齦壁提升術材料選擇及邊緣設計的研究進展

孟秀萍 侯建華 李怡然 孫夢瑤

1.吉林大學口腔醫院牙體牙髓科 長春130021；2.吉林大學口腔醫院正畸科 長春130021

牙齒大面積缺損，尤其是延伸至釉牙骨質界（cemento-enamel junction，CEJ）下的缺損，是一種非常常見的臨床情況。粘接技術和修復材料的不斷改進很大程度上增強了修復體與牙體的粘接強度，提高了修復體的力學性能，然而，這類缺損粘接界面易受唾液、血液的污染，因此，如何提供干燥、清潔的粘接界面，保障粘接效果是臨床醫生修復這類缺損面臨的難題[1-2]。臨床上，可用冠延長術、正畸牽引術、齦壁提升術獲得良好的鄰面邊緣，其各有優缺點。冠延長術是在符合牙周生物學寬度的原則下，通過外科手術的方法適當去除牙齦組織和牙槽骨來暴露適當的臨床冠高度，然而這一技術需降低牙周支持骨的高度，治療周期長，其臨床療效受技術因素如骨切除量、牙根處理和患牙解剖因素的影響[3]。通過正畸牽引術暴露牙體缺損的齦壁，臨床操作時間也較長，且其可行性和臨床效果受牙齒冠根比例、牙根形狀、根分叉特點、牙齒位置等多種因素的影響[4]。目前，齦壁提升術因其具有微創、便捷的特點，也常被作為修復這類缺損的一種方法，但目前尚無統一、規范的設計原則和臨床操作流程可供參考。

本文旨在對齦壁提升術材料選擇、提升高度和齦壁邊緣形態設計以及應力分布的相關研究進展作一綜述。

1 齦壁提升術的簡介

齦壁提升術是在間接修復時先應用復合樹脂等粘接修復材料實現抬高頸部邊緣，促進間接修復體的分離、取模，利于橡皮障系統的安放、隔離，提高粘接水門汀粘接效果的技術。在國內、外文獻中，也被稱之為“頸部邊緣重建術（cervi‐cal margin relocation）”、“冠邊緣重建術（coronal margin relocation）”、“深洞緣提升術（deep mar‐gin elevation）”和“鄰面洞提升術（proximal box elevation）”。該技術具有微創、高效和便于后期修復等優勢[5]。適用于不侵犯生物學寬度的局限性缺損，剩余牙體的頰、舌側壁足以支撐穩定放置成形片，并保障成形片與缺損邊緣緊密貼合且橡皮障可以有效隔離缺損邊緣的病例[5-6]。Bresser等[7]對197名患者進行臨床研究，結果顯示：修復體10年存留率可達到96%以上，病例中約15%出現微小牙體或修復體折裂，5%出現邊緣繼發齲，30%在修復體、牙本質或提升材料的邊緣出現了可見的裂隙，11%出現牙槽骨的喪失。

齦壁提升術修復的缺損多累及CEJ下，窩洞的齦壁大多缺失釉質，僅存牙本質和牙骨質作為粘接面。牙本質的粘接更具技術敏感性，粘接強度和耐久性受多種因素的影響[8-9]，而且不可避免地面臨牙本質粘接界面膠原纖維的降解[9]。故如何兼顧修復體和牙體抗力以及牙周組織健康的情況下，保障牙齒、提升材料和間接修復體之間的穩定和高效的粘接一直是臨床醫生聚焦的關鍵點。

2 齦壁提升材料及粘接系統類型的研究

2.1 齦壁提升材料的類型

在以往研究中有學者采用玻璃離子、樹脂改性玻璃離子、流動復合樹脂、傳統復合樹脂、預熱的納米樹脂以及大塊充填樹脂等進行齦壁提升效果的研究，并提出齦壁提升材料的選擇可能影響其修復效果。

