肝結核致肝功能衰竭延誤診斷1例

陳新梅 陳昆迪 陳光武

（1 甘肅省定西市人民醫院傳染科，甘肅 定西 743000；2 蘭州大學第二醫院超聲醫學中心，甘肅 蘭州 730030）

肝結核（hepatic tuberculosis）通常發病率較低，其臨床癥狀不典型，往往誤診為各類肝臟疾病，如真菌感染等，肝結核常由于不能正確診斷而耽誤其治療，因而引發嚴重的肝功能衰竭，患者病情的進展往往發展很快，甚至導致患者死亡，以下回顧了1例肝結核致肝衰竭而耽誤治療的病例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男性，24歲，未婚，理發師。因乏力、發熱、黃疸10 d，于2016年12月5日以“黃疸待查”入院。患者于入院前10 d無誘因出現極度乏力、惡心、嘔吐、發熱，最高體溫39.60 ℃，伴輕咳，無明顯午后低熱，無寒戰，無頭痛及全身關節疼痛，自服藥物（具體不詳）上述癥狀未見好轉，就診于當地醫院治療8 d，出現全身皮疹，伴瘙癢明顯，遂即來我院。入院查體：T39 ℃，其余生命體征正常，步入病房，全身可見片狀、針尖樣皮疹，全身皮膚黏膜、鞏膜重度黃染，上腹部有壓痛。既往體健，無飲酒史，生活規律。查生化指標：丙氨酸轉氨酶828 U/L、天冬氨酸轉氨酶797 U/L、白蛋白32.50 g/L、總膽紅素234.20 μmol/L、直接膽紅素192.10 μmol/L、總膽汁酸546 mmol/L，余陰性；肝炎病毒標志物、梅毒、艾滋病均陰性；血常規：白細胞3.28×109/L，血小板87×109/L，余正常；血沉7 mm/h；降鈣素原0.17 ng/mL；尿常規：膽紅素+++、隱血+++、蛋白++、尿膽原++；肝自身抗體譜陰性；甲胎蛋白正常；腹部超聲：肝實質回聲較粗，脾臟略大，膽腎未見異常。胸部X片未見異常；初步診斷：藥物性肝炎、瘀膽型、重度膽道感染過敏性皮炎。給以保肝、抗感染、對癥治療。其中：抗感染治療左氧氟沙星5 d。患者于2016年12月12日（入院后7 d）體溫正常，全身斑片狀脫屑，瘙癢明顯。復查肝功能：丙氨酸轉氨酶1962 U/L、天冬氨酸轉氨酶811 U/L、白蛋白30 g/L、總膽紅素235.60 μmol/L、直接膽紅素190.80 μmol/L、總膽汁酸193.70 mmol/L、堿性磷酸酶1392 U/L、谷氨酰胺轉肽酶1752 U/L。血常規：白細胞2.83×109/L、紅細胞3.71×1012/L、血小板98×109/L。繼續保肝、對癥治療，2016年12月22日（入院后17天）復查肝功能：丙氨酸轉氨酶1278.80 U/L、天冬氨酸轉氨酶439 U/L、丙氨酸轉氨酶32 g/L、總膽紅素371.40μmol/L、直接膽紅素311.50 μmol/L、總膽汁酸251 mmol/L、堿性磷酸酶808 mmol/L、谷氨酰胺轉肽酶1412 mmol/L；血常規：白細胞2.56×109/L、紅細胞3.29×1012/L、血紅蛋白90 g/L、血小板87×109/L、嗜酸性粒細胞計數0.02×109/L；血凝四項：血漿凝血酶原時間15.50 s、活化部分凝血酶原時間50.60 s，凝血酶原時間比值60%；其他輔助檢查：擬行胸部CT平掃，患者家屬要求上級醫院診療，拒絕檢查。當時繼續診斷：①藥物性肝損害（膽汁淤積型、重度）。②Stevens-Johnson綜合征。③膽道感染。2016年12月24日（第19天）在蘭州市第二人民醫院查生化指標：丙氨酸轉氨酶660 U/L、天冬氨酸轉氨酶308 U/L、白蛋白28.80 g/、總膽紅素429 μmol/L、直接膽紅素237 μmol/L、總膽汁酸134 mmol/L；血常規：血紅蛋白27 g/L，余基本正常；骨髓細胞學檢查：純紅細胞再生障礙骨髓象；肝臟MRI顯示肝臟體積明顯增大，彌漫性肝病變，脾大，膽囊萎縮，肝內膽管及膽總管纖細僵硬，不排外硬化型膽管炎。診斷：亞急性肝衰竭、純紅細胞再生障礙。住院期間患者膽紅素持續升高，并出現意識障礙，患者家屬自動出院（2017年1月7日），出院后基本放棄治療。

