒之邪較前減輕，故去炒僵蠶、苦參、絞股藍、板藍根。諸藥合用，化濁解毒、健脾祛濕、通絡散結、平肝潛陽安神，綜合治療，療效顯著。

5 結語

慢性萎縮性胃炎是臨床上常見的消化系統疾病，當慢性萎縮性胃炎伴輕度異型增生時，被認為是癌前病變，西醫認為此病情不可逆轉，常予以對癥治療。李教授根據多年臨床經驗，結合當下人們的生活環境及作息習慣提出濁毒內蘊是本病的基本病機，合理地運用中醫中藥治療輕度異型增生，具有一定逆轉幾率。