2.1.1 玻璃離子 玻璃離子與牙體組織之間為化學粘接，可緩慢地釋放氟，有效降低繼發齲的發生[10]，力學性能與牙本質相似，適宜作為墊底材料，尤其是對于根管治療后患牙，用玻璃離子作為墊底材料，再行樹脂材料修復可減少應力集中達到良好的修復效果[11]。但玻璃離子抗壓力、張力強度低，耐磨性能差，充填后易發生磨損、折斷和脫落，固化后表面粗糙，易附著菌斑，對牙周組織產生刺激[12]。樹脂改性玻璃離子在一定程度上可改善材料的物理強度和美學性能。

2.1.2 復合樹脂 復合樹脂是臨床常用的充填材料，聚合收縮是其固有缺點，可導致復合樹脂與牙體之間形成邊緣裂縫，進而產生繼發齲和修復體脫離[13]。復合樹脂的彈性模量和聚合收縮率越高，收縮應力越大[12]。流動復合樹脂材料的高體積收縮可能導致高應力值，但其低彈性模量可降低應力積累，利于邊緣完整性的保持[14]。在Ⅱ類洞充填修復效果的研究[15]中發現：流動性注射樹脂與牙體之間幾乎無孔隙，樹脂改性玻璃離子（GC公司，日本）和膏體狀樹脂充填材料與牙體之間孔隙體積最大，且主要集中在窩洞的點線角。

大塊充填樹脂（bulkfill resin-based composite）在傳統樹脂的基礎上，改良基質單體、填料和光引發劑，可實現一次性充填4 mm，光固化反應充分，顯著降低聚合收縮和聚合應力[16]。其可分類為低黏型、高黏型和黏度可變型。低黏型流動性較高，更容易進入點、隙、裂溝和窩洞倒凹；高黏型流動性較低，力學和美學性能良好；黏度可變型利用聲波的能量使得樹脂黏度大幅下降，充填時表面無需再覆蓋[16]。研究[16]顯示：大塊充填樹脂在側壁和髓室底表現出更好的封閉性能，可顯著減少微滲漏的發生。在大塊充填樹脂應用于齦壁提升術的研究中，屬低黏型大塊充填樹脂的“智能型”后牙牙本質充填樹脂（smart dentin re‐placement，SDR）（Dentsply公司，美國）是研究的熱點，其樹脂基質中含有聚合調節分子（po‐lymerization modulator），可以減緩聚合反應中彈性模量的增加，聚合應力值和彈性形變更小[16]。Dietschi等[17]提出：采用SDR進行齦壁提升時，邊緣適應性良好、操作方便，故推薦其為齦壁提升優先選擇的材料。

2.2 齦壁提升術粘接系統的選擇

依據作用機制的不同，粘接系統分為全酸蝕和自酸蝕粘接系統兩大類，大多數齦壁提升術的研究中多采用傳統的全酸蝕粘接系統[5,18-19]，也有學者[17-18]認為須齦壁提升的患牙齦壁位于CEJ或其下方，此部位釉質較少，粘接界面大部分由牙骨質和牙本質構成，為了避免過度酸蝕牙本質，建議酸蝕時間縮短為5~10 s或直接用自酸蝕粘接劑系統。也有學者[9]認為，牙本質的粘接因牙本質小管的密度和直徑的不同，其粘接方式不同。近表面的牙本質其牙本質小管數目密度較小、直徑較小，該部位的牙本質粘接多是管間粘接；而牙本質深層，牙本質小管密度增加、直徑變大，牙本質粘接主要為管內粘接，故可針對牙本質的不同部位選擇適當的粘接系統。

