超短種植體臨床應用效果的影響因素

路泊遙 楊大維 劉蔚晴 梁星

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心

四川大學華西口腔醫院修復Ⅱ科 成都610041

對牙列缺損或缺失的患者，常常會因為種植位點垂直骨量不足，又受到上頜竇、下牙槽神經管等解剖結構的限制，無法進行常規種植。上頜竇提升術、骨移植、誘導骨生成、下牙槽神經移位術等方法可以解決這一問題，但更多的手術費用、更長的治療周期、更高的技術要求[1]等缺陷也使得這些方法的應用面臨著挑戰。因此，隨著口腔種植學的不斷發展，短和超短種植體也應運而生，成為口腔醫生在面對此類情況時的一種新的選擇。

1 超短種植體及其臨床應用現狀

1.1 超短種植體的定義

關于“短種植體”和“超短種植體”的定義是一個存在爭議的話題。早期以10 mm作為種植體的標準長度，小于此長度被認為是短種植體[2]，近年來，也有學者將≤8 mm[3]或≤6 mm[4]認定為短種植體。Srinivasan[5]認為≤6 mm可稱為超短種植體，Nisand[6]則認為≤5 mm為超短種植體。2016年，歐洲種植牙專科醫師協會在會議上將≤8 mm認定是短種植體，≤6 mm認定是超短種植體，這一概念漸漸被更多人所接受，并在許多研究中沿用[7-8]。

1.2 超短種植體的臨床應用現狀

超短種植體因為骨需求量少、創傷較小、程序更簡單、患者痛苦相對小等優勢，近年來已經被更多的醫生所青睞，得到了越來越廣泛的應用。盡管如此，學者們對超短種植體的臨床應用效果，尤其是其存留率、邊緣骨吸收、并發癥等方面仍然存在著爭議，研究所得的結論也各自不一[9-13]。這些爭議與超短種植體自身設計、患者情況、修復方案設計等多種因素有關。

2 影響超短種植體應用效果的種植體因素

2.1 長度

傳統的觀點認為，在一定限度內，長度長的種植體應力分布更平衡，骨結合更穩定，會有更高的存留率，但短種植體和超短種植體的出現和廣泛使用突破了這一觀點。有限元分析研究結果表明，咬合負荷期間，應力主要集中于種植體的頸部周圍很小的區域，與其長度沒有明顯關系。與短種植體一樣，超短種植體的臨床應用效果依然較為理想。Neldam等[14]回顧了1992—2009年有關短和超短種植體應用的文獻，比較了長度為6、7、8 mm 的種植體的失敗率，結果分別為0~14.5%，0~37.5%和0~22.9%，其差異無統計學意義。Lombardo等[15]也研究比較了≤6 mm和6~8 mm長度的種植體的成功率，其結果也支持這一觀點。但是，在長度為4、5和6 mm的超短種植體之間進行比較，其應用效果仍有一定差異，6 mm的效果相對較理想。Araki等[16]通過有限元分析表明，長度為4 mm的種植體比6 mm者出現更多的應力集中。Markose等[17]對375枚5或6 mm長的種植體進行了8年的回顧性研究，發現6 mm組的存留率明顯高于5 mm組。

2.2 直徑

直徑較大的種植體可以有效增強種植體的初期穩定性，獲得更好的臨床效果，這一理論也已經被廣泛認可。有學者通過有限元分析比較了Bi‐con系統4.5、5和6 mm不同直徑的5 mm長的超短種植體產生的應力，認為4.5 mm直徑的超短種植體不推薦用于Ⅲ型和Ⅳ型骨，5 mm直徑的超短種植體應避免在薄皮質骨和Ⅳ型骨使用，而6 mm直徑的超短種植體可以廣泛使用。但在一些臨床研究中，存在著不同的結果。Mijiritsky等[18]研究發現，種植體直徑和成功率之間并沒有聯系，一些短而窄的種植體存留率也很高。有學者[19]對199名患者的460枚短和超短種植體進行了長達9年的隨訪，其結果也支持上述觀點。Neldam等[14]回顧了555枚6 mm長的超短種植體的應用效果，結果表明直徑為5 mm的超短種植體的存留率低于直徑大于或小于5 mm的超短種植體。盡管如此，大部分學者還是認為，在條件允許的情況下，為了增大骨結合面積，在使用超短種植體時，應該使用直徑更大的種植體。

2.3 種植體的設計和表面處理

形態設計和表面處理技術是近來種植體發展的重要方向，這對超短種植體尤為重要，好的設計和表面處理可以有效彌補長度不足帶來的負面效應。有學者[20]在犬牙槽骨內植入2種頸部帶有不同寬度的環狀設計的超短種植體，植入牙槽骨內12周的結果表明，窄環組具有更少的骨吸收。他們認為頸環可以增加初期穩定性并改善載荷分布，但如果環底骨整合不佳的話，會增加邊緣骨吸收和種植體周圍炎發生率。與之相似，Lopez Torres等[21]比較了4種具有不同螺紋設計的超短種植體，植入3年后的結果表明，頸部具有環狀凸起設計的種植體的存留率和邊緣骨吸收優于其他頸部設計者。關于超短種植體的頸部軟組織水平和骨組織水平設計，Araki等[16]的有限元分析表明，軟組織水平超短種植體周圍的骨應力要小于骨水平者。但是Guljé等[22]的5年隨訪結果表明，兩者的頸部骨吸收沒有明顯差別。此外，一些常見的的處理方式，比如適當增加種植體螺紋深度和數量、制造種植體粗糙表面等，對于超短種植體也起到積極作用[23-24]。