2017年1月14日（發病第50天左右）患者再次來我院，入院時患者平車推入，意識不清，伴發熱，伴咳嗽，痰少，發熱無明顯規律，最高體溫39.00 ℃左右，查肝功能：丙氨酸轉移酶402.60 U/L、天冬氨酸轉氨酶573 U/L、白蛋白31.40g/L、總膽紅素757 μmol/L、直接膽紅素479 μmol/l、總膽汁酸164 mmol/L、堿性磷酸酶1464.90 mmol/L、谷氨酰胺轉肽酶817.20 mmol/L、總膽固醇12.63 mmol/L、三酰甘油5.77 mmol/L、淀粉酶422 mmol/L；血常規：紅細胞0.79×1012/L、血紅蛋白36 g/L、紅細胞比容9.50%，網織紅細胞絕對值16.80×109/L、百分比1.46%；余正常；血凝四項：血漿凝血酶原時間14.10 s、活化部分凝血活酶時間46.90 s、凝血酶原時間比值60%；骨髓細胞學檢查：急性骨髓抑制；腫瘤標志物：AFP正常、CA125 44.20 U/mL、CA199 159.30 U/mL、CA50＞180 U/mL；治療上予以還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、白蛋白、血漿、熊去氧膽酸等治療。2017年2月10日復查生化指標：丙氨酸轉氨酶114.10U/L、天冬氨酸轉氨酶80 U/L、白蛋白35.90g/L、總膽紅素105.80 μmol/L、直接膽紅素83.10μmol/L、總膽汁酸17 mmol/L、堿性磷酸酶623 mmol/L、谷氨酰胺轉肽酶398 mmol/L、余均正常；期間總膽紅素最高達811 μmol/L、直接膽紅素695.50 μmol/L，存在電解質紊亂，血紅蛋白波動在30～80 g/L，胱抑素C波動在1.20～1.40 mg/L，C反應蛋白波動在10～20 ng/mL。2017年2月18日（住院35 d后復查）再次出現發熱，伴陰囊不適，泌尿系B超提示右側附睪體積增大，回聲不均，考慮炎性改變，其余正常，予以抗感染治療，持續發熱。2017年2月27日胸部CT平時提示雙肺亞急性血播型肺結核，結核桿菌γ干擾素釋放試驗133.90 pg/mL，血沉17 mm/h，上腹部CT平掃提示肝體積較大，肝彌漫性病變，遂予以“異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素”行抗結核治療。2017年3月10日肝功能：白蛋白31 g/L、天冬氨酸轉氨酶36 U/L、丙氨酸轉氨酶64.30 U/L、總膽紅素26.50 mmol/L；血常規：白細胞、血小板正常、紅細胞2.08×1012/L、血紅蛋白68 g/L。2017年3月15日病情好轉出院。隨訪情況：2017年6月17日患者復查肝功正常，血凝四項正常，血常規、腫瘤標志物正常。最后診斷：①急性血行播散型肺結核。②肝結核(彌漫性）。③附睪結核。④急性造血功能抑制。

2 討 論

肝結核是全身栗粒性結核的一部分，較為少見，大多數肝臟結核性病變起病緩慢、隱匿，臨床表現各異，不典型，常被其他疾病所掩蓋。資料報道有以臍周痛、發熱為主要表現的，有以右上腹痛為臨床表現的，有以右下腹痛為主要表現的，有以肝功能損害為主要表現的，還有以腹脹、多漿膜腔積液為主要表現的[1-2]。最常見的體征為肝臟腫大，質中，可有觸痛，近半數者脾腫大，而黃疸較少見[2-4]。少數患者可伴有腹水、肺膿腫、肝性腦病、消化道出血等[3-6]。腹部CT或MRI檢查，表現為肝臟結節或彌漫性病變，增強后可強化，或有鈣化表現；病理活檢是金標準，表現為肉芽腫性炎。因缺乏特異性的臨床癥狀和影像學特征，該疾病難與其他肝臟疾病相鑒別，容易造成漏診、誤診[7-9]。

該患者延誤診斷考慮與以下幾個方面有關：①病史：患者既往無肝病病史，本次發病期間有明確服用中草藥湯劑病史，且中草藥成分不單一，部分患者口服中草藥后會出現不同程度肝損害，少數病例可進展為肝功能衰竭。②癥狀、體征：患者發熱，伴全身皮疹及皮損，最高體溫39.5 ℃以上，多考慮藥物過敏性皮疹及皮疹合并感染，因肝病患者免疫功能低下，同時也不排除其他感染性疾病致發熱、皮疹，經抗感染、保肝、退黃、免疫調節等綜合治療后患者病情有所改善，體溫下降，皮疹消退，黃疸下降。③肝損害：患者在停止使用所有肝損害藥物，并進行保肝、退黃的基礎上，肝損進行性加重，黃疸短期內明顯升高，同時膽汁酸也升高，故黃疸表現為以膽汁淤積為主。④極重度貧血：患者治療期間出現血紅蛋白進行性下降，血紅蛋白最低為26 g/L，無活動性出血，兩次骨髓檢查均提示：骨髓移植。貧血使患者病情加重，使我們對患者治療出現新的棘手的問題，增加了治療的難度，同時使我們的臨床思維更加混亂。⑤影像學檢查：入院后胸片未見異常；腹部B超顯示肝實質回聲較粗，脾臟略大，胰腺回聲增粗，膽腎未見明顯異常。一方面我們的臨床思維局限，且肝結核缺乏特異性臨床癥狀、體征及影像學檢查，未考慮到肝結核；另一方面患者入院后檢查不夠全面，治療期間未復查胸片及胸部CT，開始治療期間僅做腹部超聲，未作腹部MRI或CT。⑥思維：患者病程期間，除黃疸外，一直伴有發熱，對于發熱患者，應首先考慮到感染性發熱，其中結核感染為感染性發熱的范疇，在早期住院期間沒有做結核感染的相關檢查，直到后來胸部CT提示：雙肺血播結核病灶后，繼查結核桿菌γ干擾素釋放試驗、血沉等相關檢查，符合結核診斷。

因此，臨床醫師對發熱、肝衰竭的患者，我們在考慮肝衰竭病因的同時，不應該因嚴重病情掩蓋其他的臨床癥狀、體征，如發熱的原因，在面對每一位重癥患者，應盡可能用一元論來解釋病情的演變，不能厚此薄彼，也不能疏忽每一個能搜集到的臨床癥狀、體征及相關檢查等病史資料，以完善的臨床理論為基礎，認真分析每一項所獲得的臨床資料，拓寬臨床思維，做到精準診斷、精準治療。