3 齦壁提升材料粘接界面邊緣密合性的體外研究

3.1 靜態下齦壁提升材料粘接界面邊緣密合性的研究

樹脂材料固有的聚合收縮及其產生收縮應力會導致粘接界面邊緣或材料內部產生間隙，其聚合應力的大小不僅取決于材料的性質，如聚合收縮率、聚合轉化率和彈性模量，還取決于窩洞的類型、充填厚度、方法和固化方式等[20]。在無咬合負荷的情況下，不同的齦壁提升材料與牙本質粘接界面邊緣質量存在明顯差異。Lefever等[21]在離體牙上建立模型，分析了7種不同的樹脂材料，結果顯示：大塊充填類樹脂材料SDR配合Clearfil Protect Bond粘接系統組，提升材料與牙本質界面邊緣密合性最佳。Zavattini等[22]的體外研究發現：預熱的復合樹脂因其具有更好的轉化率和更少的收縮應力，與牙齒間產生的微間隙最少。Grubbs等[23]用4類材料提升齦壁3 mm，結果發現：樹脂改性的玻璃離子與牙本質界面邊緣質量最不理想。K?ken等[24]采用2種不同黏度的玻璃離子復合體進行齦壁提升2 mm，結果顯示：齦壁提升組牙本質和提升材料間微滲漏較未提升組顯著，而2組齦壁提升組間無顯著差異。綜上所述，靜態下提升材料自身的固化反應會增加界面微滲漏的風險，必須行齦壁提升時，聚合收縮較小的流動復合樹脂或預熱的納米樹脂與牙本質粘接界面邊緣密合性較好，可作優先選擇。

關于齦壁提升材料與其上方修復體邊緣密合性的研究，Grubbs等[23]發現：玻璃離子、樹脂改性玻璃離子、復合樹脂和大塊充填樹脂與瓷高嵌體的粘接界面邊緣連續性無明顯差異，均在98%以上。Sandoval等[25]的研究結果顯示：復合材料和陶瓷修復體之間的粘接效果令人滿意，平均失敗率為1%~2%。為增強這一粘接面的粘接強度，有學者提出在粘接間接修復體前，對提升的復合樹脂界面進行噴砂處理。然而，Sandoval等[25]的研究證實：采用三氧化二鋁顆粒噴砂或含碳酸氫鈉顆粒加壓水氣處理齦壁提升材料表面并未能提供更好的粘接界面，但因含碳酸氫鈉顆粒加壓水氣操作方便、可控，可推薦用于粘接修復體前窩洞的清理。

3.2 載荷和溫度疲勞對齦壁提升材料粘接界面的影響

粘接界面是牙本質和樹脂粘接最薄弱的環節[26]。粘接界面的化學性降解已經是一個長期受到關注的問題，而長期的循環應力是導致粘接界面降解的一個主要促進因素[26-27]。研究[27]顯示：循環載荷下粘接界面粘接強度僅為靜態強度的25%。齦壁提升術增加了粘接界面，那么在承載咬合負荷時，粘接界面質量和穩定性也一直是很多學者研究的重點。Sandoval等[25]的體外研究結果顯示：循環負荷會導致流動樹脂和膏體納米樹脂齦壁提升層與頸部牙本質界面邊緣質量下降。Franken‐berger等[18]采用樹脂材料進行齦壁提升3 mm后玻璃陶瓷嵌體修復，結果發現：疲勞實驗導致牙本質與提升材料粘接界面的質量明顯下降；對瓷與粘接水門汀界面和提升材料與粘接水門汀界面影響較小。然而，Zaruba等[28]的體外研究結果顯示：在加載模擬咬合負荷后，齦壁提升組不僅在納米樹脂提升材料與牙本質界面間的微滲漏明顯增加，瓷修復體與提升材料界面微滲漏也明顯增加。Müller等[19]的體外研究結果顯示：在溫度疲勞循環后，瓷修復體、粘接水門汀、提升材料與牙本質之間粘接界面完整性具有下降趨勢，但差異無統計學意義。綜上所述，循環載荷疲勞可能是影響齦壁提升術后牙本質、提升材料、修復體之間粘接界面質量的主要因素；所選的提升材料、粘接系統以及牙體組織粘接表面的處理等因素是次要影響因素。