3 影響超短種植體應用效果的臨床設計因素

3.1 冠-根比

由天然牙類比而來的觀點認為，冠根比過高會導致應力集中增加，帶來骨吸收的風險，需要≤1才能保證種植遠期效果良好[25]，但近年來許多研究的結果并非如此。有研究對66個超短種植體進行7年隨訪，其冠根比均超過2，結果顯示平均種植體邊緣骨吸收為（0.3±0.3）mm，并且冠根比和骨吸收之間沒有統計學聯系[26]。Meijer等[27]通過系統回顧比較6~10 mm長的種植體存留率和邊緣骨吸收，其冠根比在0.9~2.2范圍內，其結果無明顯差異。Malchiodi等[28]通過9年隨訪發現，即使超短種植體支撐的修復體冠根比達到3，邊緣骨吸收也在可接受的范圍。他們還在對5、7和9 mm長的種植體3年隨訪的研究[29]發現，在冠根比>2的情況下，存留率仍舊有96.9%，但隨著冠根比的增大，成功率會降低，因此提出理想的冠根比為3.4或以下。

甚至有學者的研究結果表明，在一定范圍內，冠根比越高，邊緣骨吸反而收越小。Garaicoa-Pazmi?o等[30]系統評價不同長度種植體的邊緣骨吸收，其冠根比在0.6~2.36，結果表明冠根比越大，骨吸收越小。Rokni等[31]分析原因認為，這可能與較高的應力集中刺激骨形成有關，而低冠根比較低的應力可能會導致牙槽骨廢棄性萎縮和吸收。此外，Elias等[32]通過有限元分析表明，垂直載荷對于不同冠根比的超短種植體周的應力差別不大，而在斜向載荷加載下，牙冠高度越高，則產生越大的杠桿力，容易引發邊緣骨吸收。因此，冠根比大小對超短種植體的影響，應該綜合患者口內咬合設計等多種因素考量，當采用減少側向咬合力、消除懸臂等方式時，就有助于提升應用效果。

3.2 單冠與聯冠

在相鄰的牙位植入多顆種植體時，往往可以選擇單冠或聯冠2種修復方式。有限元分析結果表明，使用聯冠時，咬合負荷將在種植體之間均勻分布，可以抵消超短種植體帶來的周圍骨中的應力集中[33]，Ravidà等[34]的系統評價結果也表明，螺釘松動等機械并發癥的發生率，以及5年期的失敗率，單冠高于聯冠。但是，Meimandi等[35]通過有限元分析，提出聯冠可以有效減小受側向咬合力時產生的骨應力，而垂直負荷時二者區別不明顯。同樣，Tang等[36]的臨床研究和Hingsammer等[37]的文獻回顧結果表明，單冠和聯冠修復的種植體，其存留率以及邊緣骨吸收并沒有明顯差別，Tang等[36]也分析說明這和單冠較少應用于承受最大咬合力的第二磨牙區有關。因此，在使用單冠或聯冠時，對于磨牙，尤其是第二磨牙，建議選擇聯冠，而其他受到咬合力和杠桿力較小的部位，在有效控制咬合力方向的基礎上，可以考慮單冠修復[37]。

3.3 種植位置及骨質狀況

相對于下頜骨，上頜骨的骨皮質較薄，骨質較疏松，其抗壓強度和抗拉強度較低。Xu等[10]認為這不利于初始穩定性和早期骨結合，種植體周圍骨質的應力峰值也會更高。Pommer 等[38]對19 000枚超短種植體進行了系統回顧，發現種植在上頜后部的超短種植體的存留率要明顯低于下頜。但Hingsammer等[37]的研究結果表明，下頜骨超短種植體周圍骨吸收明顯高于上頜骨，這與Si‐mons等[39]得到的當骨皮質占比超過40%時，種植體周骨吸收量與骨皮質比例成正相關的結論是一致的。同樣，Villarinho等[40]的研究結果表明，下頜骨后部的超短種植體比上頜骨具有更高的失敗風險，他們認為這是因為骨皮質較多而產生微小的骨折和開裂所致。另外有研究的結果則表明，超短種植體位置和存留率之間沒有明顯關系[41]。

出現上述分歧的原因可能與在不同研究中，沒有考慮骨質量有著一定關系。因此，Nisand等[6]在其種植方案選擇指南中提到，當剩余牙槽嵴垂直高度為5~6 mm時，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨可選用超短種植體，而Ⅳ型骨建議在行骨增量術后再植入種植體。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。