4 齦壁提升材料對修復體和牙體應力分布的影響

齦壁提升術中提升材料種類和厚度可能影響提升材料層、修復體、粘接劑層、牙體的應力分布。研究[20]表明：流動復合樹脂或玻璃離子墊底后復合樹脂充填，可明顯降低牙尖的形變量。不同彈性模量的牙體、粘接劑、樹脂材料、瓷修復體等之間粘接界面的失敗都與各結構內部的應力分布有關[29]。佘雅鵠等[30]的研究顯示：前磨牙瓷高嵌體修復時，牙尖覆蓋厚度對高嵌體咬合面和底面、粘接劑層、牙本質的應力分布和大小產生不同程度的影響。Müller等[19]以制備Ⅰ類洞的活髓前磨牙為研究對象，分析不同彈性模量復合樹脂墊底提升髓壁對嵌體修復后牙齒表面應力分布的影響，結果顯示：嵌體厚度越大，越有利于應力分布；低彈性模量的墊底材料會增加瓷嵌體表面中央的應力集中；當必須使用復合樹脂材料墊底時，建議選擇高彈性模量的復合樹脂，并盡量減少墊底厚度。目前，尚無研究分析牙齒行齦壁提升術合并嵌體、高嵌體或冠修復后，提升材料層、修復體、粘接劑層、牙體的應力分布情況。此外，臨床上缺損累及CEJ下患牙多需行牙髓治療，與活髓牙相比，無髓牙高嵌體修復時，會導致更大的應力集中于牙本質[31]。而且，已有研究[32]證實：根管治療后牙齒在進行瓷嵌體修復時，髓腔內墊底材料種類和厚度可影響牙齒的應力分布和抗折性。因此，行根管治療術的患牙進行齦壁提升設計時，除了齦壁提升材料種類、高度外，髓腔墊底材料種類、厚度以及齦壁和髓腔重建形態的整體設計有可能影響修復體和牙體的應力分布，也是修復設計時需要考慮的重要因素。

5 齦壁提升高度和形態設計的研究

齦壁提升術中齦壁的提升高度、寬度、形態等因素可能影響修復體、提升材料以及牙體組織的應力分布，進而影響修復體的使用壽命。

5.1 齦壁提升高度

齦壁提升術的主要目的是抬高頸部邊緣促進間接修復體的分離、取模和提高粘接水門汀的粘接效果。Magne等[6]提出：齦壁提升高度至少應滿足可以使用橡皮障有效隔離患牙，可完全暴露頸部邊緣，并保障粘接間接修復體時便于有效去除多余的粘接水門汀。此外，齦壁提升高度可直接影響提升材料和間接修復體的強度，可能影響剩余牙體和修復體的應力分布。李冰玉等[33]分析制備Ⅱ類洞時齦壁設計對嵌體修復后牙體組織應力改變的影響，結果發現：髓壁至齦壁的距離增加，使釉質應力減少，對牙本質無明顯影響；齦壁寬度的增加，使釉質和牙本質應力均增加；齦壁齦向傾斜的角度增加，釉質和牙本質應力無明顯改變。在以往的研究中，齦壁提升高度各不相同，關于齦壁提升術的體外研究中多采用的模型齦向邊緣位于CEJ下1[24,34]、1.3[21]、1.5[22]、2[28]、2~3 mm[18,35]，終將齦壁提升至CEJ上1~2 mm，提升厚度大多為2~3 mm，少數研究可提升4 mm[18,35]。立足材料而言，有學者推薦使用流動樹脂行齦壁提升時高度應為1.0~1.5 mm[17]，使用傳統復合樹脂時應每層1~2 mm，不超過2層[5]。如果單種材料不能實現提升齦壁邊緣至游離齦緣上0.5 mm，推薦使用流動樹脂與傳統復合樹脂雙層提升[17]。目前，未查到直接分析齦壁提升高度對牙體和修復體應力分布影響的相關研究。

5.2 齦壁提升形態的設計

關于齦壁提升形態的設計，多數研究將洞形設計為點線角圓鈍的箱狀洞形，也有學者提出雖然圓鈍直角設計利于齦壁提升的操作但是有悖于修復體的設計原則，可能易在窩洞的點、線角處出現微間隙，因此建議齦壁提升時鄰面窩洞設計為半月形（half-moon-shaped）[18,35]。此外，鄰面外形凸度的恢復對于患牙遠期牙周狀況有重要的影響，而鄰面成形系統的選擇則是決定性的因素。Magne等[6]指出：選擇成形系統時須保障成形系統與牙體的邊緣緊密貼合，并建議修整成形片寬度，以稍高于提升目標高度為宜，其目的是避免鄰面外形高點影響成形片的密合性和鄰面形態。

6 齦壁提升材料對牙周組織影響的研究

齦壁提升材料本身、粘接邊緣的處理以及對生物學寬度的侵犯都是齦壁提升術影響牙周健康的重要因素。已有研究證實：復合樹脂聚合過程中釋放的單體對牙髓細胞、牙齦細胞和成骨細胞有一定的細胞毒性[36]，而固化的復合樹脂充填材料無細胞毒性，具有良好的生物學性能[37]。拋光性能差的齦下修復體容易菌斑堆積而導致牙周組織炎癥[38]。齦溝內炎癥組織釋放的中性粒細胞可促進根面牙本質與樹脂粘接界面的老化和降解，增加發生繼發齲的風險[39]。臨床研究中，Bertoldi等[40]采用復合樹脂將齦壁提升至距牙槽嵴頂不小于3 mm，并進行全冠修復，3個月后復查，臨床和組織學檢測結果顯示：齦壁提升患牙與鄰牙牙齦炎癥程度無明顯差異。但一項長期臨床研究[38]發現：位于齦緣以下的修復體對牙齦的損害主要發生在修復后1~3年。Ferrari等[41]發現：患牙經流動樹脂齦壁提升并行瓷高嵌體修復12個月后，提升齦壁邊緣距離牙槽嵴頂接近2 mm的病例，牙周探診出血發生率較高，可見生物學寬度的侵犯與齦壁提升后牙周健康狀況密切相關。Bresser等[7]分析采用納米復合材料提升齦壁后行間接修復體修復的活髓牙，平均隨訪時間為57.7個月，結果顯示：其中39%牙周健康，50%出現牙齦探診出血，11%出現牙槽骨的喪失。然而，相比之下，在治療伴牙齦萎縮的非齲性頸部病損的研究[37]中，同樣涉及到齦下修復，修復材料對牙周組織健康的影響卻較小，分析其主要原因可能是修復這類缺損時，樹脂的充填、固化、邊緣調整、拋光等均可在視野良好的情形下進行精確操作。綜上所述，為了減少齦壁提升術齦下修復材料對牙周組織健康的影響，應不侵犯生物學寬度，選擇拋光性能較好的材料，盡可能提高齦壁制備、樹脂粘接和拋光等過程的可視度和精確性，并進行定期的牙周維護。

7 總結與展望

目前，齦壁提升術作為修復累及CEJ下缺損的一種修復方式，更微創、便捷，有一定的應用前景，但其操作技術敏感性較高。齦壁提升材料、提升高度、形態設計可能直接或間接影響修復體的修復效果，在臨床應用中須選擇合適的適應證，綜合考慮以上因素，合理設計，盡可能配合使用牙科顯微鏡，提高臨床操作的可視度和準確度，從而提高修復效果。現有相關研究多數為體外實驗研究，尚不能準確地指導臨床應用，建立統一、規范的設計原則和臨床操作流程需要更多的體外實驗和臨床試驗來提供數據支持。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。